浙江大学医学院附属全院会血液净化血液灌流免疫吸附

ICU中血液净化的应用指南（2010）——中华医学会重症分会血液净化(bloodpurification)技术指各种连续或间断清除体过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。

血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、毒素吸附和血浆置换等。

每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。

本指南仅对ICU 中应用最多的肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)进行讨论并提出建议。

血液净化概念和常见种类上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。

随着技术不断发展，近30年，RRT 已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。

RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。

基于此，国ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。

制定本指南的意义：循证医学证据按照Delphi分级标准(见表1)。

循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和万方数据库等4个数据库。

主题词采用以下几个：①hemofiltration②dialysis③renalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy ⑤criticalillness；⑥acuterenalfailureDelphi循证医学分级标准指导建议分级A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持B 仅有1项Ⅰ级结果支持C 仅有Ⅱ级研究结果支持D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献分级Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第一部分血液净化的相关概念一．相关概念血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasmaexchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。

一般认为： 一般认为：
急性重度中毒， 可耐受， 急性重度中毒，如HD可耐受，首选 可耐受 首选HD 合并液体储留或内环境不稳定，可选CRRT 合并液体储留或内环境不稳定，可选 CRRT通常可作为 通常可作为HD的序贯治疗 通常可作为 的序贯治疗
百草枯/毒蘑菇中毒应该HP ？？
一般认为： 一般认为：
连续性肾替代治疗 (CRRT)
序贯性血液净化排毒
连续性肾替代治疗 (CRRT)
其清除速率不如IHD，但保持内环境稳定， 其清除速率不如IHD，但保持内环境稳定， 可用于病情较重、 可用于病情较重、血流动力学不稳定的患者
其持续性特点，可使毒物浓度持续降低，用 其持续性特点，可使毒物浓度持续降低， 于序贯性血液净化
血液灌流 ( HP)
治疗急性中毒是 HP在临床上的主要用途 HP在临床上的主要用途 HP和HD一样 亦对中、 HP和HD一样，亦对中、大分子质量的毒物清 一样， 除效果差 对Vd 大、脂溶性高、易与蛋白结合的药物或 脂溶性高、 毒物, HP的清除效果较 HD好 毒物, HP的清除效果较 HD好
以上是药物血液净化的排出比例 ，而非整体的清除情况
HD在急性中毒中的应用 HD在急性中毒中的应用
经临床证明 HD治疗有效的中毒种类有: 乙酰水杨 HD治疗有效的中毒种类有 治疗有效的中毒种类有: 4双氯苯氧酸 普鲁卡因、 双氯苯氧酸、 酸、醇、2, 4双氯苯氧酸、普鲁卡因、硼酸和硼酸 溴化物、 盐、溴化物、碘等 HD对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药 对血流动力学的影响较大且必须应用抗凝药 限制了其在婴幼儿、老年人、 等 , 限制了其在婴幼儿、老年人、心血管疾病患 者以及有出血病史或出血倾向患者中的应用
序贯性血液净化方法
4.高蛋白结合率的药物严重中毒，由于蛋白 高蛋白结合率的药物严重中毒 严重中毒，

血液灌注治疗肝昏迷患者，生存率为38%，而以前未接受血液灌注治疗的同样患者，生存率仅为10%-15%。所以，血液灌注治疗肝昏迷是有一定效果的。
血液灌注治疗肝昏迷时应特别注意血液相容性，因为肝病患者已有血小板减少和凝血因子的缺陷，有人主张在每次血液灌注后输入新鲜血浆或血小板。
三、血浆置换
血浆置换为一种常用的血液净化方法。经典的血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以达到清除致病介质的治疗目的。现代技术不但可以分离出全血浆，尚可分离出某一类或某一种血浆成分，从而能够选择性或特异性地清除致病介质，进一步提高了疗效，减少了并发症。
目前许多医院尚未开展床边血液透析，其原因是：一、无可流动的水处理和透析机，二、未认识床边血液透析对危重病人治疗的重要性，怕麻烦，不愿意搬动透析设备，最后导致病人失去抢救机会。
要把治疗时所需用物品准备妥当，否则会影响治疗的顺利进行。
由于床边血液透析不在标准的透析治疗室内进行，给操作者带来一定的困难，医生与护士在一个新的环境里作治疗，心理上要适应新的环境。
床边缓慢连续性血液透析（SCHD）
特点：
对血流动力学影响小，血浆渗透压变化小，患者易耐受。 对溶质清除、电解质和酸碱平衡效果好。 液体清除效果好，更适合于外科术后，肺水肿或ARDS患者。
通过有效超滤，清除第三间隙水分，使患者接受胃肠外营养和静脉应用血管活性药物。
01
技术操作简单，不依赖CRRT机，不需要专职训练护士进行操作。
1977年Kramer等在德国提出连续性动静脉血液滤过（CAVH），标志着一个新的血液净化技术——连续性肾脏替代治疗（CRRT）的诞生。
近10年CRRT技术不断提高与完善临床应用，从危重症ARF扩展到严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身炎症反应综合征、MODA等。

血液灌流
血液灌流
血浆置换
• 可清除大中小分子物质 • 经血细胞分离机分离血浆和血
细胞，然后弃去含致病物质的 血浆，而将等量的血浆置换液 与血细胞一起回输患者体内。
血浆置换
• 适用于各种原因的中毒、自身 免疫性疾病、神经系统疾病、 急慢性肝脏疾病。
• 置换液为新鲜冰冻血浆，后稀 释补充
血液净化清除物质范围
• 血球 • 血脂 • 免疫球蛋白 • 免疫复合物 • 白蛋白 • 内毒素 • 细胞因子 • 炎性介质
• 化学药物 • 胆红素 • 维生素
• 尿素氮 •糖 • 肌酐 • 电解质 •水
血液净化清除物质范围
• 血液透析 • 血液滤过 • 血液灌流 • 血浆置换
• 血球 • 血脂 • 免疫球蛋白 • 免疫复合物 • 白蛋白 • 内毒素 • 细胞因多数CRRT治疗的基础。 半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保
留 CRRT的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面积等有关 半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了增大半透膜的面积，
通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过 治疗用液体。 膜与相应的容器组成为滤器/透析器。
3
血流
血液滤器的结构 透析液流
滤过液流
4
血流
废液流出 封口胶
透析液输入
血液过滤器的结构
血液输入
血液流出
中空纤维膜 内部 (血液) 外部
(透析液)
5
横截面
血液过滤器膜的结构
半透膜:允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过
横截面
膜结构
显微镜下的膜结构
血液在这些毛细管内流动
6
血液透析