（企业管理套表）县人民医院医学装备管理全套表单
县人民医院医学装备管理表单汇总
编制部门：设备科
编制依据：二级综合医院评审标准（2012年版）编制日期：2012年9月12日
县人民医院医学装备采购申请表
申请科室：日期：
医学装备
名称,推荐生产厂家,规格
型号,数量,参考价,收费标准,引进理由
,①,,,,,
,②,,,,,
,③,,,,,
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,②,,,,,
,③,,,,,
,①,,,,,
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,②,,,,,
,③,,,,,
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,②,,,,,
,③,,,,,
申请科室主任签字：
年月日
设备科科长意见：
年月日
财务科科长意见：
年月日
分管院长审批:
年月日
县人民医院医学装备采购申请表
序
号,设备
名称,规格型号,用途、开展项目,计划数量,参考价
1,,,,,
2,,,,,
3,,,,,
4,,,,,
5,,,,,
6,,,,,
申请科室效益分析：
申请科室负责人:日期:
设
备
科意见,,院
领
导
批
示,
县人民医院新进医用耗材申请表申请科室：日期：
产品名称,,规格型号,
引进理由,
使用科室推荐生产厂家,参考价
①,
②,
③,
申请科室主任签字：
年月日
院感科科长意见：
年月日
药剂科主任意见：
年月日
医疗装备管理委员会审查意见：
年月日
分管院长审批:
年月日
县人民医院医用耗材申请表申请科室：日期：
产品名称,规格
型号,厂家,数量,要求下送日期
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申请科室主任签字：
年月日
药剂科主任意见：
年月日
分管院长审批：
年月日
县人民医院壹次性植入人体的医疗器械申请表申请科室：日期：
产品名称,,规格型号,
生产厂家,,供货商,
数量,,有效期,
患者姓名,,地址,
住院号,,联系电话,
疾病诊断,,手术日期,
手术医师签字,
年月日
使用科室主任签字,
年月日
消毒供应中心护士长签字,
年月日
药剂科库管员签字,
年月日
药剂科主任审核,
年月日
院感科科长审核,
年月日
分管院长审批,
年月日
县人民医院医用耗材报废审批表申请科室：日期：
物品名称,规格
型号,厂家,数量,购置日期
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申请科室主任签字：年月日
药剂科主任意见：年月日
财务科科长意见：年月日
分管院长审批：
年月日
县人民医院医学装备购置验收登记表
序号,装备
名称,规格
型号,出厂
编号,生产
厂家,供应商,使用
科室,数量,单价,总价,发票
编号,到货
日期,记录人,备注
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县人民医院医学装备采购可行性论证表
设备名称：产地：预算价格：万元
推荐厂家：规格/型号：
可
行
性
分
析
由
使
用
部
门
填
写
,本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：,该设备的医疗效益、社会效益预测：
,该设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
2、每周使用：小时
3、每人次收费：元
4、年诊治人次：次
5、年经济收入：万元
6、年维修、消耗费用估计：元
