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丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
2024年医院感染管理质量控制与考评制度依据____部门颁布的《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染管理实施细则》规定，为确保我院医院感染管理工作的有效执行，院感办参照《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》，结合我院实际状况，制定了内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度考核。
医院感染管理办公室进行日常考核，每月进行一次综合考核。
季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应及时记录，经科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室满分为____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 严格执行医院感染管理相关法律法规。
2. 完善科室医院感染管理规章制度及执行情况。
3. 制定并实施科室医院感染管理流程。
4. 监测临床科室医院感染发病率、上报与登记情况，以及住院病人监控和医院感染调查表填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在高危科室（如手术室、产科、内镜室等）的执行情况。
6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期评估监控小组活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10. 定期或不定期检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行情况及职业暴露后的报告和登记。
12. 定期检查耐药菌监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
13. 定期提问医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。
三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 提出整改建议，设定整改期限，科室需书面提交整改措施。
3. 根据科室整改措施和时限，定期复查，如未整改或整改不达标，报告给分管院长。
产房感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.进入产房应按规定更换专用工作衣、鞋，戴医用外科口罩、工作帽，无关人员不得进入，工作人员外出更换外出衣和鞋。
2.进行有创性诊疗操作，戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套，一人一用一废弃。
3.规范实施职业安全防护各项措施；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.分娩区应配备外科刷手水槽，待产区应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.为每位患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒，上台应外科手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.待产间、隔离待产间、分娩间、隔离分娩间、无菌物品存放间、一次性物品存放间等布局合理，分区明确、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放，有效期内使用。
2.无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内，取用符合先进先出的原则。
无过期物品，柜门关闭严密。
3.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，2小时内使用。
医院感染管理质量控制与考评制度根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况；12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况；三、检查结果与反馈1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准（2013年）
科室：产房时间： 2013 年 4 月 1 日下午总分： 110 分得分： 91.5 分
项目检查标准分值检查结果扣分组织与制度建设： 1、科室医院感染管理小组（人员名单） 5 分《隔离产房管理制度》需更新。
-1（一）2、科室医院感染管理小组职责及履行情况
制度3、科室医院感染管理制度、核心制度落实情况、针对科室制定医院感染预防与控制制度
4、参加院感知识培训人数＞2/35 、医院感染控制基本知识掌握情况
5、重点部门及相应科室对本
建设部门、本岗位职责应知应会掌握情况
建立完善的科室院感管理文档：1、医院相关部门发布的与院感相关的文件2、消毒效果检测报 5 分院感管理质量自查缺 2013年3月，-1 10 分告整洁、齐全3、定期进行院感管理质量自查有分析，有持续质量改进措施，有记录4、科室培训、且每月自查存在问题雷同，未真正进
会议、整改反馈记录及上级主管部门检查中发现问题是否及时整改。
5、医院感染手册完成情况行自查。
1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、15 分无菌持物钳及容器无使用时间。
-4（二）外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期无菌柜有灰尘。
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
无3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间
菌4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间
原 5.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 6.
进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
则7. 灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行消毒灭菌
8. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。
9.一次性灭15
菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
分10、抽查 ICU、手术室等重点部门使用中医用耗材、消毒隔离产品 3-5 件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况
11、查设备科对消毒供应中心、手术室、腔镜室、血透室等相关设备、设施定期检测资料。
（三）消毒隔离 20分
（四）标准防护与手卫生10分
（五）抗菌药
物
使用10分1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒 1 次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录20 分手消毒剂全年消耗量无记录。
-2
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录洗手池无干手巾。
3.治疗室的治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）
5. 连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒 2 次。
6.呼吸机螺纹管、湿化瓶、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净
保存 7. 氧气湿化瓶、吸氧管一人一用一消毒，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清
洁 8. 雾化器一人一用一消毒，用前加药液。
9. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人
物品 10. 晨/ 晚间护理湿式扫床，病人被服清洁无污迹
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁
13、重点科室手消毒剂全年消耗量（计算每床日消耗量），有记录。
15、各科配备非手触式水龙头、洗手设施、设备齐全。
（尤其重点部门）
15、查消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范：包括清洗消毒灭菌效果监测SOP、规范及合格标
准；并抽查提问消毒供应中心人员对清洗消毒及灭菌技术规范掌握执行情况。
1.工作人员了解标准防护的主要内容10 分标准防护内容了解较少。
-4
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品防护用品配备不全。
3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法洗手指征回答不全。
4、手卫生依从性重点部门要求达到95%以上。
消毒隔离掌握不好、防护用品使用不
5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒规范。
6.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
7、抽考医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。
1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%10 分
以下、抗菌药物合理使用管理组织、分级管理制度、及具体措施落实情况、抗菌药物培训考核资料，
存在问题缺陷及改进建议。
2.经验性用药不超过 3 天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识，（外科医师对 I 类手术预防性抗菌药物使用执行情况。
包括
选择、用药时机、术后用药时间等）
6、查看科室对抗菌药物存在问题的改进措施资料。
（六） 1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责10 分
2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报防预科，暴发病例及时报告，
感染病
3.医院感染发病率≤ 8 %
例管理 4.医院感染漏报率≤ 20%
10 分 5.医院感染病原学检测送检率＞60%
（七）各项检测达标： 5 分空气检测2012年不规范（无位置）。
-2
消毒1.空气检测（每季度一次） 2.物体表面检测 3.医务人员手卫生检测 4. 使用中消毒剂检测、 5.物表检测2013年 2 月份监测不规范
紫外线灯管照射强度监测每季度或半年一次有记录6、抽查临床科室定期对消毒剂的浓度、有（不能采内面）。
效果检效性等监测资料。
7、查物资设备部门对感染管理科质量验证、监督检查问题的整发改资料。
测 5 分
（八）医疗废物 10分（九）耐药菌监测以及抗感染药物合理应用（ 7分）（十）医院感感染暴发预警及处置（3 分）1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用10 分
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、交接、存放、运送等环节规范
4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.各垃圾桶加盖、清洁， 3/4 满及时封口留存待收。
6. 生活垃圾不得混入医疗废物
1、检验科针对临床科室不同特点开展耐药菌监测工作，并及时将有关信息通报职能部门反馈相应7 分
科室。
监测内容应包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、泛耐药
鲍曼不动杆菌、耐药铜绿假单胞菌、产超广谱β- 内酰胺酶、肺炎克雷伯菌 / 大肠埃希菌等。
2、临
床医师发现多重耐药菌及时报告感染管理科，并按要求执行多重耐药菌的感染预防与控制措施。
3、临床医师正确使用围手术期抗菌药物。
4、抽查重点部门对多重耐药菌控制措施落实情况（手卫
生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境保洁）
5、查看 ICU、新生儿室等对（ MRSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌（VRE）的
控制措施及落实情况。
6、查看微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需要。
7、抽考医师了解前五位病原微生物名称及耐药率。
1、医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告时限、处置流程。
3 分医院感染流行、暴发的定义和报告时-2
2、对科室预警的医院感染高危人群进行时干预、防止院感暴发。
限、处置流程未掌握。
应知应会10 分-2.5（十
一）。
