PBL结合案例教学法在呼吸内科临床见习中的应用

世界最新医学信息文摘　２０１６年第１６卷第７３期209·健康教育·0　引言临床教学查房是在临床带教老师组织下，以真实病例为教授内容并行归纳总结的临床教学活动。

是以师生互动为主，培养医学生临床观察、诊疗、思维的重要环节，也是培养临床决策能力以及医患沟通的重要环节。

目的是培养学生临床与基础知识结合、培养独立思维和对疾病的判断能力。

传统的教学查房多以教师讲解为主，学生除汇报病史外，基本处于被动接受状态，不能与教师进行很好的交流、沟通，教学效果相对较差；另外，不考虑患者的主观感受而直接在患者面前进行临床的教学方式，给部分患者的心里带来了很大的压力，不利于疾病的恢复。

案例教学法（ｃａｓｅ－ｂａｓｅｄ　ｌｅａｒ－ｉｎｇ，ＣＢＬ），是由哈佛大学法学院院长Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ　Ｃｏｌｕｍｂｕｓ　Ｌａｎｇ　ｄｅｌｌ教授在１８７０年提出；问题式学习（ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄ　ｌｅａｒｉｎｇ，ＰＢＬ）是由美国神经病学教授　Ｂａｒｒｏｗｓ在２０世纪６０年代首创［１］，２０世纪８０年代传入我国，目前ＰＢＬ教学法是被国际公认的培养创新型人才的教学方式，近年来在我国也受到重视，陆续在许多医学院校推行。

其特点是：在指导教师指导下，以临床住院案例为基础，引导学生对教师提出的问题展开调查、讨论研究，加深学生对疾病的理解，从而增强教学效果［２］。

呼吸与危重症科的疾病通常较复杂，可能涉及多个器官及系统，在对主要病种进行讲解的同时，可能会忽视患者存在的其他疾病的讲解。

故在我科试行了以案例为引导的问题式学习的临床教学查房模式，加强了学生在临床过程中的主动性、自觉性及创新性，将书本知识灵活应用，教学效果明显提升。

1　资料与方法1.1　一般资料选取２０１５年８月至２０１６年５月我科实习生共９２人，其中男性４２人，女性５０人。

均为五年制临床医学专业本科生。

根据随机分组的原则将其分为实验组和对照组，每组各４６名，两组人员在性别、理论学习成绩及临床经验方面无明显差异。

1.2　方法两组实习生均由具有教师资格的、相同年限的副高级及以上医师进行临床带教，合理选择病房的典型病例，征得患者知情同意。

对照组采取传统教学模式（以带教教师讲解、学生观看为主）；实验组采用以ＰＢＬ与ＣＢＬ相结合的教学模式：在教学查房前１周，对典型病例制定教学方案，根据疾病的症状、体征、诊断、鉴别诊断及治疗原则、预后评估等提出相关问题，学生通过检索文献、小组内讨论、查阅相关专业书籍等方式获取相关知识，通过相互讨论、交流来解决带教老师提出的问题。

随后将学生分为４－５人一小组进病房进行临床见习，进行病史询问、体格检查，指导教师适时进行引导，有遗漏或错误时，同组同学进行补充及纠正；之后查阅辅助检查结果，指导教师组织学生对病例进行讨论，做出诊断，提出PBL 结合案例教学法在呼吸内科临床见习中的应用郭效琴，刘岱，孟彩霞，高晓玲*（山西医科大学第二医院，山西　太原）摘要：目的：探讨PBL 教学模式在呼吸内科临床教学中的应用效果。

方法：选取2012年临床专业毕业在我院实习的92名学生，将学生随机分为两组，观察组学生46名，对照组学生46名。

对照组学生接受传统教学。

观察组学生在传统教学方法的基础上接受PBL 教学。

结果：观察组基础成绩和对照组基础成绩比较（P >0.05）无统计学意义，而观察组综合成绩明显优于对照组，（P <0.05）有统计学意义。

结论：PBL 教学模式在呼吸内科临床教学中能取得较好的教学效果，值得推广应用。

关键词：临床教学；呼吸内科；传统教学；方法实践中图分类号：R4-4 文献标识码：B DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2016.73.162需要鉴别的疾病，明确治疗原则、制定治疗方案，同时明确需要进行的人文关怀。

最后，由指导教师对诊治过程中出现的失误和问题进行详细罗列，让学生对问题进行主动思考并积极发言，提出完善问题及失误的方法。

过程中，教师主要起启发、引导及控制节奏的作用，观察学生对一个疾病从病史采集、初步诊断、治疗方案及预后评估的临床逻辑思路，必要时补充临床资料和相关信息。

最后，对病例进行总结，对疾病进行系统讲解，对查房前提出的问题给予正确答案，对学生未掌握的内容进行强化讲解，分析讨论学生在临床实习中问题提出不足及改进意见，最后对病例进行自我小结。

每个学生在我科实习期为１月，实习期内进行３次教学查房，前２次查房为单病种病例（大叶性肺炎、支气管扩张），第３次查房为合并多病种病例（慢性阻塞性肺疾病合并肺心病、心功能不全）。

1.3　观察指标对学生进行教师查房教学满意度测试，测试表为山西医科大学教师满意度测评表，以明确实习生对教学查房的满意度，包括对教学目标安排、查房质量及讲课效果进行调查。

实习期结束后，对实习生进行理论知识及临床技能考核，对考核成绩进行统计。

1.4　统计学分析利用ＳＰＳＳ１３．０统计学软件进行分析，连续变量用均数±标准差（±s ）形式表示，分类变量以百分比表示，组间比较采用t 检验，当P ＜０．０５时，两组间存在差异，有统计学意义。

2　结果2.1　教学查房满意度测试结果对照组有３６名同学（７８．０％）对教学效果满意，认为对知识的学习方法的掌握、对知识的理解能力、疾病的认识、独立思考能力、分析解决问题能力等方面都有显著提高；实验组有４１名同学（８９．０％）对教学效果满意，认为对知识的学习、对疾病的掌握、独立思考能力及分析解决问题的能力有明显提高，且能在临床实践中熟练应用基础知识。

实验组对教学效果满意度高于对照组（P ＜０．０５）。

2.2　考核成绩理论知识及临床技能考核成绩按百分制计算，两组同学实习结束考核结果显示：实验组理论知识与实践技能考核成绩高于对照组（P ＜０．０５），差别有统计学意义。

见表１：表1 两组同学考核成绩比较组别例数理论考核成绩（±s ）实践技能成绩（±s ）实验组4685.09±6.72918.59±1.107对照组4677.89±6.69117.78±1.122PP <0.05P <0.053　讨论呼吸内科患者病种多样，且中老年患者占很大比例，患＊高晓玲（通讯作者）Ｗｏｒｌｄ　Ｌａｔｅｓｔ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｖｅｒｓｉｏｎ）　２０１６　Ｖｏ１．１６　Ｎｏ．７３ 210单纯呼吸系统疾病的患者较少，更多的是涉及全身各系统、器官功能的复杂危重症患者。

因此，在我科更强调患者与疾病的整体观，抓主要矛盾的同时也要重视次要矛盾。

在临床教学中，医学院校的呼吸内科基本沿用传统教学模式，即以大班为基础的理论学习，课堂上传授医学知识信息量大，学生处于被动接受的状态［３］。

而对于涉及多系统疾病的患者，传统教学的临床教学方式中学生的主观能动性差，处于被动的接收状态，不能满足现代医学生的培养要求。

因此以问题为基础的案例教学法更有利于学生对学科内容进行思考与掌握。

教学查房是一项复杂的任务，不仅需要有扎实的医学理论知识、娴熟的临床技能及教学能力，而且要有良好的医患沟通能力和团队合作能力［４］。

近年来，随着对医学生要求的提高，临床教学的压力也越来越大，对于已经完成基础课程，进入临床实习的本科生来说，如何迅速提高临床实践能力是临床教学中需要解决的重要问题，而临床实践及临床教学查房更是医学生成长为临床医生的重要及必要方法［５］。

问题式学习的教学模式以学生为主体，强调学生的主动学习，鼓励多种方式的学习，如：自学、争论、对学习内容和过程的反思，强调以问题解及多种学习途径为中心，激发学习者的高水平思维［６］。

教师在该模式下不再是一个教授者，而成为学生在独立学习和思考方面的引导者。

Ｐａｒｌａｎｄ等的研究表明，ＰＢＬ教学法优于传统的讲授教学法［７］。

ＰＢＬ教学法很好弥补了传统医学教育的不足，让学生成为课堂上的主体，提高了学生的学习主动性和积极性［８］。

但其不足之处是，教师有时会凭空设计一些问题，与临床实际病例脱节，学生在分析、解决问题及临床思维训练方面受到多处限制。

而联合案例的教学法很好地避免了ＰＢＬ教学法一定程度上与临床具体病例相脱节的缺陷［９］。

本研究在ＰＢＬ教学基础上结合案例教学法，通过具体临床病例，进行启发式教学，以期达到提高学生在分析、解决问题的能力，并培养临床思维能力。

本次实验，通过２种教学模式在临床实习中应用的比较，结果表明ＰＢＬ结合以案例为引导的教学模式，在某些方面明显优于传统教学查房模式。

主要表现在：（１）强化了学生对临床知识理解、应用与掌握，通过教学查房中详细询问病史、体格检查、辅助检查结果进行判断，进而明确诊断及治疗方案，并对教师提出的问题进行讨论，在查房前产生的疑问进行自我解答，教师对其进行及时补充与指导，将理论与实践进行紧密结合，并在实践中加深对知识的掌握。

（２）激发了学生自主学习动能，变被动学习为主动学习，提高了学习兴趣，并且在查房过程中进行积极主动思考、大胆发言，在训练临床思维能力、分析、解决问题的同时，还锻炼了语言表达能力，增强了学生的综合素质，提高了与患者的沟通交流能力。

（３）教师更好地进行经验传授，在查房过程中，通过教师与学生的互动与交流，教师可以将临床工作中积累的应用知识、对紧急情况的处理及医患沟通经验向学生传授，不仅加强了学生对临床工作的认识和理解，同时也使病例变得生动且记忆深刻。

此外，在教学查房过程中，学生经过多次进入病房，对患者疾病进行询问、了解的过程中，培养了医患沟通能力，并与患者建立了良好的医患关系，赢得患者及家属的信任的同时培养了学生的爱伤意识［１０］。

这些都为进入临床工作奠定了坚实的基础，从而更有利于医学实习生的成长。

综上，采取以问题为基础、案例为引导的教学查房模式，加深了学生对理论知识的理解和掌握、对临床技能操作的熟练，同时也大大提高了临床教学效果，提高了学生综合思考问题、分析问题及解决问题的能力，能够将理论与实践更好的结合，在一定程度上优于传统教学查房，值得在临床教学中推广。

但由于硬件条件限制，我们尚无法完成以电子健康记录为基础的案例教学法，教学方法仍需进一步完善，有待于今后临床教学中体现。

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