西安市工伤保险门诊费用统筹基金结算申请表
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⼯伤保险医疗费有⼀部分不能报销,这部分是由单位还是个⼈负担呢咨询:⼯伤保险医疗费有⼀部分不能报销,这部分该谁负担?单位还是个⼈?答复:参保职⼯发⽣⼯伤,应当在⼯伤保险定点医疗机构就医,定点医疗机构应按照烟台市⼯伤保险“三个⽬录”规定的范围⽤药和诊疗,超出⽬录的药品和诊疗项⽬要征得⼯伤职⼯本⼈或家属的同意,超出“三个⽬录”的费⽤,⼯伤保险基⾦不予⽀付,应由⼯伤职⼯本⼈承担。
未征得同意,定点医疗机构擅⾃使⽤⽬录外药品和诊疗项⽬的,超出“三个⽬录”的费⽤,由定点医疗机构承担。
咨询:我是芝罘区单位退休的,患多种慢性病。
请问怎样办理慢性病申请?慢性病门诊看病报销多少钱?办理需要多长时间?答复:参保⼈员患有慢性病的,符合《烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定细则》认定标准的,可携带本⼈半年内有效住院病历复印件(需医院病案室盖章确认)或门诊病历原件及复印件,经就医的定点医院副主任医师以上专业⼈员或科主任填写《烟台市城镇职⼯医疗保险门诊统筹病种认定申请表》(下简称《认定申请表》),由医院医保办盖章确认后,参保职⼯或家属携带相关材料到参保地的医保经办机构办理。
需提供的材料包括:1、本⼈的⾝份证或医疗保险证;2、《认定申请表》;3、本⼈半年内有效住院病历复印件,或门诊病历原件及复印件;4、慢性病的相关检查证明。
5、两张近期⼀⼨彩⾊照⽚。
由于不了解您具体的参保情况,以及慢性病情况,您可以拨打芝罘区或烟台市的医疗保险经办机构电话进⾏详细咨询。
咨询:家属因病办了⼤病统筹,每⽉要上医院开两盒阿那曲唑⽚,价格是374元,只能报销270.22元,报销⽐例仅为72.2%,不是报纸上宣传的85%,这是为什么?答复:根据《关于印发(2010年版)的通知》(烟⼈社发[2010]57号)第四条规定:《药品⽬录》属基本医疗保险⽀付时区分甲、⼄类。
使⽤甲类药品发⽣的费⽤,直接按基本医疗保险的有关规定⽀付;使⽤⼄类药品发⽣的费⽤,先由参保患者⾃付规定的⽐例,再按基本医疗保险的有关规定⽀付。
工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。
二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要);(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
(二)伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份;2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
(四)统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供);2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要);机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。
2023医药费报销申请书15篇医药费报销申请书1__x保险公司:由于在校内打球,导致(。
什么地方)受伤,被送往医院后共花费。
元钱。
由于学校在(保险公司名字)贵保险公司投有学生保险。
本事故在保险公司赔付范围之类,现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付,谢谢!!此致!再次感谢!申请人:__学校__班__x申请时间:x月x日医药费报销申请书2________医保中心:因本人______某种疾病需要住院,在______医院3天的治疗期间,用掉费用________元,我购买了医疗保险,现申请遗中心审核并进行报销。
特此申请申请人:______申请时间:x月x日医药费报销申请书3本人系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:__x;电脑号:____,登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在x省x市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为x市__x院。
本人于年在省市异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。
根据深圳市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感!医药费报销申请书4一、工伤医疗费报销职工在工伤认定后,其发生的工伤医疗费用,凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括:出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。
加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括:药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数,单价,每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章),由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。
二、旧伤复发、康复治疗核准工伤职工旧伤复发或康复需要治疗的,填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》或《工伤职工康复申请表》,凭就诊的协议医疗机构提出诊断意见,由单位到医保经办机构(审核一部)核准后到协议医疗机构就医。
对旧伤复发有争议的,由市劳动能力鉴定委员会确认。
报销医药费申请书报销医药费申请书15篇报销医药费申请书1xxx保险公司:由于在校内打球,导致xx受伤,被送往医院后共花费xx元钱。
由于学校在xx贵保险公司投有学生保险。
本事故在保险公司赔付范围之类,现特向(保险公司名字)贵保险公司提出赔付,谢谢!此致!敬礼申请人:xx学校xx班xxx申请时间:20xx年x月x日报销医药费申请书2本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张xx,女,白族,初中文化,现龄28岁。
我于20xx年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇女。
直至20xx年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。
20xx 年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的'宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际情况,商定在丽江就地手术治疗。
因此,20xx年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20__年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。
导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。
为此,特向上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢!特此申请申请人:20xx年6月8日报销医药费申请书3xxx保险公司:由于在校内打球,导致(......什么地方)受伤,被送往医院后共花费.....元钱。
由于学校在(保险公司名)贵保险公司投有学生保险。
本事故在保险公司赔付范围之类,现特向(保险公司名)贵保险公司提出赔付,谢谢!此致!再次感谢!申请人:xx学校xx班xxx申请时间:20xx年x月x日报销医药费申请书4xxx保险公司:由于在校内打球,导致xxx什么地方xxx受伤,被送往医院后共花费..元钱。
市劳发…2006‟8号西安市劳动和社会保障局关于印发《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》的通知各区、县劳动(人事劳动)和社会保障局,各医疗保险经办机构,各定点医疗机构、定点零售药店,各参保单位:根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国务院[1998]44号)、《工伤保险条例》(国务院令第375号)、劳动保障部等7部委联合下发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[1999]15号)、劳动保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》(劳社部发[2004]23号)及《陕西省劳动和社会保障厅关于印发陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》(陕劳社发[2005]82号)的要求,结合我市基本医疗保险、工伤保险用药需求和临床用药的实际,我市对国家和省基本医疗保险和工伤保险药品目录进行重新修订,现将2005版《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《市药品目录》)印发你们,并就有关问题通知如下:一、我市《市药品目录》是依照国家和省药品目录确定的原则、内容和要求,结合我市基金实际情况进行修订的。
修订《市药品目录》是健全和完善我市医疗保险制度、工伤保险制度的客观要求,是保障参保人员基本医疗、工伤治疗用药需求和适应医药科技发展进步的客观需要,是坚持以人为本、落实科学发展观的重要体现。
各有关单位要提高认识,认真做好《市药品目录》的宣传、实施工作,要严格按照基本医疗保险的规定贯彻执行《市药品目录》。
二、2005版《市药品目录》调整情况较以前有以下变化:一是适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险;二是在保持用药水平相对稳定与连续性的基础上,调整增加了新的药品品种;三是调整了药品的分类,对部分剂型进行了归并,明确了部分药品准予支付费用的限定范围;四是在药品目录中增加了“凡例”,对药品目录进行解释和说明;五是乙类药品个人先自付的比例由原来的10%,调整为10%、20%、30%三类。