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不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
患者跌倒护理安全隐患原因分析
患者在住院期间发生跌倒、坠床，不仅给患者的身心带来痛苦，还会造成医疗护理纠纷，如何回避护理风险，防范意外发生成为广大护理人员关注的热点。
现将患者跌倒鱼骨图原因分析如下：
预防措施：
1、制定病人意外跌倒应急预案，定期进行培训，提高护士的安全防范意
识。
2、病人入院后，护士及时对病人的跌倒风险进行正确评估，全面了解病
人病情。
3、加强宣教工作：
（1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。
（2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走时需有陪人陪伴，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。
指导病人选择适当的鞋子：购买合脚的鞋子，鞋底要粗糙、防滑，且鞋内不要垫太厚的鞋垫，以免影响脚底感觉。
（3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
（4）向病人交代如需要协助，可使用呼叫仪求助；确保病人可以随手触到呼叫器。
4、每班评估病人的认知、感觉及活动能力。
5、实施弹性排班，加强巡视，及时给予必要的生活照料。
6、改善环境，确保环境安全：
（1）使用坐式马桶，在楼梯、厕所等处装置扶手，并将扶手调整至适当的高度。
（2）将环境中的危险源移除，室内设施的摆设定位放置，尽量设置无障碍空间，需要用的物品尽量放置在手能拿及的位置。
（3）给予跌倒高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等，并
将其放置于靠床边。
（4）楼道及洗手间地面应保持干燥，地板应铺具吸水及底面有防滑功能的垫子，设有警示标识。
不良事件跌倒鱼骨图
在环境和管理方面存在一些问题。
首先，缺乏规范的跌倒坠床管理体系，没有入院跌助行器具，房间没有扶手，有障碍物，没有倒坠床评估，也没有高危警示标识。
此外，护理部和护士长对护士的督导力度不够，网报系统不完善，护工缺乏专业培训，夜间未开启地灯，缺乏专人督导，网报数据不完整，也没有防滑警示标识。
这些问题需要得到改善，包括使用管理工具持续改进，上报问题，提供激励机制，加强护工培训，以及强化护理部和护士长的督导力度。
其次，生理因素也是导致跌倒坠床的一个原因。
例如，中枢神经系、步态及平衡神经系、心血管系、统功能下降、能力失调、统疾病等方面的问题。
此外，感觉系统、精神类、肿瘤等因素也可能导致跌倒坠床。
因此，护士需要及时准确地评估患者的风险，并进行巡视，以确保患者的安全。
最后，还存在一些教育和药物因素。
例如，降糖药、安眠药等药物可能会影响患者的行动能力，护士需要对此有所了解。
此外，对于危重患者的护理，护士需要有相应的预见性和知识，
以确保患者的安全。
此外，患者的鞋底不防滑，穿着不合适也可能导致跌倒坠床。
因此，护士需要加强对患者的观察和评估，以确保患者的安全。
不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析人无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因护士病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关 - 身体虚弱督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善跌倒安全知识欠缺宣教未落实环制图人：内二科 -钟渝法无防滑扶手2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图患者跌倒 PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理跌1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对定期组织科室护士分析讨论会，不断改倒范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
发2.加强护士责任心和提高护士生的安全风险防范意识。
率3. 病人跌倒危险因素评估率0100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。
2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。
3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
科室： xx日期： 2014 年 04月21日。
医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：3300421、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:062、值班人员：护士：马平医生：3、不良事件类型：老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆5、病人情况：跌倒前跌倒后生命体征BP：102/60mmHg P：62次/分BP：110/70 mmHg P：62次/分精神状况老年痴呆，时而清楚，时而模糊时而清楚，时而模糊运动正常左侧脸颊皮肤挫裂伤，长度1cm残疾无无6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点：病房床旁8、目击者：规培生胡医生9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。
10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。
跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。
（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件：是13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀 护士长：陈燕 报告时间：2016年6月7日原因分析：病人跌倒整改措施：患者年龄大，自身重视不够，不适应被迫卧床 患者因素 环境因素 家属防跌倒意识不强 天气炎热，舒适度不够 空间狭小，不利于看护 防跌倒知识掌握不全面护理人员因素 病人健康宣教不到位 管理因素泡沫垫过高，床档过低 护士长对健康宣教监管不到位 防跌倒的预案防范措施培训不到位1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。
