入院记录示例

入院记录模板范文[医院名称][日期]入院记录姓名：____________性别：____________年龄：____________住院号：____________科室：____________主诉：____________入院诊断：1.主要诊断：____________2.次要诊断：____________现病史：（诊断与治疗断面）____________既往史：1.既往常见病史：（如高血压、糖尿病等）____________2.手术病史：____________3.外伤病史：____________4.输血史：____________家族史：（特别是一些遗传性疾病、心脑血管病、癌症、传染病等）____________体格检查：1.意识：____________2.体温：____________3.血压：____________4.心率：____________5.呼吸：____________6.头颅：____________7.眼部：____________8.口腔：____________9.耳鼻喉：____________10.颈部：____________11.胸部：____________12.腹部：____________13.四肢：____________14.皮肤黏膜：____________15.神经系统：____________16.其他：____________辅助检查：1.实验室检查：（血常规、尿常规、血生化、凝血功能、血气分析、免疫学检查等）____________2.影像学检查：（X光、CT、MRI、超声心动图等）____________3.病理学检查：____________4.其他特殊检查：____________诊断讨论与决策：详细描述患者的病情分析及经过，回顾患者历次就诊记录，针对患者出现的问题与疑点进行探讨，并制定相应的诊疗计划。

入院诊断：____________治疗计划：1.药物治疗：（药名、剂量、途径、频次等）____________2.手术治疗：（手术名称、手术日期、手术指征等）____________3.护理措施：____________4.其他治疗及监测措施：____________病情观察与处理：详细记录患者入院后的病情变化及处理情况。

皮肤裂伤入院记录范文# 入院记录。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“大夫啊，我这皮肤破了个大口子，疼得厉害，就来医院了。

”也就是左侧小腿皮肤裂伤[X]小时。

三、现病史。

今天上午（或者具体某个时间），我在自家院子里干活呢（也可以是其他场景，比如运动的时候等）。

我那院子里有个破石头凳子，我没注意，一不小心就被它给划了一下。

当时我就感觉一阵剧痛，低头一看，好家伙，小腿上的皮就像被拉开的拉链一样，破了个大口子，血呼呼地往外冒。

我赶紧找了块布按住，可是血还是止不住啊。

我家里人吓坏了，就赶紧把我送到这儿来了。

这一路上啊，我就感觉那伤口就像有个小火苗在烧似的，疼得我直冒冷汗。

到现在呢，伤口还是疼，我都不敢乱动，就盼着大夫您能赶紧给我看看，把这疼给止住喽。

四、既往史。

我身体以前还算不错的，没得过啥大病。

就是小时候有过一次感冒发烧，打了几天针就好了。

也没有什么高血压、糖尿病这些乱七八糟的病。

没做过啥手术，就是拔过一次牙，那也是好多年前的事了。

平时也不怎么吃药，对了，我偶尔会吃点感冒药，不过那也是很少的时候。

我也没有什么药物过敏史，什么青霉素啊、头孢啊，我都用过，也没什么不舒服的。

五、个人史。

我出生就在咱们这个地方，没去过什么特别的地方生活。

我平时不抽烟，酒呢，偶尔朋友聚会的时候会喝一点，但是不多，就几杯啤酒的量。

我在[工作单位名称]上班，工作环境还可以，没有什么有毒有害的东西。

平常也没什么特殊的爱好，就是休息的时候喜欢在院子里种种花、摆弄摆弄菜什么的，没想到今天就在这院子里出了事。

六、婚育史。

我已经结婚了，结婚[X]年了。

我有[X]个孩子，孩子都很健康，没啥毛病。

七、家族史。

我家里人身体都还算健康。

腰椎间盘突出入院记录范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体工作]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就像被施了魔法一样，疼得要命啊，特别是这屁股和腿也跟着捣乱，麻得难受，都好长时间了。

”患者皱着眉头，手扶着腰说道。

算起来从最初感觉不舒服到现在，大概有[X]个月了，最近这[X]周是越来越严重，严重影响了日常活动，连走路都像个小老头（老太太）似的，一瘸一拐的。

三、现病史。

患者本来身体还算不错，每天忙活着自己的事儿。

大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉这腰有点隐隐作痛。

当时啊，就没太当回事儿，以为是干活累着了，休息休息就好了。

可是呢，这腰就像个调皮的小孩儿，不但没好，还越来越不像话。

慢慢地，这疼痛就开始往屁股和腿上串，就像有小蚂蚁在里面爬一样，麻酥酥的。

刚开始的时候，只是偶尔疼一下麻一下，比如说弯腰捡个东西啊，或者坐久了站起来的时候。

但是最近啊，情况可就严重多了。

现在只要稍微站一会儿或者走几步路，这腰就疼得受不了，就像有人拿针在里面扎一样，腿也跟着发软，感觉随时都能给这地板来个亲密接触。

晚上睡觉的时候更惨，翻个身都得小心翼翼的，就怕一不小心触动了这腰上的“机关”，疼得一晚上都睡不好觉。

患者自己也尝试了一些办法来缓解，什么贴膏药啊，热敷啊，刚开始的时候好像还有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久就又不行了。

实在没办法了，才决定来咱们医院看看，想着大夫您肯定有办法把我这腰给治好。

四、既往史。

患者以前身体还算健康，没得过什么大病。

就是偶尔会感冒，吃点药也就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

也没有做过什么手术，就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过那都是老黄历了，和现在这腰的问题应该没什么关系。

对药物也没有什么特别过敏的，什么青霉素啊、头孢啊，之前用过都没问题。

预防接种史也都是按照国家规定来的，该打的疫苗都打了。

阑尾炎入院记录范文# 阑尾炎入院记录。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如上班族、学生等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

肚子右下方疼得厉害，疼了大概[X]个小时了，感觉像有个小恶魔在里面捣乱。

三、现病史。

今天上午还好好的呢，就吃了个早饭，也没吃啥特别的，就是平常的面包和牛奶。

大概上午[具体时间]的时候，突然感觉肚子有点不舒服，开始还以为是早上吃凉了，没太在意。

可是没过多久啊，这肚子右下角就开始越来越疼，就像有人在里面拧着劲儿地揪一样。

疼得我都没法好好坐着或者站着了，只能弯着腰，感觉这样能稍微好受点。

我试着喝了点热水，想看看能不能缓解一下，结果根本没用。

这疼痛啊，就一个劲儿地加重。

我就想啊，这肯定不是小事儿了，得赶紧来医院看看。

在路上的时候，这疼都没停过，每走一步就感觉更疼一点，就盼着到医院能快点让这疼消失呢。

到了医院之后，也没有呕吐或者拉肚子的情况，就是单纯这右下腹疼得要命。

这期间啊，也没有受过什么外伤，就是莫名其妙地就开始疼了。

四、既往史。

身体以前还挺不错的，没什么大病。

就是偶尔会感冒，一年可能也就感冒个一两次吧，吃点感冒药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

也没有做过什么手术，连拔牙这种小手术都没做过。

不过小时候打过预防针，具体打了哪些，爸妈也记不太清了，就知道是按照当时的计划都打了。

五、个人史。

我这个人比较爱干净，平时生活也挺规律的。

不抽烟，因为闻不了那烟味儿，觉得呛得慌。

偶尔会喝点小酒，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候可能会喝个一杯两杯的。

我住在[具体住址]，周围环境还不错，没有什么污染的工厂之类的。

工作也不是很累，就是每天坐办公室对着电脑，不过也会经常起来活动活动。

平时饮食也比较均衡，喜欢吃蔬菜水果，肉也吃，不挑食。

六、婚育史。

[如果已婚]我结婚已经[X]年了，有[X]个孩子，孩子都很健康。

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。

患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。

二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。

2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。

3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。

三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。

2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。

3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。

四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。

2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。

根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。

3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。

再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。

同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。

4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。

五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。

定期测量体温，观察症状的变化。

2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。

观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。

3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。

4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。

六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。

脑供血不足入院记录书写范文一、基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[工作内容]7. 入院时间：[年/月/日时:分]8. 记录时间：[年/月/日时:分]9. 病史陈述者：患者本人/家属[姓名关系]二、主诉。

头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风，有时候还觉得眼前有点发黑，晕得厉害的时候都站不稳，这种情况断断续续已经有[X]天啦。

三、现病史。

这几天啊，我就像被乌云笼罩着一样，过得可难受了。

最开始的时候呢，就是偶尔感觉脑袋有点晕，就没太当回事儿，寻思可能是没休息好。

可是呢，这头晕就像个调皮的小鬼，越来越频繁，程度也越来越重。

有时候正走着路呢，突然就觉得天旋地转的，周围的东西都在打转，就像进入了一个大漩涡。

眼睛前面也开始冒黑点，就像一群小蚂蚁在眼前爬来爬去，黑乎乎的一片。

这时候我就赶紧找个地方扶着或者坐下，不然感觉自己就要像根木头一样直挺挺地倒下去了。

这种头晕还特别挑时候，比如说我早上起来的时候，本来应该是精神饱满的，可它就来捣乱，让我感觉脑袋沉沉的，就像里面装了一块大石头。

还有啊，我要是稍微活动活动，像走个路去买个菜啥的，它也会突然发作，搞得我现在都不敢轻易出门了。

我自己也想了想，我平时血压也有点高，是不是这个原因呢？但是我也一直在吃降压药啊，怎么还会这样呢？也没磕着碰着脑袋啊，这脑袋里面到底咋回事儿呢？我心里就特别纳闷儿，也有点害怕，所以就赶紧来医院看看了。

四、既往史。

1. 高血压病史：我有高血压已经有[X]年了，就像身边带着个不定时炸弹似的。

一直吃着[降压药名称]来控制血压，平时血压还算比较稳定，但是偶尔也会升高，就像调皮的孩子时不时闯个小祸。

2. 高血脂病史：高血脂也跟着捣乱，发现这个问题也有[X]年了。

医生说这高血脂就像血管里的“垃圾”，会影响血液循环，我也知道这不是个好东西，可就是有时候管不住嘴，偶尔还是会吃点油腻的东西。

入院记录内容
以下是 7 条入院记录内容：
1. 哎呀呀，你知道吗，我的入院记录得从那头晕目眩的一天说起。

那天我就像被一阵风刮倒了一样，天旋地转啊！就好比站在旋转木马上，根本停不下来。

例子：我跟家人说我难受，他们还不相信，说“你怎么啦，别装啦！”我真的是有苦说不出呀！
2. 入院的时候，那心情简直复杂得没法说。

既紧张又害怕，这不就跟第一次上台表演似的嘛！例子：医生问我各种问题，我都紧张得脑子一片空白，心想这可咋办呀！
3. 我的入院记录里绝对少不了那疼痛的感觉，就像有人拿着小锤子在敲我的骨头一样。

哎哟喂，真的好痛啊！例子：我疼得直哼哼，护士还安慰我说“忍一忍，会好的啦。

”
4. 进医院那刻，感觉自己就像一只迷失的小羊羔，茫然无助呀！这和在陌生城市迷路有啥区别？例子：我到处找病房，走来走去找不到，急得我呀！
5. 入院后的各种检查，那真是一项接着一项，好像永远也做不完。

这难道不像跑马拉松，累得气喘吁吁还不能停？例子：我问医生“还要检查多久呀？”医生总是说“快了快了。

”
6. 躺在病床上的时候，我就开始胡思乱想啦，万一治不好咋办呢？这感觉跟等待考试成绩公布一样忐忑不安啊！例子：我跟邻床的病友聊天，互相安慰鼓励。

7. 出院的时候那心情呀，别提多高兴了，像飞出笼子的小鸟一样欢快！例子：我兴奋地对医生说“谢谢啦，我终于可以回家咯！”我的观点是：入院的经历虽然有痛苦和不安，但最终能健康出院就是最棒的！。

入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。

现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。

最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。

未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。

既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。

无手术史，无输血史。

个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。

家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。

面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。

呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

心律齐，心音有力，无明显杂音。

肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部平坦，无压痛、反跳痛。

四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。

辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。

血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。

血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。

诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。

治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。

2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。

3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。

4. 注意休息，避免剧烈活动。

观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。

入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。

出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。