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辽宁阜新矿难心得体会篇一：辽宁阜新五龙煤矿特别重大瓦斯爆炸事故基本情况及处理结果辽宁阜新五龙煤矿""特别重大瓦斯爆炸事故基本情况及处理结果XX年6月28日8时17分，阜新矿业（集团）有限责任公司（简称阜矿集团）五龙煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，当时死亡27人，伤36人，其中重伤5人经抢救无效于7月6日至13日死亡。
共造成32人死亡。
直接经济损失839万元。
（一）矿井概况阜矿集团为省属国有企业。
五龙煤矿隶属于阜矿集团公司。
矿井设计生产能力为150万吨/年，经技术改造，XX 年核定生产能力220万吨/年，XX年实际生产煤炭172万吨。
属高瓦斯矿井。
证照齐全。
（二）事故原因1.事故的直接原因332采区集中皮带机尾处的盲巷密闭失修，未及时修复，闭内瓦斯渗出，其浓度达到爆炸界限，该处下部煤炭氧化自燃，产生高温火点，导致发生瓦斯爆炸事故。
2.事故的主要原因一是该矿一些领导重生产、轻安全。
对监察部门的监察指令整改不力。
瓦斯管理混乱，不重视密闭管理，大多数没有对密闭进行检查，对检查出的问题也没有处理，留下重大事故隐患。
二是阜矿集团公司对五龙矿"一通三防"管理监督、检查、指导不力。
3. 经调查认定这是一起责任事故。
篇二：阜新矿难事发放炮阜新矿难：事发常违规放炮 XX年11月26日2时35分，辽宁省阜新矿业(集团)有限责任公司恒大煤业公司矿井发生重大煤尘爆炸燃烧事故。
28名矿工的生命逝去。
一周后，国务院安全生产委员会对这起事故的通报中指出，该矿现场安全管理混乱，“三违”问题突出，采煤工作面违章放炮，放炮没有按规定撤人、设警戒。
该矿存在北翼153采区回风巷瓦斯超限，没有及时撤出作业人员等问题。
这次并非阜新矿业集团的首次矿难，过去十年，该集团下属煤矿发生了至少6次大小矿难。
正如国务院通报指出，该集团没有深刻吸取XX年孙家湾煤矿“2·14”特别重大瓦斯爆炸事故、XX年五龙煤矿“6·28”特别重大瓦斯爆炸事故的教训。
阜新矿难初步认定系重大瓦斯爆炸燃烧事故
记者从辽宁煤矿安全监察局获悉，由辽宁省多个部门联合成立的阜新“11·26”重大事故调查组，已于11月27日成立并开展工作。
另据国家安监总局27日通报称，初步调查认定阜新矿难是一起重大瓦斯爆炸燃烧事故，而非煤尘燃烧。
按照辽宁省政府要求，阜新“11·26”重大事故调查组由辽宁煤矿安全监察局、省监察厅、省公安厅、省安全生产监督管理局、省总工会、省煤炭工业管理局和阜新市政府联合成立，并邀请辽宁省人民检察院参加事故调查处理工作，聘请有关专家参与事故调查。
据悉，调查组成立后即开展工作，27日已进入井下勘察。
此外，事故善后处置工作已全面展开。
在当地党委和政府的支持配合下，阜新矿业集团成立了26个包户小组，抽调机关干部40人，基层单位200余人参加善后安抚保障服务工作。
目前各工作组已经与阜新本地的23名遇难矿工家属见面，与3名外地的遇难矿工家属取得了联系，并已完成对遇难矿工遗体的整理和辨认。
医疗救治方面，辽宁省紧急调动全省卫生资源，选派会诊专家10人，烧伤、重症医学专业技术骨干20人，与阜新矿业集团总医院的医护人员一道，针对每名伤员组建医疗救治小组，制订治疗方案，实施24小时全程救护。
目前在院伤员52人，其中重症病人18人，病情无特殊变化。
辽宁阜新发电有限责任公司“8·19”重大事故阜新发电有限责任公司“8．19”事故调查报告一．全厂概况阜新发电厂隶属辽宁省电力公司，始建于1936年，已有60多年建厂历史，是建国后国家“一五”期间156项重点工程之一。
现全厂总装机容量为750MW，其中：中压25MW供热机组两台、50MW机组两台；高压50MW 机组两台、100MW机组三台；超高压200MW机组一台。
其中200MW机组是作为“以大代小”的技改工程建设的，机组产权归阜新发电有限责任公司，阜新发电厂只负责机组的运行，设备检修及生产管理，阜新发电厂将200MW机组编号为01号机组。
阜新发电有限责任公司由三方股东共同出资建设，东北电力投资开发公司占89％股份；阜新太平电厂占6％股份；阜新市综合投资公司占5％股份。
公司依据《公司法》设立董事会、监事会，总经理负责公司的经营。
二．事故机组概况阜新发电厂01号汽轮机CC140／N200—12．7／535／535型超高压一次中间再热两段抽汽凝汽式机组，由哈尔滨汽轮机厂制造，出厂日期1996年，出厂编号72N9；发电机型号QFSN—200—2，出厂编号3—60237，出厂日期为1995年10月，由哈尔滨电机厂制造；锅炉型号为HG—670／13．7—YM16，出厂编号2339，出厂日期1995年3月，由哈尔滨锅炉厂制造。
该机组1996年3月安装，1996年11月2日首次并网发电，同年12月18日正式移交生产。
到8月19日事故时止，累计运行15151小时，发电量27．06亿千瓦时。
三．事故经过1999年8月19日0时20分，运行五值接班，机组负荷为155MW运行；0时30分，值长令加负荷到165MW；1时整，值长令加负荷到170MW，主蒸汽压力为12．6MPa，主蒸汽温度535℃，蒸汽流量536．9吨／时。
47分30秒，“高、中压主汽门关闭”、“抽汽逆止门关闭”光字牌报警，监盘司机喊“机跳了”。
辽宁阜新五龙煤矿"6.28"特别重大瓦斯爆炸事故2006年6月28日8时17分，阜新矿业（集团）有限责任公司（简称阜矿集团）五龙煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，当时死亡27人，伤36人，其中重伤5人经抢救无效于7月6日至13日死亡。
共造成32人死亡。
直接经济损失839万元。
（一）矿井概况阜矿集团为省属国有企业。
五龙煤矿隶属于阜矿集团公司。
矿井设计生产能力为150万吨/年，经技术改造，2005年核定生产能力220万吨/年，2005年实际生产煤炭172万吨。
属高瓦斯矿井。
证照齐全。
（二）事故原因1.事故的直接原因是：332采区集中皮带机尾处的盲巷密闭失修，未及时修复，闭内瓦斯渗出，其浓度达到爆炸界限，该处下部煤炭氧化自燃，产生高温火点，导致发生瓦斯爆炸事故。
2.事故的主要原因：一是该矿一些领导重生产、轻安全。
对监察部门的监察指令整改不力。
瓦斯管理混乱，不重视密闭管理，大多数没有对密闭进行检查，对检查出的问题也没有处理，留下重大事故隐患。
二是阜矿集团公司对五龙矿"一通三防"管理监督、检查、指导不力。
3. 经调查认定这是一起责任事故。
（三）对事故责任人员的处理3名事故直接责任人移送司法机关处理：1．杨德林，阜矿集团五龙煤矿通风队副队长2．曲丹，阜矿集团五龙煤矿通风队队长3. 刘浩，阜矿集团五龙煤矿通风队主管工程师。
给予其他19名责任人相应的党纪、政纪处分。
其中：1. 李戈，五龙煤矿总工程师，对事故发生负有主要领导责任。
给予行政撤职、党内严重警告处分。
2. 王大光，五龙煤矿党委书记，对事故的发生负有主要领导责任。
给予撤销党内职务处分。
3. 刘廷波，五龙煤矿矿长，对事故发生负有主要领导责任。
给予行政撤职处分。
5年内不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长。
4. 宋景春，阜矿集团总工程师，对事故负有重要领导责任。
给予记大过、党内警告处分。
5. 陈必成，阜矿集团总经理、董事长、党委书记，对事故负有领导责任。
《关于吸取8.19火灾事故教训的报告》引言2019年8月19日，我国某城市发生了一起严重的火灾事故，造成人员伤亡和财产损失。
该事件引起了社会各界的广泛关注和深刻反思。
为了吸取火灾事故的教训，提高公共安全意识，特此撰写这份报告，总结事故原因、强调应对措施，以期在未来的防范和处理类似事件中能够更加从容、有效地应对。
一、事故背景8月19日晚，一家商业大楼发生火灾，火势迅速蔓延，造成多人伤亡。
经过初步调查，火灾原因初步定为电气设备故障，但具体细节尚需深入调查。
事故发生后，消防部门、医疗救援队伍等应急力量紧急出动，但火势过于猛烈，导致灭火难度较大。
二、事故原因1. 电气设备管理不善：初步调查显示，火灾起因是电气设备故障。
此次事故中，电线老化、线路过载等问题较为突出，表明建筑物的电气设备管理存在较大隐患。
2. 安全疏散通道不畅：部分被困人员表示，在火灾发生时，安全疏散通道受到了阻碍，导致人们难以迅速撤离。
这也突显了建筑物设计和管理方面的问题。
3. 缺乏紧急演练：一些被救援人员反映，在火灾发生时，许多人因为缺乏火灾逃生的基本知识，导致了混乱和不安。
三、教训与反思1. 加强电气设备管理：对于商业、居住等场所的电气设备，应定期进行检测、维护和更新。
替代老化设备，确保线路合理布局，减少火灾隐患。
2. 优化建筑结构设计：针对多层商业建筑，应合理设置安全疏散通道，确保在紧急情况下人员能够迅速、有序地撤离。
同时，提高建筑耐火性能，减缓火势蔓延速度。
3. 加强紧急演练和培训：定期组织火灾逃生演练，提高居民和工作人员的应急自救能力。
加强火灾知识的普及，让更多人掌握基本的火灾逃生技能。
4. 改进应急响应机制：提高各级应急响应力量的快速反应能力，强化协调机制，确保火灾事故能够得到迅速、高效的处置。
四、改进措施1. 建立定期巡检制度：设立定期的电气设备巡检制度，及时发现和解决潜在的安全隐患。
2. 加强建筑审核监管：审核建筑设计时，加入更多安全因素的考虑，确保建筑物结构合理、疏散通道畅通。
阜新市东梁青年煤矿“8.29”较大火灾事故结案通报2012年8月29日,阜新市东梁青年煤矿井下深部区轨道上山配电点发生一起较大火灾事故，造成7人死亡。
直接经济损失915万元。
8月30日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局会同阜新市煤炭工业管理局、阜新市监察局、阜新市公安局、阜新市总工会等部门组成事故联合调查组，并邀请阜新市人民检察院参加，依法对该起事故进行调查。
事故已结案。
一、事故直接原因深部区轨道上山配电点电缆着火引燃周边木棚、刹杆及编织袋等可燃物后引发火灾，产生的有毒有害气体导致5人中毒死亡；且有毒有害气体流入阜新市中兴煤矿有限公司主井，导致从阜新市中兴煤矿有限公司主井入井的2人中毒死亡。
二、煤矿存在主要问题一是机电管理混乱。
事发配电点的两台开关没按规定进行电流整定；电缆悬挂混乱，电缆连接不符合规定；供电线路长时间运行而不进行检修、维护。
二是安全管理混乱。
矿长、机电矿长、技术负责人及通风段长等安全管理人员对井下情况不掌握，对个别职工擅自从邻矿入井和升井不知情；12时发生事故后，没有及时通知相关人员，致使排水工李青海15时30分私自经由相邻的中兴煤矿主井入井排水，导致事故扩大；-130米泵房排水工不参加班前会；不能准确掌握入井人员人数。
三是现场安全管理混乱。
深部拆除作业地点不按规定设电话，没有供水管路，压风自救管路与地面空气压缩机没连接；绞车处电话故障不能使用；矿灯、自救器、便携仪不集中管理；死者身上没携带自救器。
三、事故处理事故处理事故责任者15人，其中追究刑事责任2人；行政处分7人，行政处罚6人，罚款13.8万元。
对事故单位罚款：发生较大事故罚款50万元；事故扩大，迟报2人死亡，罚款15万元。
合计对单位罚款65万元。
辽宁阜新致28死矿难追踪：事发煤矿常违规放炮
范春旭;尹瑞涛
【期刊名称】《安全与健康（上半月版）》
【年(卷),期】2015(000)001
【总页数】4页(P4-7)
【作者】范春旭;尹瑞涛
【作者单位】
【正文语种】中文
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贵州省安委办关于深刻汲取辽宁阜新“11.26”事故教训进一步加强煤矿安全生产工作的紧急通知
【法规类别】煤矿安全生产
【发布部门】贵州省安全生产委员会
【发布日期】2014.11.26
【实施日期】2014.11.26
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
贵州省安委办关于深刻汲取辽宁阜新“11.26”事故教训进一步加强煤矿安全生产工作的
紧急通知
各市（州）、各省直管县（市）人民政府，贵安新区管委会，各煤矿安全监察分局，各煤矿企业：
2014年11月26日凌晨，辽宁阜新矿业（集团）有限公司恒大煤业公司井下发生瓦斯事故，造成26人死亡、52人受伤。
我省得知事故信息后，省委、省政府高度重视，赵克志书记立即作出指示：“全国各地发生的煤矿事故，我们也要引以为戒，汲取教训，举一反三”；陈敏尔省长批示：“辽宁阜新矿业集团恒大煤业公司今天凌晨发生安全生产事故，造成重大人员伤亡，我省要引起警觉、引以为戒。
全省要对岁末年初安全生产工作进行再强调再部署，坚决防止安全生产事故发生”；王江平副省长批示：“认真落实批示精神，并将批示和阜新事故通报迅速下发至各矿区，力求做到警示全覆盖”。
为贯彻落实省委、省政府领导重要指示批示精神，深刻汲取“11.26”事故教训，进一步加强
我省煤矿安全。
辽宁省阜新孙家湾“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。
事故发生后，党中央、国务院极为重视，胡锦涛总书记、温家宝总理、黄菊副总理和华建敏国务委员作出重要批示。
国务委员华建敏、国务院副秘书长尤权及有关部委主要领导组成国务院工作组抵达事故现场，指导抢险救灾工作和组织事故调查工作，并看望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。
2月22日，国务院又派出以监察部部长李至伦为组长的事故责任处理小组赶赴现场，指导事故调查处理工作。
2月15日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了以原国家煤矿安全监察局局长王显政为组长，辽宁省人民政府省长张文岳、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、辽宁省人民政府副省长刘国强为副组长的国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。
2月17日成立了由国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和辽宁省人民政府及有关部门负责人参加的国务院辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请7名专家组成专家组协助事故调查。
最高人民检察院也派员参与了事故调查工作。
一、事故单位概况阜矿集团公司于2002年6月13日组建，注册地为阜新市，属省管国有企业，现有职工44424人，独立核算单位48个，其中生产矿井8对，核定年生产能力为895万吨，2004年煤炭产量为961万吨。
该公司的前身阜新矿务局始建于1949年1月1日。
孙家湾煤矿海州立井位于辽宁省阜新市南10公里，隶属于阜矿集团公司，原为五龙矿东风井，于2000年5月由辽宁省煤炭工业局批准成立海州立井，2001年11月原国家经贸委批准海州煤矿技改立项，该项目于2002年转为国家发展改革委改扩建项目，设计能力为150万吨/年。
关于吸取8.19火灾事故教训的报告一、事故概述2023年8月19日，我市发生了一起严重的火灾事故。
根据报告，事故发生在上午9点左右，地点位于市中心的一栋商业大楼。
当时，大楼内部正在进行装修工作，由于现场管理不善，电焊火花点燃了易燃物，引发了火灾。
火势迅速蔓延，造成了巨大的经济损失和人员伤亡。
经过消防队员的全力扑救，火势最终被控制住。
二、事故原因分析经过调查，事故原因主要是现场施工管理不善导致的。
具体表现在以下几个方面：1. 电焊作业人员未严格按照操作规程进行操作，引燃了易燃物。
2. 施工现场缺乏有效的安全监管，未能及时发现并制止不规范操作。
3. 建筑内部装修材料不符合防火标准，增加了火灾的风险。
三、吸取教训与改进措施从这次火灾事故中，我们应该深刻吸取教训，采取有效的措施来预防类似事故的发生。
具体措施如下：1. 加强施工现场安全管理，特别是特种作业人员的培训和管理，确保其持证上岗。
2. 建立完善的安全监管制度，对施工现场进行全面、实时的安全监管。
3. 加强对建筑装修材料的监管，采用符合防火标准的材料，降低火灾风险。
四、预防类似事故的长期策略为了长期预防类似事故的发生，我们应该采取以下策略：1. 建立施工安全培训机制，提高作业人员的安全意识和技能水平。
2. 推广先进的安全管理方法和技术手段，提高施工现场的安全管理水平。
3. 加强对建筑行业的监管力度，落实安全生产责任制，确保各项安全措施的落实。
五、针对特定人群（如消防员、公众等）的预防措施针对特定人群（如消防员、公众等），我们应该采取以下预防措施：消防员：1. 加强消防设施的维护和保养，确保其正常运行。
2. 定期进行消防演练和培训，提高消防员的应急处置能力。
3. 加强消防员个人防护装备的配备和使用，确保其安全。
公众：1. 加强消防安全宣传教育，提高公众的消防安全意识和技能水平。
2. 鼓励公众积极参与消防安全工作，发现并举报火灾隐患。
3. 提供便捷的消防安全咨询渠道，为公众提供专业的消防安全指导和服务。
辽宁阜新发电有限责任公司“8·19”重大事故关于阜新发电有限责任公司“8·19”事故的批复国经贸安全[2000]679号国家电力公司：你公司《关于阜新发电有限责任公司“8·19”事故调查情况及处理意见的报告》(国电发[2000]348号)收悉。
经商有关部门，现批复如下：一．1999年8月19日，阜新发电有限责任公司1号机组发生轴系断裂事故，造成直接经济损失1246万元。
事故发生后，在国家有关部门的指导下，你公司根据国家经贸委《关于阜新发电有限责任公司((8·19”事故调查问题的复函》的要求成立了事故调查组，对事故进行了调查。
事故调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的原则。
二．同意对事故的原因分析和性质认定。
这是一起重大责任事故。
三．同意对事故责任单位及责任人员的责任分析和处理意见。
请按照干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定，按程序向相应党组织提出有关责任人员的党纪处分建议，公布调查处理结果，并将落实情况报送国家经贸委备案。
四．同意提出的防范措施。
请认真组织落实，加强安全管理和监督，防止同类事故的发生，确保安全生产。
国家经济贸易委员会二０００年七月二十日关于阜新发电有限责任公司“8·19”事故调查情况及处理意见的报告国电发[2000]348号国家经贸委：1999年8月19日，阜新发电有限责任公司l号机组发生轴系断裂事故。
事故发生后，国家电力公司根据贵委“关于阜新发电有限责任公司‘8·19’事故调查问题的复函”精神，成立事故调查组进行了事故调查，并完成了事故调查的全部工作(调查报告见附件一)。
调查报告中有关责任人员的处理意见，我公司已上报监察部，监察部给予了批复(监函[2000]44号，见附件二)。
现将事故调查报告及相关文件上报，请予批复。
附件：一．阜新发电有限责任公司“8．19”事故调查报告二．国家监察部监函[2000]44号(略)国家电力公司二０００年六月二十日附件一：阜新发电有限责任公司“8．19”事故调查报告一．全厂概况阜新发电厂隶属辽宁省电力公司，始建于1936年，已有60多年建厂历史，是建国后国家“一五”期间156项重点工程之一。
现全厂总装机容量为750MW，其中：中压25MW供热机组两台、50MW机组两台；高压50MW机组两台、100MW机组三台；超高压200MW 机组一台。
其中200MW机组是作为“以大代小”的技改工程建设的，机组产权归阜新发电有限责任公司，阜新发电厂只负责机组的运行，设备检修及生产管理，阜新发电厂将200MW 机组编号为01号机组。
阜新发电有限责任公司由三方股东共同出资建设，东北电力投资开发公司占89％股份；阜新太平电厂占6％股份；阜新市综合投资公司占5％股份。
公司依据《公司法》设立董事会、监事会，总经理负责公司的经营。
二．事故机组概况阜新发电厂01号汽轮机CC140／N200—12．7／535／535型超高压一次中间再热两段抽汽凝汽式机组，由哈尔滨汽轮机厂制造，出厂日期1996年，出厂编号72N9；发电机型号QFSN—200—2，出厂编号3—60237，出厂日期为1995年10月，由哈尔滨电机厂制造；锅炉型号为HG—670／13．7—YM16，出厂编号2339，出厂日期1995年3月，由哈尔滨锅炉厂制造。
该机组1996年3月安装，1996年11月2日首次并网发电，同年12月18日正式移交生产。
到8月19日事故时止，累计运行15151小时，发电量27．06亿千瓦时。
三．事故经过1999年8月19日0时20分，运行五值接班，机组负荷为155MW运行；0时30分，值长令加负荷到165MW；1时整，值长令加负荷到170MW，主蒸汽压力为12．6MPa，主蒸汽温度535℃，蒸汽流量536．9吨／时。
47分30秒，“高、中压主汽门关闭”、“抽汽逆止门关闭”光字牌报警，监盘司机喊“机跳了”。
47分32秒，交流、直流润滑油泵联动良好。
47分37秒，发电机出口开关5532跳闸，有功负荷到“0”，6KV厂用电备用电源联动成功。
值长来电话向单元长询问情况，单元长告：“01号机、发电机跳闸。
”值长当即告：“立即查明保护动作情况，对设备详细检查，有问题向我汇报。
”单元长令：“汽机、电气人员检查保护及设备情况。
”司机助手到保护盘检查本特利保护，回来后向单元长汇报：“没有发现异常。
”汽机班长检查完设备汇报单元长说：“设备检查没问题。
”电气班长确认后汇报：“发电机跳，6KV厂用正常联动备用电源，电气保护无动作，只有‘热工保护动作’光字牌来信号。
”单元长向值长汇报：“检查保护和设备都没发现问题。
”值长告：“如无异常，可以恢复。
”随即单元长告汽机班长：“汽机挂闸，保持机3000转／分。
”汽机班长到就地机头处操作，手摇同步器由30mm退至到“0”位，同时令司机助手去检查设备情况，助手回来后汇报：“机组检查正常，主轴在转动中。
”这时班长操作同步器增加行程时发现高、中压主汽门未开，告助手去复归“热工保护动作自保持复归按钮”，当检查就地压力表立盘时发现调速油压很低，对从控制室返回来的助手说：“把调速油泵转起来。
”调速油压恢复后，汽机班长到机头再次挂闸，逐步增加同步器行程，高、中压主汽门开启，行程达8mm时回到主控制室，准备用电调升速，设定目标转速3000r／min，升速率为300r／min／min，按进行键，此时转速实际值未能跟踪目标值，同时“高、中压主汽门关闭”信号光字牌亮，汽机班长根据经验分析认为电调不正常，向单元长汇报，并请示切液调运行，单元长同意。
汽机班长到机头处将同步器退到“0”位，通知司机将电调切为液调运行，挂闸后同步器行程为8mm时，高压主汽门已开启，达11mm时，转速表显示100r／min左右，18寸56分30秒，当准备检查调速汽门开度时，听到主汽门关闭声，同时一声巨响，发电机后部着火，机组严重损坏。
四．设备损坏情况1．轴系1)轴系断为11段，10个断裂面，其中5处为轴断裂，4处为对轮螺栓断裂，1处为齿型联轴器失效。
2)中压转子电侧轴端在轴封R角处断裂，断轴长约1．8m，飞出距离11m。
3)低压转子机侧轴端在轴颈与油挡过渡处断裂，断轴长约lm。
发电机机侧轴端在轴颈处断裂，断轴长约1．5m。
飞落约35m远。
4)中、低压转子半挠性波纹联轴器两端断裂并成碎块。
5)主油泵与主轴间齿型联轴器内、外齿损坏失效脱开。
6)低压转子与发电机间、发电机与励磁机间对轮螺栓断裂。
2．轴瓦1)3、4瓦瓦体、瓦盖打坏，轴承箱上部破裂移位。
2)5、6瓦瓦体、瓦盖，轴承箱全部损坏。
3)6、7瓦全部破裂、移动。
4)励磁机前瓦损坏，后瓦瓦盖损坏，瓦体损坏。
3．隔板、叶轮及叶片1)高压缸叶顶汽封磨损，隔板和轴端汽封严重磨损。
2)中压缸第21级叶片复环局部脱落，第22级全级叶片叶顶磨损约10mm。
3)低压缸转子27级叶片距叶顶断掉约200mm，32级叶片有27片距叶型底部15mm处断。
4．主、辅设备1)高、中缸猫爪横销翘起，立销不同程度损坏，缸体位移。
2)低压缸逆流侧上缸左侧破裂为100×300mm的孔洞，排汽缸上缸右侧破裂约为300×700mm的孔洞，下缸右侧中分面下部破裂约为1000×1000mm孔洞。
3)低压缸顺流侧下缸左侧破裂约为150×300mm孔洞。
4)发电机定子底部局部扫膛，转子槽楔全部磨损，发电机励侧上端盖破损。
5)中、低压缸导汽管机侧左部被击穿约300×1000mm的孔洞，中部右侧断裂约1000mm，电侧左部被击穿约为300×1000mm的孔洞。
6)盘车装置损坏，定子线圈飞出A排墙外，齿形圈飞出约25m。
7)中压调速汽门操纵座折断倾倒。
经评估，事故造成的经济损失为1246万元。
五．事故原因分析1．齿型联轴器失效是事故的起因。
齿型联轴器由左、右外齿轴套和左、右内齿套筒构成。
1998年5月25日，阜新发电厂01号机组大修时发现，主油泵齿型联轴器外齿的齿宽磨损严重，于是更换了该齿型联轴器。
具体的定货渠道是：1998年4月15日，阜新发电厂供应处(即阜新发电物资供销公司)同黑龙江省龙电开发有限公司(以下简称龙电公司)签订了二十万千瓦汽轮机配件加工合同。
龙电公司将阜新发电厂二十万千瓦汽轮机配件委托给哈尔滨汽轮机厂辅机工业总公司(以下简称辅机公司)加工。
龙电公司隶属黑龙江省机械厅，注册资本六十万元，系有限责任公司，近几年为东北电网及全国电力系统提供过配套服务。
据了解，辅机公司隶属于哈尔滨汽轮机厂，该公司具备发电设备加工制造资格，经东北电业管理局审查被确定为东北电业管理局物资入网企业。
辅机公司向阜新发电厂提供的齿型联轴器到货时附有合格证和材质单。
根据中国科学院金属研究所对齿型联轴器材质的检测：左、右内齿和左外齿材料为38CrMoAl，基体热处理和表面渗氮处理均不合格，齿表面渗氮缺陷严重超标；右外齿错用材料为32Cr3MoV，使右内、外齿材料不相匹配，是齿型联轴器低寿命失效的主要原因。
结构设计造成的润滑不良，加速了齿型联轴器的低寿命失效。
此外，齿型联轴器装配的实际尺寸与图纸有偏差，可能使内外齿更易磨损。
齿型联轴器的失效，在运行中造成主油泵小轴与汽轮机主轴脱开，主油泵停止工作，转速失去监测、调节系统失控。
2．几种因素偶合的特殊工况致使低压缸铸铁隔板在压力波冲击作用下碎裂是轴系损坏的主要原因。
由于主油泵不能工作，调速油压低、中压主汽门前压力高、转速失去监测、调节系统失控等条件的偶合，导致机组启动时中压汽门迟后于高压汽门而突然全开的特殊工况。
根据清华大学应用振荡流体力学原理的计算结果：在中、低压缸瞬时进入300t／h—600t／h蒸气所产生的压力波冲击下，低压各级隔板级间最大压差均为设计压差的10倍以上。
通过对低压铸铁隔铁破坏性试验结果表明，导叶屈服时的加载力约为设计压差的6．5倍；隔板损坏时的加载力约为设计压差的10倍，试验与计算结果相一致。
因此，低压缸铸铁隔板的碎裂损坏，使静、动部件严重碰磨，机组发生强烈振动，是转子断裂、轴系破坏的主要原因。
3．运行人员缺乏正确的判断能力，是偶发中压缸瞬时进人大量蒸气特殊工况的主要原因之一。
齿型联轴器的失效，导致转速失去监测、调节系统失控，中压缸瞬时进入大量蒸气特殊工况，这种情况在国内从未发生过，现场运行人员对此缺乏正确的判断能力，对转速表的异常指示没能做出全面的综合分析，运行人员认为“无异常”，仍按正常操作程序进行起动，是发生中、低压缸瞬时进入大量蒸汽特殊工况的条件之一。
六．事故性质和责任分析1．齿型联轴器的失效是事故的起因。
由于齿型联轴器质量低劣，材料处理工艺不合格及错用，导致齿牙严重磨损、折断、变形损伤，造成齿型联轴器低寿命失效，使主油泵轴与汽轮机主轴脱开，导致发电机跳闸、机组甩负荷、转速失去监测、调节系统失控。
