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上海地铁十号线追尾事故分析报告一、事故概述2011年9月27日14：10分，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行。
期间14：51分列车豫园至老西门下行区间两列车不慎发生追尾，14点51分，虹桥路站至天潼路站9站路段实施临时封站措施，其余两端采取小交路方式保持运营，启动公交配套应急预案，公安、武警等赶赴现场协助疏散。
截至2011年9月27日20：38分，两列事故列车内500多名乘客已经全部撤离车站，经初步统计，约有伤员40余名，大部分为轻微伤乘客，未发现重伤。
其实，今年7月28日晚，10号线地铁已然发生过司机开错方向的咄咄怪事！幸运的是，当时没有发生追尾事故，这次则没有上次那么幸运。
颇具讽刺意味的是，“开错方向”后，上海地铁运营方相关人员信誓旦旦地表示，由于列车采取严格的运行自动保护系统，不会发生追尾事故。
话音甫落，10号线地铁便轰然追尾，狠狠地给了“信誓旦旦”一记耳光。
10号线驶错方向，归咎为信号故障在信号升级调试过程中，计算机系统突然发生“信息阻塞”而造成信号指令延误所致。
而这一次，同样归咎为信号故障“由于新天地站信号故障，上海地铁10号线采用人工调度，导致豫园路站两辆列车相撞。
”哲人说，人不能两次踏进同一条河流，但为何上海10号线地铁两次都是出现信号故障？更诡异的是，记者调查发现，为上海地铁10号线提供信号系统的，正是甬温线信号系统供货商之一卡斯柯信号有限公司(下称卡斯柯)。
犹记得温州动车事故后，中央严令铁路系统查缺补漏，全面整改，为何卡斯柯信号系统仍能在“追尾事故”中出大问题？二、事故原因分析及存在的问题9.28上海地铁10号线的追尾事故这次官方说是因停电造成。
1，难道动力电、信号系统电都只有一个回路，没有备用电源？2，如果因动力停电，前行车停在豫园--老西门区间里，那后行车在豫园站也开不出去（或也会在区间自动停车）怎么会追尾？3，如果动力、信号电源全部停电，行车转为人工调度，就应转用站间电话闭塞，值班员的站间电话总会有吧，在确认前行车已到达邻站、区间空闲情况下再放后行车，还会出现追尾吗？1.技术方面再先进的系统未必就适合中国国情，在中国也会水土不服。
9.27上海列车追尾引发的联想摘要:本文针对上海地铁在9.27追尾事故所暴露的问题，在地铁应急处理、运营风险控制、员工激励机制等诸多问题进行了探讨，并提出了一些建议和改进措施。
有些观点可能不够成熟，只当抛砖引玉，希望能吸引大家进行更广泛的业务探讨。
关键词：原因分析应急处理风险管理运营管理1. 引言9.27上海列车追尾事故发生将近一年，本文对上海地铁在这次事故中暴露出的问题进行了一次全面的探讨，并结合广州地铁在日常运营的经验提出了一些观点与建议，希望能为地铁行业的安全运营及日常管理提供参考。
2. 事故概述与原因分析2.1 事故概述2011年9月27日13时58分，上海地铁10号线新天地集中站信号失电，地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
行车调度向车站发布命令使用人工方式组织行车时，没有仔细确认区间停留列车情况，导致发生列车追尾。
此次事故造成200多名乘客受伤，其中20多名乘客重伤。
2.2 事故原因分析这次事故是由一系列工作环节上的失误造成的。
首先供电部门施工导致供电故障，进而导致信号故障，在信号故障采用电话闭塞法行车时又出现人为失误，这才最终导致了事故的发生。
可以看出，上海地铁在工作中存在着很多的问题。
这里面既有事故的直接诱因，也有事故的间接诱因以及一些深层体制上的不足。
这一节，我们分别对导致事故发生的直接原因、间接原因和潜在原因进行分析。
2.2.1 事故的直接原因（1）应急处理中信息沟通不畅这次事故的一个主要原因，就是两名调度对1016车的位置状态信息没有沟通清楚。
前一名调度令1016车RM进前方站，而1016车在区间遇到红灯停下来询问行调，这时另一位行调令1016车停车待令。
隔了一会儿，前一名行调以为1016车已经到达前方站，就允许车站组织了电话闭塞法，从而导致了追尾事故的发生。
（2）应急处理中作业不规范信号故障后，在组织电话闭塞法行车时，无论是行调，司机，还是车站值班员，在作业过程中都存在着不规范的行为。
附件：安全大讨论材料上海10号线“9.27”事故分析1、事故经过2011年9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。
地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（RMF）方式向老西门站运行。
14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。
14时01分，行车调度员开始进行列车定位。
14时08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。
14时35分，1005号列车从豫园站发车。
14时37分，1005号列车以54公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里／小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。
该事故造成295人受伤，至少36人重伤，目前还有70人没有出院，无人员死亡。
2、事故认定及处理结果2.1事故认定依据国家有关法律法规规定（安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例），经上海市政府同意（重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。
省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。
），由上海市安全监管局牵头，会同上海市建设交通委、上海市交通港口局、上海市监察局、上海市公安局、上海市总工会，并邀请上海市检察院组成上海地铁10号线“9·27”事故调查组，成立第三方专家组，全程参与事故调查过程（根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。
上海地铁十号线追尾事故一、案例概况2021年9月27日，某地铁10号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间发生追尾事故，事故造成40多人轻伤。
2021年9月27日下午，某供电公司在某地铁10号线进行电缆孔洞封堵作业时，不慎扰动了供电系统，造成10号线新天地站行车信号失电，中央调度集中自动监控系统出现红光带。
失电还造成区间线路局部区域内车站自动监控面板黑屏。
地铁运营被迫由自动系统转换为人工控制系统。
此时，1016号列车刚刚在豫园站开出进入区间，但列车无法读取速度数据，司机立即向10号线调度控制中心报告，行调命令1016号列车以手动限速方式向老西门站运行。
14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车。
14时08分，在列车已失去定位的情况下，行调违规发布后车1005号列车从豫园站发车的调度命令。
14时35分，1005号列车从豫园站发车。
14时37分，1005号列车以每小时54公里的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方1016号停留在区间，司机随即采取制动措施，但由于惯性，列车仍以每小时35公里的速度与1016号列车发生追尾冲突。
此次事故共造成40多人轻伤。
二、案例分析1非正常情况下，调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布闭塞命令，接车站值班员未严格确认区间是否空闲，就违规同意发车站闭塞要求，是事故发生的直接原因。
2 供电公司在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施情况下，签发不停电作业工作票，施工单位在进行地铁车站电缆孔洞封堵作业时造成供电缺失，导致新天地集中站信号系统失电，是事故发生的间接原因。
三、相关知识1非正常情况下采用闭塞法行车，行调须严格按照有关非正常情况下行车规定进行调度指挥。
对采用闭塞行车的区间，必须与发、接车站认真确认区间是否有列车占用。
2采用闭塞法行车时，发、接车站值班员在接到调度命令后，必须严格按照有关作业程序准确确认闭塞区间是否有列车占用，严禁臆测、盲目行车。
地铁事故案例学习之心得地铁以其大运量、安全快速、对地面交通影响较小的优势成为了解决交通拥堵的主要途径。
由于其自身的特殊性，大多采用单线铺设的方式，处于密闭的空间中，人员相对集中，使得通风和疏散都受到了很大的限制。
一旦发生安全事故，极易造成人员伤亡和财产损失，甚者，造成社会的不稳定。
因此，保证地铁运营安全是城市运营系统的头等大事，“安全第一、预防为主”不能只是一句口号，而应落实到全行业运营生产的各个环节。
我国地铁自开通运营以来，安全事故时有发生。
如：2011年9月27日上海地铁10号线列车追尾事故，造成295人就诊检查，无人员死亡。
不含伤员救治费用，事故直接经济损失约300万元。
原因在于施工致信号系统失电，转入人工控制模式后，行车调度员违规发布调度命令，造成列车追尾。
2013年昆明地铁脱轨事故，造成驾驶室车顶上方通风单元坠落，砸在司机身上，造成两名司机受轻伤。
包括车站设备故障也将引发安全事故，如：北京地铁4号线上行扶梯突然失控变为下行，导致扶梯上的数十名地铁乘客从高处摔下。
事故造成一名13岁男童死亡，3人重伤，另有27人轻伤。
通过多起地铁安全事故案例的学习分析，可以看出与城市交通安全系统有关的安全因素可分为4类：人、设备、环境、管理。
因此为了避免安全事故的发生，降低事故伤亡率，我们有必要加强对影响地铁安全因素的管理。
如：建立健全各项规章制度；加强管理，督促各项规章制度的落实；加强员工业务能力的培养和提升；采用先进的技术设备和故障检测手段；建立标准化作业机制；制定各种事故应急抢险预案；加强地铁工作人员和乘客安全知识教育。
在思想上给予高度的重视，严格按照规章制度施行，防微杜渐，时刻警惕安全事故的产生，并在技术上进行学习创新，努力提高整个系统的整体功能，将事故消灭在萌芽期，从而防范于未然。
XXXX站XXX2015/10/7。
地铁安全事故反思很不幸地，上海⼜发⽣两车相撞的地铁安全事故，虽然没有像两⽉前的温甬动车追尾事故那样造成⼈员死亡，但依然不令⼈丝毫轻松。
上海地铁建设曾被世界地铁协会称为“奇迹”，现在，从奇迹到“运营有史以来最黯淡的⼀天”（上海有关⽅⾯语），的确有许多值得有关⽅⾯反思的地⽅。
对于此次地铁安全事故，官⽅给出的最新解释是，起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线⾏车作业⼈员即采取⼈⼯调度⾏车⽅式，但是有关⼈员未能严格执⾏相关管理规定，导致事故发⽣。
但从这个解释中，可以看出诸多问题。
事故查因难以服众⾸先，上海⽅⾯把信号中断归咎于设备失电，但并未告诉⼈们是什么设备失电，为什么失电。
在没有更多有效信息释放出来前，似乎有为信号运营商开脱之嫌。
在7⽉28⽇“开错⽅向”的事故中，当时也是信号灯失灵，但⼈们看到，地铁公司随后的解释却是在信号升级的调试中发⽣信息阻塞故障所致。
将这两起事故结合起来看，原因当然可不⼀样，但为何信号失灵却都偏偏发⽣在10号线上，⽤巧合恐怕不能服众。
考虑到包括温甬动车事故等近年发⽣的多起信号失灵事故中，信号设备提供商都是⼀家公司所为，⽽该家公司⼜是铁道部下属的第⼀家中外合资的信号和调度系统设备提供商，垄断着全国铁路系统⼤部分信号设备⽣意，很难不让⼈相信信号灯的频繁故障不与设备本⾝制造的质量有关。
当然，最终要证实这⼀点有赖于确凿的调查和数据，然⽽，官商合⼀的垄断体制不能不令⼈⽣疑。
其次，上述解释把事故归咎于⼈⼯调度未能严格执⾏相关管理规定所致。
在我看来，这种可能性是存在的，即使不是这个原因，也⼀定是管理上的问题。
事故为什么是在⼈⼯调度后发⽣，这⼀现象本⾝就⾜以证明是管理上的原因。
如果将是起事故与2⽉前的温甬动车事故联系起来，更能确证这⼀点。
后者也是在信号灯失灵后，⼈⼯调度导致。
但是否仅仅是调度⼈员未严格执⾏规定操作，我觉得⼤可怀疑。
但不管怎样，从⽬前很多的安全事故来看，事故频发，多是由管理不到位造成的，这点应该⽆异议。
同济大学MPA《公共管理学》课程研讨报告高铁之殇未平地铁之痛又起从“7.28”、“9.27”上海地铁事故频发引发的思考年级：2011级MPA小组成员：唐冬云杭海峰钱景欢陈静朱峰周洲报告时间：2011年10月20日研讨选题：2011年7月28日上海地铁10号线列车开错方向，运营方称是由信号故障导致。
9月27日该10号线列车发生追尾事故，导致260人受伤，事故原因又是信号故障。
——请调研一下相关事故，你们同意这是由于信号故障引起的吗？为什么？——对于正在建设中的苏州地铁，你们有什么建议？并请陈述理由。
研讨报告摘要：（500字以内）‚7.28‛、‚9.27‛上海地铁10 号线接二连三的事故，引发了对地铁建设、地铁运营安全的广泛关注，在中国这场地铁盛宴的背后，为何事故接二连三发生？我们小组认为上海地铁10号线事故发生之原因不仅仅是由于信号故障导致。
一、轨道交通跃进式发展是上海地铁事故不断的罪魁祸首；二、铁路部门政企合一、监管错位是地铁事故之体制根源；三、彻查不力、问责不严、信息不明成顽疾；四、‚天灾‛还是‚人祸‛，地铁事故之‚人‛因素值得深思。
从对上海地铁事故原因的分析，让我们对苏州地铁安全问题有了进一步思考。
一、培训教育到位，覆盖各类群体；二、硬件保障到位检查检测严密；三、把控审批流程第三方严监控；四、制定应急预案进行模拟演练；五、信息公开透明处理公正合法。
小组分工：目录1．引言1.1 ‚7.28 ‛、‚9.27‛上海地铁10号线事故介绍1.2对‚7.28 ‛、‚9.27‛上海地铁10号线事故原因的质疑2．上海地铁运营过程中存在的问题及原因2.1跃进式发展是地铁事故不断的罪魁祸首2.2铁路部门政企合一监管错位之体制根源2.3彻查不力、问责不严、信息不明成顽疾2.4‚天灾‛还是‚人祸‛，人因素值得深思3.苏州地铁建设介绍及建议3.1苏州地铁建设情况3.1.1 概况3.1.2 即将开通及施工中线路设定3.1.3计划中待施工路线3.2对苏州地铁建设的建议3.2.1 完善安全法规规范技术管理3.2.2培训教育到位覆盖各类群体3.2.3硬件保障到位检查检测严密3.2.4把控审批流程第三方严监控3.2.5制定应急预案进行模拟演练3.2.6信息公开透明处理公正合法4 结束语参考文献1、引言1.1 ‚7.28 ‛、‚9.27‛上海地铁10号线事故介绍7月28日,上海地铁10号线一列本应开往航中路方向的列车,反常地开往虹桥火车站方向。
事故致因理论案例分析一、“428”胶济铁路特别重大交通事故1 事故概况2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。
这场灾难已夺去72人的生命。
另外还有416人受伤。
2 事故发生经过4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。
4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。
这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过，济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。
按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。
然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。
北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。
于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。
4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。
济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。
按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。
两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。
但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。
而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。
T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
大家好！今天，我非常荣幸能在这里就上海地铁事故进行讨论发言。
近期，上海地铁发生了一起严重的追尾事故，造成了大量乘客受伤，引发了社会广泛关注。
在此，我将对这起事故进行简要分析，并提出几点建议。
首先，让我们回顾一下事故发生的原因。
根据事故调查报告，这起事故的主要原因有以下几点：1. 供电中断：在事故发生前，新天地站发生设备故障，导致供电中断，信号系统失灵，地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。
2. 行车调度员操作失误：在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，行车调度员违规发布电话闭塞命令，导致后续列车未能及时停车。
3. 乘客应急意识不足：事故发生后，部分乘客未能及时采取自救措施，导致受伤人数较多。
针对这起事故，我认为有以下几点建议：1. 加强设备维护和检修：地铁运营企业应加大对设备设施的投入，提高设备维护和检修水平，确保设备安全可靠运行。
2. 完善应急预案：地铁运营企业应针对各类突发情况制定详细的应急预案，确保在事故发生时能够迅速有效地应对。
3. 提高行车调度员素质：加强对行车调度员的培训，提高其业务水平和应急处理能力，确保行车调度指挥的科学性、准确性。
4. 加强乘客安全教育：地铁运营企业应通过多种渠道加强对乘客的安全教育，提高乘客的应急意识和自救能力。
5. 强化监管力度：政府相关部门应加强对地铁运营企业的监管，确保企业严格落实安全生产责任制。
总之，这起事故给我们敲响了警钟，我们必须深刻反思，认真总结教训，切实加强地铁安全管理，为广大市民提供安全、便捷的出行环境。
让我们共同努力，为保障地铁运营安全、提升服务质量而努力！谢谢大家！。
