低分子肝素和普通肝素治疗下肢深静脉血栓的临床观察
【摘要】目的：比较低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）治疗下肢深静脉血栓（DVT）疗效和安全性。方法：85例DVT患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝；肝素组给予普通肝素和华法令抗凝。比较治疗前后症状、体征和血管彩超检查情况。结果：UFH组总有效率达95.24%，LMWH组总有效率达93.02%，两组间治疗效果无显著差异；UFH组不良反应发生率为7.14%，LMWH组不良反应发生率为11.63%，两组间无显著差异。结论：低分子肝素和普通肝素治疗DVT均安全有效。
【关键词】低分子肝素普通肝素下肢深静脉血栓疗效
下肢深静脉血栓（DVT）是常见的外周血管疾病，可造成下肢血流障碍和静脉瓣膜功能不全，且可能发生急性肺栓塞危及患者生命。治疗主要目的是减少肺栓塞，预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压。抗凝治疗是DVT的主要治疗方法，能有效改善侧枝循环，防止再发血栓。本报告采用低分子肝素（LMWH）和普通肝素(UFH)治疗DVT，比较它们的疗效，以指导临床用药。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择我院2004年4月～2007年4月诊断为DVT的病例85例，普通肝素组42例，其中男18例，女24例，年龄24岁～70岁，平均年龄（50±14）岁。其中单纯DVT 12例，伴随2型糖尿病4例，骨折4例，妊娠4例，高血压病4例，剖宫产术后2例，脑梗死2例，脑出血2例，子宫切除术后2例，急性心肌梗死1例，急性闭塞性颅脑损伤1例，宫颈癌放疗术后1例，风湿性心脏瓣膜病1例，干燥综合征1例，合并肺栓塞1例。低分子肝素组43例，其中男20例，女23例，年龄27岁～75岁，平均年龄（51±12）岁，其中单纯DVT 14例，伴随骨折6例，2型糖尿病5例，高血压5例，妊娠3例，脑梗死2例，肺癌2例，乳腺癌2例，慢性肾功能不全2例，睡眠呼吸暂停1例，贫血1例。所选病例均经血管彩超明确诊断DVT。
1.2 诊断标准［１］
①临床症状和体征：患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高，股三角区或小腿有明显压痛，Homan征阳性，肿胀严重者可导致肢体供血障碍而出现青肿等。排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、小腿损伤性血肿等疾病。②肢围的测定：以髌骨上15 cm和髌骨下10 cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差，可作为观察治疗的标准之一。③血管彩超检查：下肢静脉彩超示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占据血管腔。两组病例治疗前后均行血管彩超检查，以确定血栓形成的部位，阻塞程度及作为判断疗效的主要手段。
1.3 给药方法
低分子肝素组：低分子肝素钙6 150 U腹部皮下注射，每1次/12 h，至少应用5 d。24 h～48 h加用口服华法令，初始剂量2.5 mg/d～3.0 mg／d，重叠4 d～5 d，连续2 d测得国际
标准化凝血酶原时间比值（INR）达2.0～3.0或凝血酶原时间（PT）延长至对照值的1.5倍～2.5倍时，停用LMWH，单用华法令抗凝，疗程3个～6个月，期间根据INR调整华法令用量,使INR维持在2.0～3.0。普通肝素组：普通肝素首剂4 000 U～5 000 U，即80 U ／kg静脉注射,然后按18 U／(kg·ｈ)静脉泵入，开始24 h内每6 h测APTT，据APTT值调整剂量，以后每天测APTT两次，APTT达对照值的1.5倍～2.5倍时加用口服华法令，华法令初始剂量2.5 mg/d～3.0 mg／d，与普通肝素重叠4 d～5 d，连续2 d INR达2.0～3.0或PT延长至对照值的1.5倍～2.5倍时停用UFH，单用华法令，用法及疗程同LMWH 组。
1.4 疗效判断标准［２］
①治愈:症状体征消失；长时间站立或行走后肢体无肿胀；血管彩超检查:深静脉通畅且无返流。②显效:症状体征消失；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；血管彩超检查:深静脉通畅但瓣膜功能被破坏,有轻～中度返流。③有效：症状减轻；肿胀基本消退；血管彩超检查:深静脉部分通畅。④无效：治疗前后症状体征无明显改善；水肿无减轻；血管彩超检查较治疗前比较无明显变化。
1.5 药物来源
低分子肝素钙注射液(广东天普生化医药股份有限公司)每支含6 150 U；普通肝素(天津生物化学制药厂)每支含12 500 U。
1.6 统计学处理
以均数±标准差(x±s)表示。计数资料用t检验，计量资料用χ２检验。
2 结果
2.1 一般资料
LMWH组和UFH组性别、年龄及其伴随症状如患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高均无统计学差异(见表1）。
2.2 治疗结果
85例DVT患者经LMWH或UFH抗凝后，均取得一定疗效，两组总有效率无显著差异（P＞0.05）(见表2)。
2.3 不良反应
LMWH组：5例发生出血，发生率11.63%，均为腹部皮下淤斑。UFH组：3例发生出血，发生率7.14%，其中1例消化道出血，1例为大便潜血强阳性,1例为鼻出血。两组出血发生率无显著差异(P>0.05)。表1 两组一般资料比较表2 两组抗凝治疗疗效比较
3 讨论
DVT的三大致病因素为血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态［３］。抗凝治疗可以防止血栓再形成或复发。抗凝剂对已经形成的血栓无溶解作用，但可以防止血栓扩展和新血栓形成，有利于促进血栓早期自溶［４］。而普通肝素和低分子肝素是目前临床比较常用的两个抗凝药物，两者抗血栓的机制都是抑制某些凝血因子的活性，但有所区别。普通肝素通过干扰凝血过程的许多环节，在体内外都有抗凝作用。它作用于凝血酶和Xa因子。低分子肝素是普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝作用，但不能同时结合凝血酶，因此不能加强抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶的作用，仅保留抗凝血因子Xa的作用。与普通肝素对比具有抗Xa因子作用强，抗凝血酶作用弱的特点［５～8］。另外，普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差异性，所以其抗凝活性不能预测，用药过程要严格检测APTT。而低分子肝素与血浆蛋白结合能力低，生物利用度高，其抗凝活性可以预测。应用治疗剂量的低分子肝素无需检测APTT［５］，它的半衰期为普通肝素的2倍～4倍。生物利用度高和半衰期长是低分子肝素相对于普通肝素的优点。
低分子肝素和普通肝素治疗DVT疗效确切，但有一定的副作用，较常见的是出血和血小板减少。普通肝素抗凝作用复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能都有影响，出血和血小板减少发生率会比较高，而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过抑制Xa凝血因子的活性而有效抑制血栓形成，对其他凝血因子影响小，出血和血小板减少相对少见［５～7］。本观察显示：低分子肝素组总出血率略高于普通肝素组，但均为皮下瘀斑，普通肝素组总出血率较低，其中1例为较严重的消化道出血，经停药及加用质子泵抑制剂后出血很快停止。
总之，低分子肝素和普通肝素治疗DVT均有较好的疗效。低分子肝素的主要优点是：使用方便，不需检测血凝系列，出血的发生率极低。普通肝素在密切监测APTT的条件下亦安全有效。本观察显示两组患者均无血小板减少现象。
低分子肝素与肝素区别
2008年10月29日星期三 21:21
低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂,平均分子量1到12KD. 与普通肝素相比,其特点在于:
1.对Xa和XIIa因子的抑制作用比对IIa因子的抑制作用强，对血小板的影响小；
2.抗凝作用强，普通肝素常会受血小板因子4的抑制，而低分子肝素不会；
3.半衰期长，生物利用度高。其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2
到4倍;
