建设工程开工安全生产条件申报表

建设工程安全监督备案说明

1、建设工程安全监督备案申报表三份。

2、建设工程开工安全生产条件审查表两份。

3、施工企业安全生产许可证、项目经理、安全员考核合格证、特种作业人员操作资格证复印件一份，需提供原件。

4、安全措施费存款凭证一份。

5、安全措施费使用计划两份。

6、工伤保险或意外伤害险收据复印件一份。

7、审核通过的专项施工组织设计方案两份。

8、建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表两份。

9、危险性较大分部分项工程清单、施工现场周边环境及地下设施交底情况两份。

10、拟使用起重设备规格、数量，登记证复印件两份。需提供原件。

11、建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书三份。（安监机构、建设单位及个人各执1份）

12、临时设施规划方案和已搭建情况、现场施工平面布置图两份

13、施工合同第一部分（即双方签字盖章部分）复印件一份。

14、以上所有内容一份按照上面顺序装订成册胶封，其余的散件。

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申 报 表

工程名称： 松原市宁江区人大办公楼维修工程

建设单位： 松原市宁江区人大办公室党委会办公室 （盖章）

申报日期： 2016年7月12日

吉林省住房和城乡建设厅制

工程概况及备案内容

工程

名称 松原市宁江区人大办公楼维修改造工程 工程地址 宁江区文化路1号

结构

形式 砖混 工程投资 98 万元 建筑

面积 1450 m2

地下

层数 层 地下深度 m 地下

面积 m2

地上

层数 3 层 地上高度 m 地上

面积 m2

计划开

工日期 2016年7月15日 计划竣工

日期 2016年9 月30 日

市（县）

建

设

行

政

主

管 部

门备案 备 案 内 容 核查情况

建设工程施工阶段安全达标评定表

工程名称 海心汇福园施工总承包 建设单位 深圳市下水径投资有限公司

施工单位 湖南省第三工程有限公司 监理单位 深圳市合创建设工程顾问有限公司

项目经理 罗新国 安 全 员 冯国雄 评定日期 2014年5月14日

结构层次 结构封顶 建筑面积(m2)

工程造价(万元) 105932.73平方米 形象进度 结构封顶

阶段安全达标评定情况 工程安全生产自我评定：

自本工程开工以来，本公司建立有专职安全管理机构，配备有安全管理人员，建立有安全生产管理部门并加强对施工现场的巡查。以下为本工程安全项目达标概况：

一、安全防护用具：安全网、安全带、安全帽等齐全并检验合格；

二、洞口和临边防护设施经过公司及监理单位检查合格；

三、塔式起重机、外用电梯及配套防护设施齐备并经过安监检验合格；

四、施工用电符合国家现行安全用电规范要求；

五、施工机具齐备、合格；

六、对建筑施工起重设备与外用电梯、安全网、钢管脚手架、扣件等都有第三方检测。

七、对工地工人进行了安全交底及教育培训；

八、安全标志、标牌及安全宣传栏已齐备；

九、施工现场围墙围护及场地硬地化、排水措施、垃圾排放等已按规范要求做好；

十、临时设施已齐备、合格；

十一、消防器材设施齐备、合格；

十二、应急救援器材齐备、合格；

十三、地下作业中的安全防护和排水设施齐备、合格。

评定负责人（签字）：

年 月 日

施工单位意见：

项目经理：

年 月 日 监理单位意见：

总监理工程师：

年 月 日 建设单位意见：

项目负责人：

年 月 日

工程建设项目开工安全

生产条件申报审查表

工程名称:

申报企业:

建设单位:

监理单位:

联 系 人: 联系电话

申请日期:

浙江省建设厅印制

工程地址 层数 结构类型 面积

总价 开工时间 竣工时间 现场管理人员与作业人员人数

企业法人代表与职称 企业技术负责人与职称 企业安全部门名称

安全部门负责人与职称 项目技术负责人与职称 项目经理与资质等级

项目安全员与上岗证 施工员与上岗证 企业资质等级

分

包

工

程

情

况 施工单位 资质等级 分包项目 造价(万元) 负责人

特

种

作

业

人

员

情

况 姓名 工种 固定工 临时工 发证机关 上岗证号

主

要

施

工

机

具

情

况 名称 型号规格 单位 数量 出厂

时间 合格

证号 生产厂家 备注

主

要

安

全

防

护

设

施

情

况 名称 型号规格 单位 数量 出厂时间 合格证号 生产厂家 备注

安全帽

安全带

安全网

触漏电

保护器

建筑业企业申报意见:

负责人： （公章）

年 月 日

（以上各项由企业自行填写

工程开工安全生产条件审查情况 审查内容 审查结果

工程报建、招标投标

企业资质、企业安全资格认证

施工现场各类人员培训教育和主要人员持证上岗情况，项目安全管理机构

施工现场各项安全生产制度

安全生产责任书

施工组织设计、安全技术措施、专项安全技术方案

施工现场机具、安全防护设施

安全技术措施费

建设工程项目开工安全生产条件检查表

监督登记号： 填表日期：

工程名称：托克逊县湘泉花园小区底商住宅楼工程

施工单位：安徽亚坤建设集团有限公司

监理单位：吐鲁番地区建设工程监理中心

项目经理：胡忠武

安全负责人：王敏

安全生产条件 企业自查情况

1、施工场地已平整，水通、电通、道路通、排水畅通；

2、安全管理目标，安全、文明施工管理机构，各项安全管理制度和各级安全责任制；

3、项目经理、施工员、安全员、特种作业人员持证上岗，三级安全教育活动；

4、施工组织设计中制定全面的、有针对性、可操作的安全技术措施； 5、现场按规定配备的主要安全防护、消防设施；

6、文明施工前期准备工作，现场的周边围护，洗车槽、宿舍、厨房、厕所按规定搭设；

7、进入施工现场的机械设备、机具完好，安全装置可靠，挂安全操作规程牌，操作人员上岗证齐全；

8、现场已具备五牌一图（施工标牌、组织网络牌、安全纪律牌、防火须知牌、文明施工管理牌和施工现场平面布置图）。

监理单位检查意见

监理负责人签名： （业务章）

年 月 日

项目经理签名： （业务章）

年 月 日

安全监督员意见

签名：

年 月 日

监督站意见

签名： （业务章）

年 月 日