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北京东方化工厂罐区特大爆炸事故（1997年6月27日）1997年6月27日21时26分，北京东方化工厂储运分厂油品车间储罐区特大爆炸火灾事故，事故造成9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。
1 事故经过1997年6月27日21时05分左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。
21时10分左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。
21时15分左右，油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源。
21时26分左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。
石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。
爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩散，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21时42分左右，罐中液相乙烯发生突沸爆炸（BLEVE）。
此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒。
乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩散，大火至1997年6月30日4时55分熄灭。
国家地震局地球物理研究所所属北京遥测地震台网宝坻地震台记录出两次地震。
第一次发生的时间范围为21时26分38. 4秒至28分27. 4秒，第二次发生的时间范围为21时40分57. 8秒至42分47.8 秒。
2 事故原因及事故模式的认定2.1主要物证的认定1）爆炸前发生大量易燃物料泄漏①6月27日21时05分左右，当班职工闻到泄漏物料异味。
油品车间火车工段班长21时左右闻到异味后去泵房等处检查，发现泵房内有异味。
21时左右操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
②事故发生前油品罐区工段操作员张某和调度员郑某去检查泄漏源，事后发现二人均在事故现场泵房附近死亡。
2）爆炸现场死亡人员的尸检结果证明，爆炸前泄漏的易燃物料中含石脑油，不含乙烯。
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
中国石油
储罐事故
6月2727日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚88点前，石脑油石脑油A A 罐（共罐（共ABCD4ABCD4ABCD4个万立方米罐）已经装满。
液面已达到个万立方米罐）已经装满。
液面已达到个万立方米罐）已经装满。
液面已达到13.713.7米。
米。
202020点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B
B 罐灌装轻柴油。
柴油。
9
9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，工走出操作室在罐区查找泄漏时，99时2727分，突然一声突如其来的
分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。
巨大的爆炸声响彻天空，瞬间火光四起，通县上空大火冲天。
油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火。
历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂‚97.6.27‛特大爆炸火灾事故结案始末1997年‚6.27‛北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。
这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。
这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。
今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。
在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。
我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。
罕见的大事故1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。
1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。
6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。
6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。
北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装臵和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。
6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。
在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。
液面已达到13.7米。
20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。
9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。
事故名称：北京东方化工厂“6.27”爆炸火灾事故一、事故简介：1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接财产损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、事故经过：1997年6月27日21：05左右，在罐区当班的职工闻到泄漏物料异味。
21：10左右，操作室仪表盘有可燃气体报警信号显示。
泄漏物料形成的可燃气体迅速扩散。
21：15左右，油品罐区工段操作员张伟和调度员郑刚去检查泄漏源。
21：26左右，可燃物遇火源发生燃烧爆炸，其中泵房爆炸破坏最大。
石脑油A罐区易燃液体发生燃烧。
爆炸对周围环境产生冲击和震动破坏，造成新的可燃物泄漏并被引燃，火势迅速扩展，乙烯B罐因被烧烤出现塑性变形开裂，21：42左右，罐中液相乙烯突沸爆炸（BLEVE）。
此次爆炸的破坏强度更大，被爆炸驱动的可燃物在空中形成火球和“火雨”向四周抛撒；乙烯B罐炸成7块，向四外飞散，打坏管网引起新的火源，与乙烯B罐相邻的A罐被爆炸冲击波向西推倒，罐底部的管线断开，大量液态乙烯从管口喷出后遇火燃烧。
爆炸冲击波还对其他管网、建筑物、铁道上油罐车等产生破坏作用，大大增加了可燃物的泄漏，火势严重扩展，大火至当月30日4：55熄灭。
三、事故原因：经过调查取证、计算机模拟和技术鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
间接原因：东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制不落实，灌区自动控制水平低。
四、整改措施及经验教训：1、整改措施：1）操作员工的责任心、技术水平和风险识别能力还有待于进一步提高。
北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[2019]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[2019]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。
经商有关部门，现批复如下：一、2019年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。
事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。
二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
主要依据是：（一）阀门状态。
事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。
卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。
而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。
北京东方化工厂罐区爆炸事故北京东方化工厂罐区爆炸事故1.事故概况1997年6月27日21：00左右，北京东方化工厂储罐区发生爆炸和火灾事故。
北京东方化工厂储运分厂油品车间罐区发生易燃易爆气体泄漏。
21：10左右，罐体操作室可燃气体报警器报警；21：15左右油品罐体操作员及油品调度员检查气体泄漏源。
在2人查找气体泄漏源的过程中，可燃气体继续泄漏，并随之迅速扩散与空气混合，达到可燃气体爆炸极限。
21：26，混合气体遇明火（或静电）发生空间爆炸，查找泄露源的2名人员当场死亡。
由于可燃气扩散到卸油泵房内，空间爆炸火源从门窗窜入泵房内，立即引起卸油泵房大爆炸，房盖及墙壁向外倒塌。
第一次空间大爆炸时，冲击波将乙烯罐区的球罐及保温层、部分管线摧毁破坏，造成乙烯罐区发生大火。
随后，乙烯罐区附近的其他管线相继被烤破裂，大量乙烯泄漏。
21：42左右，乙烯罐区的B罐发生解体性爆炸。
爆炸瞬间爆炸物在罐区上空形成巨大火球并以“火雨”方式向四周抛散。
B罐爆炸残骸沿B罐爆破口反方向呈扇形向西北飞散，打坏管网的油气管线引发大火。
乙烯罐区相临B 罐的A罐，在爆炸冲击波的作用下向西推倒，A罐底部物料出入口管线断开，大量液态乙烯从管口喷出燃烧。
在大火的烘烤下，A罐罐内压力升高，球罐顶部鼓起并形成一个较大的T形裂口。
同时，乙烯罐区的C、D罐，其物料出入管线也相继破坏，大量的液态乙烯喷出燃烧，造成更大范围的火灾。
此次事故过火面积达9.8万?O，大火烧毁罐区内6个10000m3的立式储罐，其中轻柴油罐2个，石脑油罐4个；12个1000m3加氢汽油和裂解油气储罐。
在压力罐区的13个球罐中的乙烯B罐解体性爆炸；A罐翻倒，顶部鼓包并开裂；乙烯C、D罐的6、7号柱腿被烧变形；A、C、D罐物料进出口管线断裂；充装C5的球罐因过火严重，在其赤道板上缘附近形成一个长约3m的鼓包开裂；罐区内其他储罐均有不同程度的损坏。
同时由于事故的燃烧与爆炸，还造成罐区北侧的卸油泵房倒塌，卸油1#栈桥和罐区周围建筑物部分摧毁，部分火车罐车被掀离铁轨或被烧损。
北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析1事故概况1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。
事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。
这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。
2事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。
调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；???（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在内的6种可燃物料；‘???（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。
上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。
遇到火源，都会引起燃烧爆炸。
因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。
北京东方化工厂罐区爆炸事故
1.事故概况
1997年6月27日21：00左右，北京东方化工厂储罐区发生爆炸和火灾事故。
北京东方化工厂储运分厂油品车间罐区发生易燃易爆气体泄漏。
21：10左右，罐体操作室可燃气体报警器报警；21：15左右油品罐体操作员及油品调度员检查气体泄漏源。
在2人查找气体泄漏源的过程中，可燃气体继续泄漏，并随之迅速扩散与空气混合，达到可燃气体爆炸极限。
21：26，混合气体遇明火（或静电）发生空间爆炸，查找泄露源的2名人员当场死亡。
由于可燃气扩散到卸油泵房内，空间爆炸火源从门窗窜入泵房内，立即引起卸油泵房大爆炸，房盖及墙壁向外倒塌。
第一次空间大爆炸时，冲击波将乙烯罐区的球罐及保温层、部分管线摧毁破坏，造成乙烯罐区发生大火。
随后，乙烯罐区附近的其他管线相继被烤破裂，大量乙烯泄漏。
21：42左右，乙烯罐区的B罐发生解体性爆炸。
爆炸瞬间爆炸物在罐区上空形成巨大火球并以“火雨”方式向四周抛散。
B罐爆炸残骸沿B罐爆破口反方向呈扇形向西北飞散，打坏管网的油气管线引发大火。
乙烯罐区相临B 罐的A罐，在爆炸冲击波的作用下向西推倒，A罐底部物料出入口管线断开，大量液态乙烯从管口喷出燃烧。
在大火的烘烤下，A罐罐内压力升高，球罐顶部鼓起并形成一个较大的T形裂口。
同时，乙烯罐区的C、D罐，其物料出入管线也相继破坏，大量的液态乙烯喷出燃烧，造成更大范围的火灾。
此次事故过火面积达9.8万?O，大火烧毁罐区内6个10000m3的立式储罐，其中轻柴油罐2个，石脑油罐4个；12个1000m3加氢汽油和裂解油气储罐。
在压力罐区的13个球罐中的乙烯B罐解体性爆炸；A罐翻倒，顶部鼓包并开裂；
乙烯C、D罐的6、7号柱腿被烧变形；A、C、D罐物料进出口管线断裂；充装C5的球罐因过火严重，在其赤道板上缘附近形成一个长约3m的鼓包开裂；罐区内其他储罐均有不同程度的损坏。
同时由于事故的燃烧与爆炸，还造成罐区北侧的卸油泵房倒塌，卸油1#栈桥和罐区周围建筑物部分摧毁，部分火车罐车被掀离铁轨或被烧损。
此次事故造成9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿人民币。
2.事故分析
经过大量调查取证，采用计算机模拟分析，事故的直接原因是操作工误操作所致。
操作工在从铁路罐车经油泵向储罐卸轻柴油时，由于开错了阀门，使轻柴油进入了满载石脑油A罐，导致约637m3石脑油从A罐顶气窗溢出。
溢出的石脑油及其油气在扩散中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。
1）阀门状态。
调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，而卸油管通往石脑油A罐的2道阀门均处于开启状态，通往轻柴油罐的总阀门呈关闭状态。
因此，卸轻柴油时，不能进入轻柴油罐，只能进入石脑油A罐，导致石脑油从顶部溢出。
2）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。
石脑油A罐罐体无破裂，而放火堤内数千平方米的石灰石地面2/3被积油烧至变色，其中一半变成白色石灰；A 罐基础烧裂并露出钢筋。
上述情况只能在地面上存有大量积油燃烧才能出现，而其他油罐着火后，防火堤内的地面和基础完好。
3）经对事故现场建筑物破坏情况，现场所有人员位置，特别4遇难者遇难
位置，中心计算机记录的压力变化，地下排水系统爆燃痕迹，现场人证材料以及微量化学分析，经爆炸实验室计算机模拟，确认事故是石脑油泄漏引起的。
东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制不落实，罐区自动控制水平低是事故的间接原因。
简评这是我国发生的最大一起特种设备火灾爆炸事故，直接经济损失过亿，发生的时机恰是香港回归祖国前两三天，事故现场满目疮痍，目不忍睹，造成了极为恶劣的社会影响。
操作工一次小小的操作失误，却引发了如此大的灾难，给国家财产造成巨大损失和人员伤亡，令人深思!此次事故虽是操作人员操作失误造成的，与近年来我国相继发生多起特大矿难事故相联系，却难以掩盖在企业、在一些主管部门、职能部门、甚至当地政府安全生产管理的缺失。
在社会发展过程中，付出学费虽然不能避免，但总不能一而再，再而三不停付学费。
在付出高额代价之后，在确实作到痛定思痛，不要让代价付诸东流。
重庆天原化工总厂压力容器爆炸事故
1.事故概况
2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵（NH+4）盐水泄漏到液氯系统，生成大量易燃的三氯化氮。
4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的
1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。
16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。
爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。
以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。
此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。
2.事故分析
经调查分析确认，爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。
1）直接原因
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。
根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。
列管腐蚀穿孔的主要原因是：
①氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；
②列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；
③列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；
④列管和管板焊接处的应力腐蚀；
⑤使用时间较长，并未进行耐压实验，对腐蚀现象未能在腐蚀和穿孔前及时发现。
1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成大量的铵进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。
1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。
（2）三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。
调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。
在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。
2）间接原因
（1）该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。
2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。
发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压实验。
也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。
（2）安全生产责任制落实不到位。
2004年2月12日，集团分司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。
（3）安全生产整改监督检查不力。
该厂“2?14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。
为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。
在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。
另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致于安全方面存在的隐患未能有效的整改。
“2?14”事故后，本应增加盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，直到“4?16”事故发生时尚未配备。
简评此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蚀泄漏，含高浓度铵的盐水进入液氯系统，生成极易爆炸的三氯化氮且迅速富集，以及人为处理措施不当所致，但人为的因素不是主导因素。
有关专家在《关于重庆天原化工总厂“4?16”事故原因分析报告的意见》中指出，目前国内对三氯化氮爆炸机理、爆炸条件缺乏相关技术资料，避免三氯化氮爆炸的相关技术标准尚不够完善。
因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸事故在我国尚属首例。
此次事故表明对三氯化氮爆炸的处理，确实存在很大的复杂性、不确定性和不可预见性。
目前，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期发分析的规定。
该厂氯化钙盐水10多年未更换也未进行过检测，造成盐水中的铵不断富集，生成了大量三氯化氮创造了条件，为爆炸留下隐患。
