产科入院记录示例

古丈县红十字会医院产科入院记录(一)
科室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：民族：婚否：地址：出生地：
入院时间：年月日时间：病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：健康状况（良、中、差）
疾病史（有、无）
预防接种史（有、无）
手术史（无、有）
外伤史（无、有）
药物过敏史（无、有）
输血史（有、无）时间：医院：
输血成分：其他：
个人史：吸烟史（无、有）年支/d
饮酒史（无、有）年毫升/d
毒物及疫水接触史（无、有）
其他：
月经史：
婚育史：
家族史
特格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmhg 发育营养神志面色浮肿皮肤黏膜
五官甲状腺淋巴结
古丈县红十字会医院
产科入院记录（二）
姓名：科室：床号：住院号：
心肺
肝脾
脊柱四肢神经反射
产科检查:宫高cm ,腹围cm ,胎儿估重g ,胎先露入盆（是、否）,胎心音次/min ,宫缩,破
膜（已、未）,羊水性状
胎方位,肛查或阴道检查宫口cm，位置
（前、中、后）
质地（软、中、硬）容受先露S
髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm
骶耻间径cm 坐骨结节间径cm 辅助检查：血细胞分析
尿液分析
生化分析
心电图
B超
胎心监护
入院诊断：
住院医师：年月日
主治医师：年月日
主（副）任医师：年月日。

入院主诉:
头部:巩膜:
颈部：气管甲状腺颈静脉怒张
胸：乳房乳头
此次妊娠经过
心
肺：
腹肝脾
肾：脊柱：
肛门:会阴：
四肢:腱反射
浮肿：无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°
产科检查
宫高:cm腹围：cm胎心：次/分
胎位：胎儿估重：g
接收产前宣传教育:有无
先露:固定半定浮
既往孕产史：人流（药流）次引产次
骨盆形态:正常不正常
早产次足月产次
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
待产记录(续页)姓名：住院号：床号：床
产程经过
日期
时间
血压
mmHg
体温C°
脉搏（次/分）
胎心(次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（％）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便
检查者
强度
持续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
处理
五、分娩记录
姓名：住院号：年龄：岁床号：
产程开始:年月日时分
血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm）
先露高低
附注处理
签名
浓度
剂量（滴度/分或ml/h）
强度
持续时间
间歇时间
四、待产记录
姓名：住院号:床号：
年龄：岁妊娠次数：经产次数：血型:ABO：RH：
感染性标志物：
HBV:
HIV: TP：
HEV：HCV：
核实孕周：

妇科入院记录示例入院记录姓名: 李××出生地: 山东省泰安市性别: 女职业: 农民年龄: 32岁入院日期: 2010-1-4,13:30民族: 汉族记录日期: 2010-1-4,15:20婚姻: 已婚病史陈述者: 患者本人主诉: 下腹部包块2年，迅速长大3个月。

现病史: 2年前月经量逐渐增多,偶有血块,伴下腹部胀痛,无意中摸到下腹正中有鸡蛋大的包块，硬，不活动，无压痛。

8～9个月后，经血量明显增多，头2～3天经常有来不及换纸而透湿衣裤的情况,经期渐延长为8～9天,但月经周期未变。

l年前曾去泰安市医院检查,发现有拳头大的“子宫肌瘤”，建议手术治疗，因结婚7年未育故不同意。

近3个月发现包块迅速长大,阴道不规则流血或水,下腹部隐痛。

全身乏力,经常头晕。

l周前检查发现下腹部包块增大已如“5个月妊娠子宫大”，诊断“子宫肌瘤恶性变、继发性贫血”收入院。

既往史：平素身体状况良好,无出血性疾病及贫血史。

3岁时患过“麻疹”，5岁时出过“水痘”。

预防接种史不详。

无外伤手术史，无输血史及药物过敏史。

个人史: 生于本地，无外地长期居住史。

无毒物接触史，无烟酒嗜好。

婚姻家庭关系和睦。

月经婚育史：月经15 2009年12月20日，中等量，无血块，经期头两天有轻度下腹部坠胀痛。

白带较多，无臭味，外阴不痒。

23岁结婚，丈夫健康，性生活正常。

结婚8年未孕，婚后2～3年去医院看过“不孕症”，未发现明显异常,嘱丈夫先检查精液，未查。

家族史：父母健在。

近亲中未发现遗传病。

体格检查T37℃ P84次/分 R20次/分 BP120/70mmHg一般情况尚可,发育正常,贫血貌,较瘦，自主体位,神志清晰,查体合作。

皮肤粘膜无黄染、出血及皮疹。

全身表浅淋巴结无肿大。

头颅无异常,毛发分布均匀，色黑,缺少光泽。

结膜苍白,无黄染。

口唇苍白,牙龈、颊粘膜无出血,咽不充血,两侧扁桃体不肿大。

颈部柔软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大。

姓名：入院日期：年月日时分病历号：
年龄：籍贯：职业：
全身检查：
产前检查： 有无
体温：℃脉搏：次/分 血压：mmHg
妊次：产次：
浮肿：（）
末次月经：预产期：
一般状况：发育正常,营养中等,神清语利,查体合
妊娠周数：过敏史：
作。
入院主诉：
头部：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
此次妊娠经过：
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽不
红，扁桃体不大。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
胸部：对称乳房：丰满乳头：凸
心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。
肺 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
腹部：膨隆肝肋下未及脾肋下未及
既往生产史：
产科检查：腹围：宫高：先露：头
流产次、早产次、足月产次
胎心：
末次生产：
骨盆测量：
现有子女：男 人、女人
子宫收缩：
以往产前、分娩或产后有无异常情况：
辅助检查：
既往病史（包ห้องสมุดไป่ตู้月经、结婚史）：
平素月经规律，初潮， / 天，量中，痛
经（ ），岁结婚，夫岁，
家族史
入院时诊断：

产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。

xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。

LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。

此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。

月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。

心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

月经婚育史 月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0家庭和睦，配偶体健。
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。

XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：330125487@ 非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。

医院产科入院记录姓名： 族别： 床号： 住院号： 科室： 年龄： 岁 职业： 住址： 身份证号码： 电话： 1.入院情况末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 孕 产 孕 周 T ℃ P 次/分 BP / mmHg 出血 无□ 有□ 毫升 基础体重 千克 现体重 千克 身高 cm 基础血压 / mmHg 头晕： 无□ 有□ 头痛： 无□ 有□ 眼花： 无□ 有□ 胸闷： 无□ 有□尿蛋白：未查□ 无□ 有□ 浮肿：无□ 有□ 部位 。

其他阳性体征： 。

孕期高危因素：无□ 有□ 。

1. 生育史2. 既往史心脏病( ) 肺结核( ) 肾脏病( ) 高血压( ) 肝炎( ) 手术史( )4.过敏史：无□ 有□ 药名5.产科检查骨盆外测量：髂前上棘间径 cm 髂棘间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结间径 cm 胎位 胎心 次/分 宫高 cm 腹围 cm 估计胎儿体重± 克 宫缩 无□ 有□ 持续 间隔 强度 ： 弱□ 中□ 强□ 规律宫缩开始时间：尚无□ 有□ 年 月 日 时 分肛（内）诊：宫口：未查□ 未开□ 已开□ 扩张 cm 宫颈消退 %先露 高低 胎膜：未破□ 已破□ 破膜时间 年 月 日 时 分 羊水情况：量 多□ 中□ 少□ 色：清□ Ⅰ°□ Ⅱ°□ Ⅲ°□ 血性□特殊情况：6.入院护理教会自数胎动方法：告知□ 左侧卧位：告知□ 住院期间不能外出：告知□ 母乳喂养知识：告知□7.入院诊断：1. 2. 3.助产士签名：。

入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。

自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。

停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。

孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。

定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。

停经15周时始感胎动，活跃至今。

孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。

孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。

现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。

孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。

已建北京市母子健康档案。

自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。

既往史平素身体健康。

否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。

无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。

无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。

无吸烟、饮酒史。

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不洁性交史，无性病史。

月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。

家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。

体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。

皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。

外阴：水肿、疤痕，静脉曲张。阴道分泌物：
本次孕经过：
产科检查：宫高cm，腹围cm，
早孕反应：厌食，恶心，呕吐，头痛，
先露部位：固定、半定、浮。胎方位。
阴道流血：孕周，量
胎心次/分，胎膜（已未）破，羊水：量，
孕期用药：周，药名：药量：
ml，色污染：Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°、
曾患：病毒感染，接受射线、烟、酒、其他：
产科入院记录
姓名：年龄：民族：
营养：好、中、差肤色：神志：
职业：籍贯：陈述者：
淋巴结：水肿：ⅠⅡⅢⅣ
地址：
头部：五官：咽喉：
入院时间：年月日时
颈部：气管：甲状腺：颈静脉怒张：
采集时间：年月日时
胸部：乳房：乳头：
主诉：
心：肺：
现在史：孕次，产次。
腹部：肝：脾：
末次月经：年月日
四肢、脊柱：
预产期：年月日
肛查：尾骨动度：正常，欠佳，差
产前检查：有，无，首次孕周，共次。
骶骨弧度：直型、浅弧形、深弧形、
临产或高危情况：
上凸型、构型。
坐骨棘：较平坦、中度突出、尖锐突出。
宫口容受：已，未。
先露高低，宫颈评分。
胎儿估计克。
过去史：心脏病，高血压,肺结核,肾脏病，传染性
骨盆外侧：
肝炎，药物过敏，手术史。
髂前上棘间径cm髂脊间径cm
个人史：
骶耻外径cm坐骨结节间径cm
月经史：天，经量，多、中、少、痛经、白带
右腕围：
婚姻史：初（再）婚龄：岁，爱人年龄岁。
化验：
职业：健康：姓名：
血色素：BT: CL:
孕产史：
尿蛋白：
胎
次
生产日期
分娩方式

淮安市淮安区淮城卫生服务中心入院记录科别：妇产病区：二床号：230 住院号：20151226姓名：张娟职业：农民性别：女工作单位：/年龄：27岁住址：淮安区淮城镇镇海居委会婚姻：已婚供史者：孕妇本人（可靠）出生地：江苏淮安入院日期：2015-03-19 08：30民族：汉记录日期：2015-03-19 08：30主诉：停经40周，阵腹痛一小时现病史：该妇现停经40周，一小时前出现不规则腹痛，无阴道见红，无腰酸，无阴道流水、流血，自感胎动如常。

今就诊于本院，门诊拟：“1G2P1孕40+1W待产LOA 2.疤痕子宫”收住入院。

该妇平素月经规则，末次月经2014-06-12，预产期：2015-03-19，停经早期无恶心、呕吐等早孕反应，否认孕早期病毒感染及服药史，否认工业毒物及放射线接触史。

孕20+周自觉胎动至今，随停经月份增加腹围渐增大与孕周相符。

孕期无阴道流血、流水，孕期定期产检，未发现异常。

孕晚期无头晕、头痛、无心慌、胸闷，无视物模糊，无黄疸及全身瘙痒不适，无双下肢水肿。

近来饮食睡眠好，大小便正常。

个人史：生于本地，无外地久居史，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史。

适龄婚配，配偶体健。

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、心脏病，”等病史，有剖宫产手术史、无外伤史，否认药物、食物过敏史。

月经生育史：14 5/30/天，量中，色红，无痛经，生育史1—0—0—1。

家族史：家族中慢性病及遗传病史可询。

体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：120/70mmHg。

一般状态可，神志清，精神好。

查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴未触及肿大。

双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

甲状腺无肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分。

律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及杂音。

腹部膨隆，宫底位置与孕月大小相符，未扪及宫缩，肝脾肋下未触及，双侧肾区无叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。

妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。

（5）产科入院记录示例姓名：XXX 出生地：XXX省XXX市性别：女现住址：XXX市XXX年龄：28岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2013-02-15 03:40民族：汉族记录时间：2013-02-15 04:00职业：无病史陈述者：XXX 与患者关系：XXX主诉：阴道排液2小时，下腹阵痛1小时。

现病史：平素月经7/30天，末次月经2012年05月29日.预产期2013年03月06日。

停经40天自测尿HCG阳性，并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月自行消失，停经49天首次B超提示宫内早孕，胎囊大小1.9*2.0*1.8cm³，符合孕周。

孕早期无阴道出血、病毒感染及放射线接触式。

孕4个月自感胎动至今。

孕16周产前筛查为低危，孕24周查糖耐量及甲功三项无异常，胎儿系统彩超未提示异常。

自孕29周孕检发现胎儿为臀位，经胸膝卧位后未能纠正。

定期孕检，孕期顺利，孕期无头晕、头痛及视物模糊。

现一胎孕足月臀位，2小时前无诱因出现阴道排液，量少，色清，1小时前出现阵发性下腹坠痛，未见红，就诊我院急诊，急诊以“胎膜早破”收入院。

患者孕期精神好，饮食夜眠好，大小便正常，孕期体重增加17kg既往史：体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、肝炎等传染病病史，无外伤、手术、输血、药敏史及其他过敏史，预防接种史不详。

系统回顾无特殊记载。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，无性病及冶游史。

婚姻史：26岁结婚，配偶体健，双方均为初婚。

月经史及生育史：14岁初潮，平素月经规律7/30天，无痛经，经量中等，末次月经2012年05月29日；0-0 0 0.家族史：父母健在，家族中无高血压、糖尿病史，家族中无双胎及畸形儿生产史。

体格检查T：36.7℃P：86次/分R：20次/分BP：120/72mmHg一般情况：身高160cm，体重80kg，发育正常，营养中等，自动体位，神清语利.查体合作。

皮肤及粘膜：全镇皮肤、粘膜未见黄染、出血点及瘀点瘀斑。

产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。

无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。

孕期一直正常，并按时进行产检。

主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。

现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。

患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。

伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。

未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。

否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。

过去史无过去史。

家族史无家族史。

体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无明显异常。

心肺听诊未发现异常。

腹部平坦、无压痛。

子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。

肝肾脾无明显异常。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。

•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。

辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。

诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。

处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。

因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。

考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。

随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。

如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。

入院记录姓名：年龄：性别：病区：外科床号：住院号：姓名: 李久康职业:无性别:男单位:无年龄:21岁住址: 丰县宋楼镇李瓦房村婚姻:未婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯:江苏丰县入院日期: 2013-02-25 10:00民族:汉族记录日期: 2013-02-25 10:00 主诉：转移性右下腹疼痛8小时现病史：患者自述入院前8小时不明原因开始上腹及脐周胀痛不适，未就诊治疗，腹痛逐渐转移至右下腹固定，呈持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛；伴恶心，未呕吐，右下腹疼痛逐渐加重；来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”故收住入院，患者发病以来否认黄疸、呕血史；食欲稍差，二便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、糖尿病、高血压”等传染病及慢性病史，无输血史。

无药物、食物过敏史。

个人史：生长在本地，无异地久居史，无疫水疫区接触史，无冶游史，无特殊不良嗜好。

家族史：否认家族性传染性和遗传病史。

家庭各成员体检体健。

体格检查T 36.4 o C P70 次/分 R 19 次/分 BP 120/80mmhg；神志清醒，精神可。

步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，各副鼻窦区无压痛。

口唇无苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，无蜘蛛痣，未触及胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界无扩大。

心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部见专科检查。

肛门及外生殖器未见明显异常。

脊柱四肢无畸形，脊柱无压痛及叩痛，活动度正常，四肢活动自如，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

入院记录姓名：年龄：性别：病区：外科床号：住院号：专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，右下腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及明显包块，Murphy征（-），肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。

妇科入院纪录（1）第1次入院床号：17 住院号：2008090姓名：陈清河年龄：36岁性别：女职业（单位，工种）：工人民族：汉出生地：德庆住址：高要市小湘镇联星大湘口村婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-8-25 记录日期：2008-8-25主诉：发现卵巢囊性包块26天现病史：患者平素月经规则，月经15（5-8/23-26）天。

患者停经40天，于7月18日自然流产，7月29日流血干净4天来我院作B超检查提示右侧附件囊性包块，大小约28x27mm，未作特殊治疗，建议下次月经干净3至7天来我院复诊。

于8月16日月经干净4天来我院就诊，作B超检查提示右附件囊性包块40x30mm，患者无腹痛，无阴道流血，无腹泻，无里急后重、便秘，无尿频、尿急，患者无作治疗，自行回家。

于现在再次来我院就诊，拟“右侧卵巢囊肿”收入院进一步治疗。

患者发病以来精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。

过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（低分子右旋糖过敏，未排除迟缓型青霉素过敏）外伤与手术史：无，有√（1999年10月10日剖宫产术）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄15岁，周期23-26天，经期5-8天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。

绝经年LMP：2008-8-5 PMP：2008-6-8 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄22岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：陈清河住院号：2008090生育史：孕2产1，足月产1次，早产0次，自然流产1次，人流0次。

宫外孕0次，有，无难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产1次，其他：/现有子1女0，末次妊娠时间：1999年1月末次分娩时间：1999年10月10日避孕措施：上环：种类/，药物：/ ，工具：/ 其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在，患病（）；已故√，死因：（因病）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：健康体格检查T：37.1℃ P：78次/分 R：20 次/分 Bp：100/70 mmHg WT: 52 kg一般情况：发育：良好√中等不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：下腹部浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：陈清河住院号：2008090颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：78次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无有√部位：下腹部质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无有√（左√右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊√三合诊肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式√未产式色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：陈清河住院号：2008090会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。

14、产科入院记录书写格式：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：现病史：末次月经：预产期：早孕反应:有无持续时间：孕早期病毒感染：无有（流感、巨细胞、肝炎等）；放射线接触史：无有其他有害物接触史：无有；停经周出现胎动；孕周建卡；产前宣教：无有产前检查次；其他异常情况及处理：腹痛开始时间性质：强、中、弱；持续秒，间歇分钟；阴道流血：无有阴道流水：无有（时间年月日分）、色泽量见红：无有；腹坠胀：无有近三日内性生活史：无有及盆浴史：无有其他：既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无有传染病史：无有手术史：无有过敏史：无有预防接种史：无有个人史：烟、酒、毒麻药嗜好：无有；冶游史：无有；疫水接触史：无有月经史：初潮年龄岁，经期天/周期天，量（多、中、少）；痛经：无有；白带婚姻史：结婚年龄岁，再婚近亲结婚：是否；丈夫姓名年龄职业健康状况孕产史：（包括葡萄胎及宫外孕），现有子女：男人，女人家族史：高血压、糖尿病、遗传病：无有其他体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 基础血压 mmHg身高 cm 体重 Kg 体态一般情况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓：乳房乳头（凹陷，突起）肺：心：心率心律杂音腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮专科情况宫高 cm 腹围 cm 胎方位胎心宫缩：无有（强中弱，持续 /间歇）先露先露高低胎膜破裂：未已破（羊水量度混浊）羊水PH 骨盆测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm宫颈长度：宫颈位置：前中后，宫颈质地：软中硬宫颈扩张：宫颈Bishop评分估计胎儿大小：辅助检查门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）初步诊断：医师签名：年月日时分入院诊断：医师签名：年月日时分。