急性白血病患者应用PICC并发症的防治.

急性白血病患者应用PICC并发症的防
治
急性白血病患者应用PICC并发症的防
治经外周插管的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter 简称PICC）在急性白血病治疗中应用越来越广泛，它解决了急性白血病患者因长期反复化疗引起静脉炎及静脉损伤的问题。

PICC操作简单，使用安全，维护方便，使用时间长（1年），提高了患者的生活质量，降低了护理人员的工作量，但在患者应用PICC过程中，做好并发症的预防与治疗对PICC使用寿命及保证患者治疗顺利完成，至关重要。

我科自2002年5月至2006年4月对349例急性白血病患者应用PICC中并发症的预防与治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资
料本组349例患者中，男性199例，女性150例，年龄范围10~68岁，均确诊为急性白血病，材料选用美国巴德公司生产的GroshongR PICC（也称三向瓣膜式PICC），型号4.0For 2 结果置管成功率99.1%（346/349），导管置时间2~540天，平均360天，静脉炎发生率21.78%
（76/349），穿刺部位渗血11.75%（41/349），穿刺点感染0.86%（3/349），导管脱出0.57%（2/349），导管堵塞1.15%（4/349），导管异位3.15%（11/349），导管破损8.02%（28/349），导管拔除困难0.29%
（1/349）。

3 并发症的预防与治疗 3.1 静脉炎多发生穿刺后
1~7天，主要为机械性刺激所至。

主要原因是血管选择不当，选择血管应遵循贵要静脉→肘正中静脉→头静脉顺序。

贵要静脉管径粗且深，导管对血管内膜损伤小。

正中静脉、头静脉管径细且浅，导管对血管内膜损伤大，静脉炎发生率高，本组349例，静脉炎发生率贵要静脉为11.57%（25/216），肘正中静脉、头静脉为38.35%（51/133）。

预防原则：穿刺血管首选贵要静脉，穿刺后上肢作适当活动，上臂可用温热毛巾湿敷，每天2~3次，避免压迫穿刺侧肢体。

治疗：穿刺血管部位出现红、肿、痛应立即给予处理，微波照射每日2次，每次20分钟，局部用新癀片外敷，方法：将新癀片碾碎用蜂蜜或香油调成糊状，敷在红肿处，每天观察局部情况，2~7天可痊愈。

若处理后，3天症状不缓解或加重，应给与拔管。

本组349例患者，76例静脉炎，其中74例经上述处理后均痊愈，2例症状逐渐加重，给与拔管处理。

3.2 穿刺部位渗血、血肿发生于穿刺后1~7天，主要原因本组患者均为急性白血病，穿刺时，血小板较低，部分病人出凝血异常，本组349例患者，其中161例血小板低于
40×109/L。

预防：①穿刺点离血管要有1cm左右距离，让导管在皮下有一个过度，尽量避免直刺血管；②穿刺完成后，局部用冰袋加压冷敷；③置管侧上肢避免过度活动、用力。

治疗：①随时观察渗血情况，必要时更换敷料，冰袋加压止血；②出血量较多时，局部应用凝血酶加压止血。

本组349例，40例出血较重，经用上述方法止血效果明显，1例患者置管侧上臂出现皮下血肿，出血量较多，上肢明显肿胀，给予穿刺部位及上臂用冰袋加压冷敷，同时给予血小板及止血药物输注。

10天后上臂肿胀逐渐消退，但穿刺点上侧有一10×6cm硬
结，局部给予微波照射20分钟，每日2次，10天左右硬结消退。

3.3 穿刺点感染急性白血病患者经过多次化疗，抵抗力低下，化疗后白细胞减低（< 1.0×109/L）是化疗病人中心静脉置管术后感染的重要因素［1］。

预防：①严格按照无菌操作原则，操作规程，每周更换敷料，更换可来福、冲洗导管一次；②患者发热、出汗、敷料松动、洗澡后随时更换敷料；③临床应用中注意观察局部针眼情况，发现异常及早处理。

治疗：①若穿刺点出现红、肿、热、痛，应加强换药，坚持每天1次，立即作局部细菌培养，同时，根据医嘱应用抗菌素；②穿刺点保持干燥，局部可应用无菌抗生素制剂。

本组349例患者，化疗后骨髓抑制期白细胞均< 0.5×109/L，3例穿刺点发生感染，经用上述方法处理后，局部感染控制，导管继续使用。

急性白血病患者在应用PICC 时，严格规范的无菌操作，是预防导管相关性感染的关键。

3.4 导管堵塞正确冲洗导管可预防导管堵塞。

本组患者化疗后，经常输红细胞、血小板、高粘滞液体（如TPN，斯波仁诺等），每次输液、输血后必须用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管（必要时可用40ml），最后保证正压封管。

临床应用过程中，应随时观察输液速度，发现输液速度减慢或不滴时，立即查明原因予以解决。

导管堵塞分为完全堵塞和不完全堵塞，不完全堵塞溶栓方法：用尿激酶液体（浓度为每毫升5000u尿激酶）推入导管1ml，保持30分钟，先抽回血，弃去，再用20ml生理盐水冲管即可。

完全堵塞溶栓方法：用尿激酶液体采取负压方法使尿激酶液体进入导管1ml，保持30分钟或更长时间，先抽回血，弃去，再用20ml生理盐水冲管。

提醒：禁止强行推入尿激酶液体，防止血凝块进入体内及导管破损。

本组4例发生导管堵塞，采用上述方法均使导管再通，本组无一例因导管堵塞而拔管。

3.5 导管脱出多发生粘膜松动、脱衣服时。

预防：①随时观察敷料粘贴情况，发现松动及时更换；②作好病人的健康教育，穿脱衣服时要注意保护好体外导管；③病人发热出汗、躁动时，护理人员应主动做好体外导管的固定，防止导管脱出，本组2例患者发生导管脱出。

3.6 导管异位多发生于患者自身血管的特异性或体位不当。

判断导管异位方法：①抽回血不畅，撤导丝阻力大；②推注冰盐水时，患者颈部有感觉，提示导管误入颈内静脉，应立即调整导管位置。

方法：让病人半卧位，适当撤出导管长度（5~10厘米），协助患者头侧向穿刺侧肢体并低头，边推注生理盐水边送入导管，最后用冰盐水测试。

本组11例患者发生导管异位（均误入颈内静脉），采用上述方法均使导管顺利进入上腔静脉。

3.7 导管破损多发生导管应用时间较长时，减压套筒与PICC软管处发生漏液。

预防：更换敷料时，经常更换体外导管位置，避免导管与减压套筒之间打折。

当输液、冲管时发现有液体外渗，立即检查渗漏部位，在无菌条件下将破损导管剪掉，更换连接器。

本组28例发生体外导管破损，经上述方法处理，均正常使用。

3.8 导管拔除困难拔除外周静脉插入的中心静脉导管（PICC）是一种简单的操作［2］。

拔管时，保证患者舒适体位，解释拔管过程，除掉敷料，将止血带置于患者上臂，进行皮肤消毒，抓住导管，与皮肤平行，顺血管方向拔除导管，拔完时，用无菌敷料贴于针孔处压迫不出血为止，3~7天局部保持无菌干燥，同时仔细检查导管尖端是否完整。

拔管困难原因：①静脉痉挛；②神经反应；③静脉炎；④血栓形成等。

本组1例发生导管拔除困难，经用原位导丝放入导管后，顺利将导管拔除。

提醒：拔除导管时禁止用力强行拔除，动作轻缓适度，防止导管断裂。

4 小结急性白血病患者需反复多次进行化疗，应用PICC可防止化疗药物对外周血管的损伤，PICC操作简单、维护方
便、应用时间长，对治疗起到积极作用，显著提高了患者的生活质量。

在临床应用中，严格管理，严格执行操作规程，坚持无菌操作，坚持PICC维护原则，同时做好患者及家属的健康教育，对PICC并发症做到早预防、早发现、早治疗，是保证导管正常使用的关键。

参考文献 1．王爱玉，陈秀英，刘燕珍，等.化疗病人中心静脉置管术后感染的多因素分析.中国肿瘤与临床康复，2001;8（1）：19~20 2．陈玉平，袁方，赵养玲，等.拔除PICC导管注意事项.国外医学护理学分册，2000;19（10）：487。