第三产程时间与产后出血的关系

产后出血一、定义:产后出血指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml。

就是一种严重得分娩期并发症,就是导致我国孕产妇死亡得首位原因、二、病因:１、子宫收缩乏力:(1)全身性因素:产妇精神过度紧张,产程延长或难产、产妇体力衰竭,临产后使用过强镇静剂、麻醉剂,合并急慢性全身性疾病等。

(２)局部因素:子宫收缩过度膨胀使肌纤维过度伸展,如:双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等;子宫肌纤维退行变性,如多产、感染、刮宫过度等、子宫本身得病理改变,如子宫发育不良、畸形或合并子宫肌瘤。

子宫平滑肌水肿、渗出,如妊高症、高度贫血、子宫胎盘卒中等。

因前置胎盘引起子宫下段收缩力减弱,血窦不易关闭也可引起产后出血、2、胎盘因素胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、胎盘胎膜部分残留。

3、软产道损伤包括会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫下段得裂伤。

常见原因有:①胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、巨大胎儿;②助产手法不当;③会阴及阴道因炎症、静脉曲张、水肿等致弹性降低,分娩过程中易发生裂伤,导致产后出血。

4、凝血功能障碍原发或继发性凝血功能障碍均可引起产后切口与子宫血窦难以控制得出血,其特点为血液不凝。

较少见, 但后果严重。

(1)产科并发症:如重度子痫前期、严重感染、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留太久等。

(2)全身出血倾向性疾病:如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等、三、临床表现:各种原因所致得产后出血共同得临床表现就是阴道流血过多,严重时导致低血容量性休克。

产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内。

不同原因所致得产后出血其临床特点各异。

(1)宫缩乏力:9０％得产后出血由此引起,阴道流血多发生在胎盘娩出后2h内。

出血呈阵发性,色暗,有凝血块。

腹部检查发现宫底升高、质地软,呈袋装,轮廓不清。

按摩子宫或应用宫缩剂后子宫变硬,阴道流血停止或减少。

(2)胎盘因素:出血量较多且色暗,子宫收缩好。

胎儿娩出后１0min内发生得出血常由胎盘部分剥离、植入或剥离后滞留引起,完全性胎盘粘连及植入往往无阴道流血。

产后出血【概述】胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。

产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。

产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。

产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征（Sheehan syndrome））后遗症，故应特别重视做好防治工作。

【病因学】可分为宫缩乏力。

较产道裂伤，胎盘因素及凝血功能障碍4类。

1.宫缩乏力胎儿娩出后，胎盘自宫壁剥离及排出，母体宫壁血窦开放致出血。

在正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。

同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。

若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多，是产后出血的主要原因。

宫缩乏力可由于产妇精神过度紧张，分娩过程过多使用镇静剂、麻醉剂；异常头先露或其他阻塞性难产，致使产程过长，产妇衰竭；产妇子宫肌纤维发育不良；子宫过度膨胀，如双胎、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；产妇贫血、妊高征或妊娠合并子宫肌瘤等，均可影响宫缩。

2.软产道裂伤为产后出血的另一重要原因。

子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出时宫颈和（或）阴道已有裂伤。

保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。

而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。

产后出血的病因与诊断标签：产后出血；病因；临床表现；诊断；综述胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。

晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。

产后出血是产科最严重的并发症之一，是导致我国产妇死亡的首位原因[1]。

现将产后出血的病因与诊断综述如下。

1.产后出血的病因1.1宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%。

子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。

正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。

如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。

常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。

此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。

子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。

1.2 胎盘因素占产后出血原因的20%左右。

根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。

胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。

可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。

如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。

第三产程中缩宫素三种给药途径对减少产后出血效果比较产后出血目前仍是产妇死亡最主要的原因，预防产后出血降低孕产妇死亡是产科工作的重点和难点。

积极处理第三产程，在预防产后出血中至关重要，WHO 推荐所有产妇在第三产程使用缩宫素作为子宫收缩剂预防产后出血。

临床常用肌肉注射、静脉注射、静脉滴注3种给药途径，本文通过对不同途径给药的治疗效果进行对比研究，结果显示静脉滴注给药治疗效果优于肌肉注射和静脉注射。

标签：产后出血；第三产程；缩宫素；给药途径产后出血目前仍是全球孕产妇死亡的最主要原因，大约每4例孕产妇死亡中，就有1例是由产后出血所致〔1〕。

引起产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍。

2012年3月，世界卫生组织根据最新的循证医学证据，更新了产后出血和预防指南，再次强调了积极处理第三产程的重要性。

新的规范强烈推荐所有产妇在第三产程使用子宫收缩剂预防产后出血，缩宫素作为子宫收缩剂首选〔2〕，使用缩宫素为预防产后出血的一线药物。

临床常用给药途径为肌肉注射、静脉注射和静脉滴注三种途径。

为寻找三种缩宫素给药途径对预防产后出血的最佳效果，我们设计了在第三产程分别采用肌肉注射、静脉注射和静脉滴注3种不同途径给药，通过观察第三產程时间、产后2小时出血量、产后24小时出血量，对三种给药途径效果进行比较，结果总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料取2014年1月～2014年10月在我院产前系统保健且阴道分娩产妇895例，均无妊娠合并症，第一胎单胎，年龄21～33岁，孕37～41周，胎儿体重2500～4000g，平均总产程8～21h，产前24h及产时未使用任何药物。

随机分为3组，3组产妇在年龄、孕周、产次、胎儿体重、凝血功能等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法在胎儿前肩娩出后给予缩宫素10u，A组给予缩宫素10u肌肉注射；B组给予缩宫素10u静脉注射；C组给予缩宫素10u+生理盐水500ml，以250ml/h 速度滴注。

产后出血的原因及预防措施关键词产后出血原因预防措施产后出血是产科常见而且严重的并发症，危及产妇的生命，是我国孕产妇死亡的首要原因。

引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍和剖宫产出血。

因产后血导致的死亡多数是可以避免的，所以，重视孕期保健，及早制定恰当的预防措施，并加以正确的实施，减少宫缩乏力的发生和降低剖宫产率是降低产后出血发生率及病死率的关键。

对35例产后出血患者资料进行临床分析，探讨产后出血原因及预防措施，为临床诊疗提供参考。

资料与方法2010年1月～2012年1月收治分娩产妇1400例，年龄16～40岁，平均年龄26岁。

产后出血的诊断标准：胎儿娩出后24小时阴道出血量≥500ml或产后2小时出血量≥400ml。

出血量的测量方法：以容积法为主，辅以面积法（敷料血染面积15cm×15cm 为出血10ml）和目测法。

①阴道分娩的产妇在胎儿娩出后即臀部放置聚血盆，胎盘娩出、会阴伤口处理完毕后用面积法计算血敷料及血染床单上的血量，会阴垫用称重法计算出血量；②剖宫产分娩切开子宫壁后先吸尽羊水弃之，然后用负压瓶收集血，其他出血测量方法与阴道分娩相似。

结果产后出血的发生率：1400例产妇中，发生产后出血35例，发生率2.50%。

其中阴道分娩产妇980例，发生产后出血22例，发生率2.24%；剖宫产420例，发生产后出血13例，发生率3.09%。

产后出血时间与出血量：产后出血发生在2小时内33例（94.3%），2～24小时2例（5.7%）。

出血量400～800ml 30例（85.7%）；800～1000ml 3例（8.6%）；1000ml>2例（5.7%）。

治疗结果：产后出血的治疗原则为针对出血原因迅速止血、补充血容量、纠正休克、防止感染。

本组病例均治愈出院。

产后出血与危险因素的关系：危险因素包括未进行孕期保健、有妊娠并发症（贫血、羊水过多、双胎、妊娠期高血压、前置胎盘、胎盘早剥等）、孕产史、剖宫产、产程延长等。

文章编号：ＷＨＲ２０１９１１１５６缩短第三产程对预防产后出血的影响刘国杰　张莹　王敏　郭永　代秀云山东省潍坊市妇幼保健院产科，山东潍坊　２６１０２１【摘　要】目的：探究缩短第三产程对预防产后出血的影响。

方法：抽取本院２０１７年３月至２０１９年２月潍坊市妇幼保健院收入的经阴道平产分娩的患者总计１００例，按照随机数字表法分为两组，各５０例，对照组胎儿娩出后不予以干预手段，观察组在胎儿娩出后适时予以人工干预，比较两组出血及预后情况。

结果：观察组第三产程时间、产后２ｈ出血量、产后２４ｈ出血量少于对照组，两组差异显著（犘＜０．０５），观察组产后出血率为４．００％，低于对照组的１６．００％，两组差异显著（犘＜０．０５）。

结论：产妇第三产程胎盘剥离时适当予以人工干预，并缩短第三产程所需时间，可有效降低产后出血发生率，降低产后出血风险。

【关键词】第三产程；预防；产后出血；预后犈犳犳犲犮狋狅犳狊犺狅狉狋犲狀犻狀犵狋犺犲狋犺犻狉犱狊狋犪犵犲狅犳犾犪犫狅狉狅狀狆狉犲狏犲狀狋犻狅狀狅犳狆狅狊狋狆犪狉狋狌犿犺犲犿狅狉狉犺犪犵犲ＬｉｕＧｕｏｊｉｅ，ＺｈａｎｇＹｉｎｇ，ＷａｎｇＭｉｎ，ＧｕｏＹｏｎｇ，ＤａｉＸｉｕｙｕｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓ，Ｗｅｉｆａｎｇｍａｔｅｒｎａｌａｎｄｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｅｉｆａｎｇ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ２６１０２１［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇｔｈｅｔｈｉｒｄｓｔａｇｅｏｆｌａｂｏｒｏｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｔｏｔａｌｏｆ１００ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｖａｇｉｎａｌｄｅｌｉｖｅｒｙｉｎＷｅｉｆａｎｇｍａｔｅｒｎａｌａｎｄｃｈｉｌｄｈｅａｌｔｈｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＭａｒｃｈ２０１７ｔｏＦｅｂｒｕ ａｒｙ２０１９ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｎｄｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｒａｎｄｏｍｎｕｍｂｅｒｔａｂｌｅｍｅｔｈｏｄ，５０ｃａｓｅｓｉｎｅａｃｈｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｎｏｔｉｎｔｅｒｖｅｎｅｄａｆｔｅｒｔｈｅｂｉｒｔｈｏｆｔｈｅｆｅｔｕｓ，ａｎｄｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎｔｉｍｅｌｙｍａｎｕａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｆｔｅｒｔｈｅｂｉｒｔｈｏｆｔｈｅｆｅｔｕｓ．Ｔｈｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｔｉｍｅｏｆｔｈｅｔｈｉｒｄｓｔａｇｅｏｆｌａｂｏｒ，ｔｈｅａｍｏｕｎｔｏｆｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｉｎ２ｈｏｕｒｓａｎｄ２４ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｄｅｌｉｖｅｒｙｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗｅｒｅｌｅｓｓｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（犘＜０．０５）．Ｔｈｅｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｒａｔｅｏｆｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｗａｓ４．００％，ｗｈｉｃｈｗａｓｌｏｗ ｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（１６．００％）．Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（犘＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｍａｎｕａｌｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｓｈｏｒｔｅｎｉｎｇｔｈｅｔｉｍｅｒｅｑｕｉｒｅｄｆｏｒｔｈｅｔｈｉｒｄｓｔａｇｅｏｆｌａｂｏｒｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｔｈｅｔｈｉｒｄｓｔａｇｅｏｆｌａｂｏｒ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ；Ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 目前引起我国产妇临床死亡因素较多，产后出血是产妇分娩期间的严重并发症。

分娩期护理常规妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物从有规律宫缩至从母体全部娩出的过程称为分娩。

分娩期分为四个产程：第一产程从开始出现规律宫缩至宫口开全，初产妇需11-12h，经产妇需约6-8小时；第二产程从宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般需1-2h，经产妇需数分钟至1h；第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出，一般需5-15min，不超过30min；第四产程为胎盘娩出后2h。

第一产程：1.热情接待待产妇;认真评估产妇情况;对初产妇或有难产史的经产妇,应再次进行骨盆外测量,有异常者，及时与医生联系，给予相应的处理，并做好健康教育。

2.产程进展情况观察（1）宫缩：观察宫缩强度、持续时间及间歇时间。

每次连续观察20-30min或至少观察3-5次宫缩，并做好记录。

（2）肛查及阴检：适时在宫缩时行肛查，次数不宜过多，以不超过10次为宜，每次检查者不超过2人。

潜伏期2-4h查肛一次，经产妇或宫缩频繁者，间隔时间应缩短。

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张3-4cm送入分娩室。

肛查可以了解宫颈松软度、宫口扩张程度、内骨盆情况、是否破膜及胎先露下降程度，若肛查不清，可行阴道检查。

根据检查结果绘制产程图，有特殊情况立即通知医生，并按医嘱给予相应处理。

3.待产妇生命体征监测监测体温、脉搏、呼吸和血压，特别是血压。

正常情况下，第一产程期间，每个3-6小时测量血压一次。

若发现血压升高，或妊娠期高血压疾病及子痫病人，应酌情增加测量次数，并通知意思给予相应处理。

4.胎儿情况监测潜伏期1-2h听胎心一次，每次至少听诊1min，宫缩较密者可增加听诊次数。

活跃期15-30min听胎心一次，若有异常，行胎儿心电监护，并通知主管医生。

5.清洁卫生保持会阴部清洁干燥，勤换会阴垫，大小便后及时冲洗会阴。

6.活动与休息产程早期鼓励待产妇下床活动，但下列情况者需卧床：a胎膜已破者b阴道流血者c心脏功能Ⅲ级以上或者有其他内科合并症者d血压≥150/100mmHg者e孕妇发热或怀疑胎儿宫内窘迫者。