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备案编号
煤炭工业建设工程竣工验收备案表
工程名称：地面动力照明网安装工程
建设单位：神木县永兴乡柳沟村联办煤矿
备案机关：煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站
备案日期：
煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站印
工程竣工验收备案表
注：
1.本表用钢笔、墨笔填写；
2.本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3.本表一式三份。
质监站、建设单位、施工单位各一份；
4.本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为
平方米或立方米，其它工程为万元。
附件1：煤矿建设项目竣工验收内容及标准一、依据及条件验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准五、一通三防（一）必备条件验收时间：年月日煤矿建设项目竣工验收内容及标准五、一通三防（二）矿井通风煤矿建设项目竣工验收内容及标准五、一通三防（三）瓦斯防治煤矿建设项目竣工验收内容及标准五、一通三防（三）瓦斯防治煤矿建设项目竣工验收内容及标准五、一通三防（四）防灭火五、一通三防（五）粉尘防治验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准六、防治水验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准七、提升及运输验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准八、供配电系统验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准九、信息监控验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准十、地面建筑及设施验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准十二、环境保护验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准十四、劳动定员验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准十五、应急救援验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：煤矿建设项目竣工验收内容及标准十六、井下民爆物品验收时间：年月日验收负责人（签字）：参加验收人员（签字）：。
××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表一、通风系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表一、通风系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表一、通风系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表一、通风系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表二、粉尘灾害防治系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表二、粉尘灾害防治系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表三、煤与瓦斯突出防治系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表四、瓦斯抽放系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表四、瓦斯抽放系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表五、防灭火系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表五、防灭火系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表六、防治水系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表六、防治水系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表七、提升系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表七、提升系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表八、运输系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表九、电气系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表九、电气系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十、安全监控系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十、安全监控系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十一、安全检测系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十二、其它系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十二、其它系统年月日××煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十二、其它系统年月日。
煤矿建设工程
竣工验收表
企业名称
矿井名称
经办人
联系电话
邮政编码
填写日期
贵州煤矿安全监察局制表
申请煤矿建设项目安全设施竣工验收
应提交的材料
根据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿建设项目安全设施监察规定》和国家煤监局“关于颁发《煤矿建设工程安全设施设计审查与竣工验收程序》、《煤矿建设工程安全设施设计审查标准》、《煤矿建设工程安全设施竣工验收标准》以及贵州煤监局《关于加强煤矿建设项目安全监察工作》（黔煤安监监察［2006］35号文）之规定，申请提交45～120万吨（含45万吨、上限不含120万吨）设计生产能力煤矿建设项目安全设施设计审查时，向贵州煤矿安全监察局行政许可办理厅申请安全设施竣工验收时，须提交下列资料齐全可靠、并对真实性负责：
（1）安全设施竣工验收申请报告及申请表（一式三份）；
（2）初步设计、安全专篇及设计修改的有关文件、资料；
（3）安全设施工程质量认证书复印件；
（4）施工期间安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料；
（5）设置安全管理机构文件、有效期内煤矿主要负责人（法人或矿长）及特种作业人员安全资格证书复印件；
（6）联合试运转报告；
（7）安全验收评价报告书（具有合法中介评价资质机构）；
（8）其他需说明的事项（①对新建煤矿应提供合法采矿许可证、工商营业执照、矿长安全资格证的复印件；②对技改煤矿应提供合法《采矿许可证（正、副本）》、《安全生产许可证》、《煤炭生产许可证》、《工商营业执照》及《煤矿主要负责人安全资格证书》的复印件）。
（建筑工程安全）煤矿建设工程安全设施竣工预验收表陈家湾乡煤矿扩建工程设施及条件预验收组成员名单煤矿建设工程安全设施竣工预验收表壹、通风系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第1页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表壹、通风系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第2页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表壹、通风系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第3页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表壹、通风系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第4页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表壹、通风系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第5页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表二、粉尘灾害防治系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第6页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表二、粉尘灾害防治系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第7页注：1、“验收项目”和“验收内容”拦按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、“验收结论”壹栏填写“合格”或“不合格”煤矿建设工程安全设施竣工预验收表三、煤和瓦斯突出防治系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第8页注：1、“验收项目”和“验收内容”拦按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、“验收结论”壹栏填写“合格”或“不合格”煤矿建设工程安全设施竣工预验收表四、瓦斯抽放系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第10页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表四、瓦斯抽放系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第11页注：1、“验收项目”和“验收内容”拦按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、“验收结论”壹栏填写“合格”或“不合格”煤矿建设工程安全设施竣工预验收表五、防灭火系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第12页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表五、防灭火系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第13页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表五、防灭火系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第14页注：1、“验收项目”和“验收内容”拦按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、“验收结论”壹栏填写“合格”或“不合格”煤矿建设工程安全设施竣工预验收表六、防治水系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第15页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表六、防治水系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第16页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表六、防治水系统验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第17页注：1、“验收项目”和“验收内容”拦按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、“验收结论”壹栏填写“合格”或“不合格”煤矿建设工程安全设施竣工预验收表六、提升系统（主提升机）验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第18页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表七、提升系统（副提升机）验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第19页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表八、运输系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第20页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表八、运输系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第21页注：1、“验收项目“和”验收内容“栏按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、”验收结论“壹栏填写”合格“或”不合格“煤矿建设工程安全设施竣工预验收表九、电气系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第22页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表九、电气系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第23页注：1、“验收项目“和”验收内容“栏按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、”验收结论“壹栏填写”合格“或”不合格“煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十、安全监控系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第24页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十、安全监控系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第25页注：1、“验收项目“和”验收内容“栏按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、”验收结论“壹栏填写”合格“或”不合格“煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十壹、安全检测系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第26页煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十壹、安全检测系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第27页注：1、“验收项目“和”验收内容“栏按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、”验收结论“壹栏填写”合格“或”不合格“煤矿建设工程安全设施竣工预验收表十二、其它系统工程验收负责人（签字）参加人（签字）年月日共页第28页注：1、“验收项目“和”验收内容“栏按照《煤矿建设安全设施竣工验收标准》规定的内容填写；2、”验收结论“壹栏填写”合格“或”不合格“。
备案编号
煤炭工业建设工程竣工验收备案表
工程名称：黄泥注浆系统设备安装工程
建设单位：神木县永兴乡柳沟村联办煤矿
备案机关：煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站
备案日期：
煤炭工业神府矿区建设工程质量监督站印
工程竣工验收备案表
注：
1.本表用钢笔、墨笔填写；
2.本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3.本表一式三份。
质监站、建设单位、施工单位各一份；
4.本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为
平方米或立方米，其它工程为万元。
煤ir建投项目安全设施及条件竣工验收表
仁煤矿建设顶目安全设施及条件竣工验收表一
2、煤矿建设顶目安全设施及条件竣工验收表二
3、煤矿建设项目安全设施及条件竣工验收表三
4、煤矿建设项目安全设施及条件竣工验收表四
5、煤矿建设顶目安全设施及条件竣工验收表五
6、媒矿建设项目安全设施及条件竣工验收表穴
7、煤矿建设顶目安全设施汝条件竣工验收表七
8、媒矿建设顶目安全设施］5条件竣工验收表八
9、煤矿建设顶目安全设施及条件竣工验收表九
10、媒矿建设项目安全设施尺条件竣工验收表十
11、煤矿建设项目安全设施及条件竣工验收表十一
可修编-
一、竣工验收必备条件验收负责人（签字）：参加验收人（签年月曰
四.瓦斯防治验收负责人（签字）：参加验收人（签年月曰
四、瓦斯防治验收负责人（签字）: 参加验收人（签字）：年月H
林煤矿建设项目安全设施及条件竣工验收表
八、电气系统验收负责人（签字）：参加验收人（签字）：年月曰
**煤矿建设项目安全设施及条件竣工验收表
林煤矿建设项目安全设施及条件竣工验收表
九、提升运输和空气压缩机验收负责人（签字）：参加验收人（签字）：年月曰
填写说明：1•对验收中未发现问题的项目，在“存在问题及验牧结论”栏中填写“符合规定";
2•对验收中发现的问题，应在“存在问题及验收结论”栏中具体描述；
3•该矿井不涉及的项目，不在表中列出（删减该项目）；
4・，其它为一项是指依据和要求中未规定，但属该矿井特有安全生产内容或国家新近出台了有关规定要求的内容。
附录:F
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
一、开采系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
二、通风系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
二、通风系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
二、通风系统年月日
表4-2 矿井主要通风机
表4-3 矿井通风设施
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
三、粉尘灾害防治系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
四、煤与瓦斯突出防治系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
五、瓦斯抽放系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
六、防灭火系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
六、防灭火系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
七、防治水系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
七、防治水系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
八、提升系统年月日
八、提升系统年月日
八、提升系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
九、运输系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
十、电气系统年月日
十、电气系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
十一、安全监控系统年月日
十一、安全监控系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
十二、安全检测系统年月日
煤矿（矿井）建设工程安全设施竣工验收评价表
十三、其它系统年月日。
备案编号：
XXX矿井xx工程竣工验收备案资料
建设单位：
备案机关：煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站
备案日期：
保管期限：长期
土建工程备案文件目录
备案编号
煤炭工业建设施工竣工验收备案表
工程名称：
建设单位：
备案机关：
备案日期：年月日
煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站
工程竣工验收备案表
1、本表用钢笔、墨笔填写；
2、本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式三份。
质检站、建设单位、施工单位各一份；
4、本表工程规模栏，矿井、洗煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工
程为平方米或立方米，其他工程为万元。
开工报告或施工许可证
质监[200]号煤炭工业建设工程质量监督
申报表
工程名称：
建设单位：
煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站
你单位包监提供的文件和资料经审查，符合规定。
同意办理
工程质量监督登记手续，由本站派出等人组成监督小组，对其实施工工程质量监督，并按《建设工程质量管理条例》第七章条款履行责任和义务。
煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站
（公章）
站长（签字）
年月日
本表一式四份，建设、监理、施工、质检站个一份
开工报告
陕西省建筑工程
施工图设计文件技术性审查
初审意见
项目名称：
审查单位：（盖章）
技术负责：
日期：
本
图纸会审既要
竣工报告
勘察单位工程质量检查报告
岩土工程勘察报告结论及建议、桩基工程试桩结论
桩基、人工地基处理、人工地基检测报告结论及建议、深基坑支护及监测结论
人工地基检测现场见证告知书
监理（建设单位：
我单位检测工作已准备就绪，定于月日～月日予以实施。
请监理（建设）单位届时派人员进行全过程的现场见证工作；请监督单位监督人员届时进行监督检查。
(公章)
XXXX人工地基监测站
年月日
人工地基检测现场见证记录结论
XX人工地基监测站承担工程的地基、桩基的检测工作，我单位按《陕西省建设工程人工地基检测现场见证的规定》于年月日至年月日共天，对检测全过程实施现场见证，经喝茶没人的现场见证记录，整个检测工作符合检测技术方案、见证检测规定及合同约定。
（公章）
Xx监理（建设）单位
年月日人工地基检测现场见证记录表
以上栏目有检测单位填制，以下栏目有监理（建设）单位见证人填
设计单位工程质量检查报告
XXXX
工程质量评估报告
编制人：
审核（总监）：
审批（总工）：
监理单位（公章）：
编制日期：
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
陕ZTY-0045
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录(续)
陕ZTY-0045
单位（子单位）工程安全与功能检验资料核查及主要功能抽查记录
陕ZTY-0046
单位（子单位）工程观感质量检查记录
陕ZTY-0047
分部工程质量验收汇总表
单位（子单位）工程概况表
陕ZTY-0001
煤炭建设
工程质量监督报告
目录：
1、工程基本情况表
2、工程质量评价表
3、监督结论及文字说明
4、其他材料
工程名称：
监督登记号：
质检站名称：
（盖章）
年月日
煤炭工业韩城矿区建设工程质量监督站
工程基本情况
工程质量评价表
监督结论及文字说明
单位（子单位）工程竣工验收参加各方对工程质量的评价书
B-1028
竣工验收既要
建设工程各责任主体单位及有关机构负责人简况表
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
B-1044
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
B-1045
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（续表）
B-1045
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查记录
B-1046
工程观感质量检查记录
04-B 1061
单位（子单位）工程观感质量检查记录
B 1047
强制性条文执行情况汇总记录
04-B 1032
建筑工程保修书
发包人：
承包人：
发包人：承包人根据国家有关建筑法律、法规、经协商对冯家塔煤矿办公楼工程签订工程保修书。
一、工程质量保修书范围和内容
承包人在质量保修期内，依据有关法律、法规的管理规定，承担本工程质量保修责任。
二、质量保修期
根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，双方约定本工程的质量保修期以双方承包合同规定为准。
质量保修期自年月日起计算。
三、质量白修责任
1、属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起15内派人保修。
承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托代人修理。
2、质量保修完成后，由发包人组织验收。
四、保修费用
保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。
本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，及有效期现至保
修期满。
发包人：（公章）监理公司（公章）承包人：（公章）
代表人：代表人：代表人：年月日年月日年月日。
