前外侧入路钢板内固定治疗老年胫骨Pilon骨折

道出血５１例，恶性肿瘤４例（７．８４％）；绝经１１年～１５年阴道　

出血患者３０例，恶性肿瘤５例（１６．６７％）；绝经１６年　２０年阴　

道出血患者１４例，恶性肿瘤４例（２８．５７％）；绝经２Ｏ年以上阴　

道出血患者３例，恶性肿瘤１例（３３．３３％）。本资料提示，绝经后　

阴道出血距绝经时间越长，恶性肿瘤危险性越大。　

３讨论　３．１　绝经后阴道｝Ｊ｝畹Ｌ的炳　过去人们一直认为绝经　

后阴道ＨＩ血主要是恶性肿瘤引起，近年来越来越多的文献　

报道良性病变是弓ｆ起绝经后阴道出血的主要原因。本组资　

料也显示恶性肿瘤引起的亡Ｈ血仪占１０．６７％，良性疾病占　

５９．３３％居首位，良性疾病中以生殖道炎性疾病为主，原因是　

绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平低落，使阴道抵抗力下　

降，老年阴道炎、子宫内膜炎发病高；非器质性疾病占　

３０．ｏｏ％，多见于子宫内膜增生症、萎缩型子宫内膜。子宫内　

膜增生症可能原因是：妇女绝经后数年内体内雌激素处于　

低水平，促卵泡激素（ＰＳＨ）高水平，过高的ＦＳＨ刺激萎缩的　

卵巢，使卵巢皮质问质细胞增生，分泌雌激素直接作用于子　

宫内膜；绝经后来源于肾上腺皮质的雄激素，在外周脂肪组　

织中转变为雌酮，当其水平波动时即发生出血；还有少数因　

为用雌激素替代疗法，使内膜增生出血。萎缩性子宫内膜引　

起的出血机制可能是萎缩性子宫内膜腺体的腺管变细，管　

口易于阻塞形成囊肿，囊肿破裂出血。另外，由于功能层菲　

薄，血管附于表层，极易因血压波动出血…。本组节育器引起　的出血占７．３３％，应引起重视，加强宣教，建议在绝经后１年内　

取出节育器。　

３．２从本组资料中我们发现，绝经年限越长，恶性肿瘤危　

险性越大，所以对就诊年龄越大、绝经时间越长、阴道出血持续　

时问越长者，应高度警惕恶性肿瘤的存在１２１。目前对恶性肿瘤的　

预防还没有很好的措施，重点是早发现、早诊断、早治疗。　

３Ｉ３　由于绝经后阴道出血的病因复杂，虽然以良性病变　

多见，但与恶性肿瘤有很大的相关性，所以应明确诊断。首先，　应详细询问病史，全面认真地进行妇科检查并配以必要的辅助　

经皮插入钢板治疗胫骨远端骨折罗兴良,吴思远,顾连华(浙江省长兴县人民医院,浙江长兴313100)[关键词]　钢板;胫骨;骨折[中图分类号]　R683.42 [文献标识码]　B [文章编号]　1008-8849(2007)07-0940-01 胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%[1],其远端骨折不适用髓内固定,常用钢板进行内固定,但因胫骨全长的内侧1/3位于皮下而无肌肉组织保护[2],外伤时软组织常遭受挫伤致局部肿胀,若处理不当,易造成皮肤坏死、内固定骨质外露、骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症。2002年3月—2005年5月,本院采用经皮插入钢板治疗胫骨远端骨折患者31例,效果满意,现报道如下。1　临床资料111　一般资料　本组男19例,女12例;年龄21～70岁;闭合骨折13例,开放骨折18例;合并腓骨骨折24例,股骨骨折4例,肋骨骨折2例,颅脑损伤3例;致伤原因:车祸伤20例,坠落伤3例(pilon骨折),压砸伤8例。31例均为新鲜骨折。112　手术方法　采用连续硬膜外麻醉或腰麻。患者取平卧位,大腿根部置充气止血带,若有腓骨骨折,先用1块重建钢板或1/3管形钢板固定腓骨。根据钢板的置放位置在踝关节前方或内侧做一小切口,若为pilon骨折,可通过此切口,前方皮质骨可开窗,将胫骨远端关节面进行解剖复位,必要时植骨,克氏针临时固定;若骨折处位于此切口近端,可通过牵引间接复位,必要时在距骨与胫骨近端前方用一外固定支架临时维持复位,选一9～11孔胫骨远端解剖型钢板从此切口向近端插入;采用C型臂X线机进行正侧位透视,若见胫骨位线恢复,踝关节面平整,钢板较为符贴,则在钢板近端皮肤做一小切口,显露3个钢板孔,用3个皮质骨螺钉固定,远端用数枚松质骨螺钉固定。本组采用天津金兴达公司提供的胫骨远端解剖型内侧钢板14例,外侧钢板17例。113　术后处理　本组有8例因胫骨远端骨折粉碎严重,术后加用下肢支具或长腿后托石膏固定4～6周,术后应用抗生素及脱水剂3～5d,并抬高患肢,术后7d和每2～3个月复查X线片,术后1～2a拆除内固定。2　结 果本组患者随访6～23个月,平均15个月;愈合时间4～8个月,平均5～7个月。均无内固定松动、断裂及畸形,有3例压砸伤因局部肿胀明显,切口不能Ⅰ期愈合,经Ⅱ期游离全厚皮片移植创面愈合,未发现感染及皮肤坏死。3　讨 论311　胫腓骨骨折的处理　胫腓骨距离地面较近,是最易受伤的部位之一,又因胫骨前内侧紧贴皮肤,所以开放骨折较多见,严重外伤、骨折粉碎、组织遭受挫伤为本病的特点。用什么方法处理最好,一直是胫腓骨骨折治疗中争议最大的问题。对于中段骨折,近年来采用带锁髓内钉内固定治疗疗效满意;对于其远端骨折,只要骨折处离踝关节在6cm之内,髓内钉就不再适用,而外固定支架给生活带来不便,大多数患者不愿长期接受,当然对骨折粉碎十分严重,或软组织污染、挫伤严重的患者,不适于做内固定或无法做内固定时,外固定支架固定是唯一的选择,本组31例不包含此种病例。传统的切开内固定方法,将钢板所在位置全部暴露,骨膜剥离广泛,创口较大,破坏了骨折处的血运,影响骨折愈合,同时也增加了创口感染及皮肤坏死的风险;而经皮插入钢板治疗手段是一种Mipo技术,可最大限度保护骨折端的血运,减少对骨折处周围软组织的创伤,从而缩短骨折愈合时间,减少软组织并发症。312　手术时机与切口选择　对于开放骨折,如伤口污染不严重,笔者主张急诊清创+内固定;对于闭合骨折,可先行跟骨牵引7～14d,待肿胀消退后再手术。切口选择依据2个方面考虑:一是尽量避开软组织挫伤较重之处,二是将钢板尽量放于骨膜较完整的对侧。根据切口位置选择内侧或外侧钢板,以减少软组织并发症及手术创伤给骨折愈合带来的不利影响。313　术中胫骨和腓骨内固定的先后顺序　合并有腓骨骨折时,手术操作中应遵循先腓骨后胫骨的顺序。大腿上止血带后,先处理腓骨,若胫骨计划用外侧钢板固定,腓骨切口应选在后外侧,外踝骨折可将钢板置于后外侧,保持两个切口之间的皮桥有足够的宽度(>7cm)[3],以免皮肤坏死。腓骨骨折固定后,为胫骨骨折的复位标准提供了一个良好的参照,同时也为胫骨骨折获得了一个相对稳定的位置。314　植骨与外固定　对于pilon骨折,复位后有骨缺损,应Ⅰ期植骨;内固定后骨折处稳定,远端有足够螺钉固定,且拧螺钉手感较紧时,可不用外固定,早期行踝关节功能锻炼,否则需加用下肢支具或石膏外固定。对于关节外骨折,如钢板固定后骨折端稳定,钢板对侧无骨缺损,可不植骨,不用外固定;如钢板固定后骨折端稳定,钢板对侧有骨缺损,需植骨,不用外固定;如骨折粉碎严重,钢板远端无法拧入足够螺钉固定,对骨折处不能提供足够的力学稳定,应植骨并加用外固定。[参考文献][1]　胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:779[2]　荣国威,王家武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004:1137[3]　荣国威,译骨科内固定[M]3版北京人民卫生出版社,6386[收稿日期]　68049现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2007Mar,16(7)

经皮插入胫骨远端钢板治疗Pilon骨折

陈一平;姚一民;于学军;张聪

【摘 要】目的 探讨提高Pilon骨折疗效的方法.方法 自2008年6月～2009年12月,采用经踝前皮肤小切口整复胫骨远端关节面并临时固定后,插入胫骨远端解剖钢板或AO锁定加压钢板治疗Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折36例,其中Ⅱ型13例,Ⅲ型23例,26例植骨填塞.结果 骨折全部愈合,按Teeny踝关节症状和功能评分法,本组36踝中,8踝优秀,14踝良好,11踝一般,3踝差.结论 该方法能同时兼顾胫骨远端关节面的整复及植骨、骨折的复位及固定,并可保护骨折部位骨膜及软组织血运,是一种AO兼BO内固定理念的结合,具有创伤小、操作简便、踝关节功能恢复较好等优点.

【期刊名称】《西南国防医药》

【年(卷),期】2011(021)005

【总页数】2页(P517-518)

【关键词】Pilon骨折;经皮插入接骨法;微创;内固定

【作 者】陈一平;姚一民;于学军;张聪

【作者单位】610021,成都,解放军452医院外二科;610021,成都,解放军452医院外二科;610021,成都,解放军452医院外二科;610021,成都,解放军452医院外二科

【正文语种】中 文

【中图分类】R683

Pilon骨折是一种高能量暴力所致的胫骨下端干骺端骨折，骨折累及胫骨远端关节面，常伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，治疗效果差。我院采用胫骨远端解剖钢板或AO锁定加压钢板经皮插入接骨法(TARPO)〔1〕治疗Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折36例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 自2008年6月～2009年12月，我科共收治各型Pilon骨折36例，男25例，女11例，年龄23～57岁，平均28.6岁。其中左侧14例，右侧19例，双侧3例；闭合性损伤22例，开放性损伤14例。致伤原因：高处坠落18例，交通事故13例，压砸伤5例。骨折类型依据Ruecli-Allower〔2〕分类：Ⅱ型13例，Ⅲ型23例。25例合并腓骨骨折，5例合并跟骨骨折。

实用骨科杂志　第１６卷，第１期，２０１０年１月　

度减小在　。～１Ｏ。指问，跖屈角度减小在５。～１　５。之间；差：有　

明显不适，跛行，不能提踵。　

２结　果　

本组５例均获随访，时间６个月～２年，平均１年。按　

Ａｒｎｅｒ—Ｉ　ｉｎｄｈｏｌｍ法评定标准评定优４例，良１例，术后不能　

深蹲１例。Ｘ线片复查均无锚钉迁移及松动退出。　

３讨　论　

３．１　跟腱解剖特点　成年人跟腱全长约１　５　ｃｍ，起自小腿中　

１／３，止于跟腱结节中点，跟腱自上而下逐渐变窄变厚，在跟　

骨结节上方３～６　ｃｍ为最窄，跟腱的止点正位于皮下，跟腱　

的周围无腱鞘，有疏松的网状组织即腱周组织，其中含有血　

管供给营养。跟腱血管造影证实，邻近止点及肌肉侧有较好　

的血供。在腱中间血供少，受损伤后可引起局部营养不良，发　

生中断变性，为断裂的基础。　

３．２　自发性跟腱炎的特点　跟腱炎根据症状持续时间长短　

分为急性（症状持续时间少于２周）、亚急性（症状持续时间　

在３～６周）和慢性（症状持续时间在６周以上）三类。自发跟　

腱断裂患者往往有慢性跟腱炎病史。慢性跟腱炎由于其多无　

明确诱因，病程进展慢、症状不十分明显、休息后可缓解，闭　

合损伤检查跟腱时因陈旧性损伤，断裂处已被瘢痕组织充　

填，凹陷不明显，常被医生和患者本人忽视而延误了治疗。慢　

性跟腱断裂超过３周后，腱鞘弹性消失、内径减小、肌腱回缩　

过久拉拢困难，增加了修复难度。导致跟腱组织瘢痕形成增　加，脆性增加，于轻微外伤后继发跟腱完全断裂出现足跖屈　

活动受限，足提踵试验阳性，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ试验阳性。局部注射　

糖皮质激素治疗跟腱炎，出现跟腱变形易损伤和一些全身性　

疾病如类风湿性关节炎、痛风、糖尿病和其他胶原性疾病等　。　

长期局部过度劳损同样使跟腱组织纤维化、瘢痕化，易变脆，　

虽然不引起肉眼可见的断裂，但跟腱内部退行性病变是存在　

的。因此，有些白发性跟腱断裂患者常常是轻微外力下出现　

跟腱断裂。　

３．３　自发性跟腱断裂的治疗　自发性跟腱断裂一般呈撕裂