第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)

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高血压患者健康管理服务规范(第三版)

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者.二、服务内容（一）筛查1。

对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）.2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压.建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理.对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：(1)血压高值（收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg)；(2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重:28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2。

6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史(一、二级亲属）；（4)长期膳食高盐;(5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m l）；（6）年龄≥55 岁。

（二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

(1）测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率,计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

国家基本公共卫生项目高血压患者健康管理服务规范

典型问题分析
工作要求
1、每次随访需详细记录病人的随访信息并及时录入完整，缺项最多的项目是随访信息中的健康生活方式指导和用药情况等项目； 2、年内对规范管理的高血压病人需进行健康体检； 3、掌握血压控制满意率的概念，实事求是录入随访分类类型，对连续2次血压高的病人进行转诊需写明转诊医院和科室名称，如× × 医院× ×科室； 4、及时更新患者手机号码。
二、服务内容
（二）随访评估
此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到
二、服务内容
（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
二、服务内容
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3 次血压

老年人健康管理服务规范(第三版)

老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。

通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B 超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导。

告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。

具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

五、工作指标老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

老年人健康管理

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
居民健康体检表更新说明
1.“足背动脉搏动”调整为选检项目（*） 2.删除“中医体质辨识” 3.明确B超为“腹部B超” 4.健康指导中减少一个“口” 5.减体重目标增加“Kg”单位
新旧体检表交替重要提醒！
本表用于 ➢老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查 ➢一般居民的健康检查可参考使用 ➢肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表
老年神经退行性疾病
1. 65岁及以上老年人群阿尔兹海默病（AD）及帕金森病（PD）患病率和患病人数估计：
痴呆总患病率为5.14%，其中痴呆阿尔兹海默病（俗称 “老年性痴呆”）患病率约为 3.21%；帕金森病患病率约为1.7%；
目前在我国痴呆总患病人数超过1000万，AD患者超过 600万，PD患者超过200万。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
老年人健康管理服务规范解读
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
“常住居民”概念：辖区内指居住半年以上的户籍及非户籍居民。
二、服务内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
1.“老年人已在外单位做了体检，不愿意在机构再次体检，复印并记录外单位体检报告，能否算完成了健康管理？”（内容完整） 2.“通知体检老年人不愿意来（不愿意抽血等），如何体现规范性”（相关痕迹资料佐证）

国家基本公共卫生服务规范(第三版)-高血...

国家基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范考试试题单选题，每题4分。

1. 关于危险分级叙述错误的是（） [单选题] *A、低危：高血压1级，危险因素0个B、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素1～2个C、高危：高血压3级；高血压1级或2级伴危险因素≥3个D、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素≥3个(正确答案)2. 以下内容叙述正确的是（） [单选题] *A、建议高危人群每1年至少测量1次血压B、对于血压值为130-139mmHg/85-89mmHg正常高值人群，建议每半年测量1次血压(正确答案)C、对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在4周内主动随访转诊情况D、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民可初步诊断为高血压3. 以下内容叙述错误的是（） [单选题] *A、对于既往确诊老年高血压患者，仅进行老年人健康管理服务即可，不需进行高血压患者管理服务，以避免重复工作(正确答案)B、对于新发现的老年高血压患者，应纳入高血压患者健康管理C、对于存在危险因素的老年人，应进行有针对性的健康教育，定期复查D、老年人健康体检结果应及时给予告知4. 关于高血压患者健康管理服务要求叙述错误的是（） [单选题] *A、高血压患者的健康管理由社区护士负责，应与门诊服务相结合(正确答案)B、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者C、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务D、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式5. 高血压患者健康管理服务的对象是（） [单选题] *A、辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者(正确答案)B、辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者C、辖区内30岁及以上常住居民中继发性高血压患者D、辖区内35岁及以上常住居民中继发性高血压患者6. 高血压筛查途径包括（） [单选题] *A、健康档案B、体检C、门诊就诊D、以上都是(正确答案)7. 关于分类干预叙述错误的是（） [单选题] *A、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访的时间B、对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现用药物的剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访C、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，4周内主动随访转诊情况(正确答案)D、对所有的患者进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊8. 高血压非药物治疗（生活方式干预）包括（） [单选题] *A、戒烟、限酒B、膳食低盐低脂、饮食C、适量运动、心理调整D、以上都(正确答案)9. 关于高血压患者询问病史要了解（） [单选题] *A、病程长短及程度B、排除其他因素引发的高血压C、有无高血压遗传因素D、以上都是(正确答案)10. 下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（） [单选题] *A、筛查B、随访评估C、健康体检D、以上都是(正确答案)11. 以下关于糖尿病的三级预防叙述正确的是（） [单选题] *A、一级预防的目标是预防糖尿病的发生B、二级预防的目标是在已诊断的糖尿病患者中预防2型糖尿病的发生C、二级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量D、三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量(正确答案)12. 胰岛素治疗的指征包括（） [单选题] *A、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。

国家基本公共卫生服务规范第三版试题答案

国家基本公共卫生服务规范第三版试题及答案居民健康档案管理服务规范解读（一）1.建立居民健康档案的方式包括（）答案E? A、入户服务? B、疾病筛查? C、健康体检? D、预约建档? E、以上均是2.以下哪项不属于建立居民健康档案的重点人群（）答案E? A、0～6岁儿童? B、孕产妇? C、肺结核患者? D、老年人? E、青年人3.关于电子健康档案建立的要求，描述有误的是（）答案C? A、电子健康档案应有专（兼）职人员维护? B、居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心? C、已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据由建档机构留存? D、已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性? E、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范4.居民健康档案管理服务的对象是（）答案B? A、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍居民? B、辖区内常住居民，具体指居住半年以上的户籍及非户籍居民? C、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍居民? D、辖区内常住居民，具体指居住一年以上的户籍及非户籍居民? E、辖区内常住居民，具体指居住一年半以上的户籍及非户籍居民5.健康档案建立要遵循的原则是（）答案A? A、自愿与引导相结合? B、强制建档? C、互惠互利? D、免费原则? E、公平原则居民健康档案管理服务规范解读（二）1.关于健康体检表中检查项目要求的描述有误的是（）答案C? A、65岁及以上老年人应进行老年人生活自理能力评估? B、65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目? C、高血压患者必须进行足背动脉搏动的检查? D、建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者? E、记录饮酒情况时，“日饮酒量”应折合成白酒量2.关于健康档案填写的要求，描述有误的是（）答案C? A、档案填写一律用钢笔或圆珠笔? B、字迹要清楚，书写要工整? C、如果填错，用红笔涂改修正? D、数字或代码一律用阿拉伯数字书写? E、数字和编码不要填出格外3.个人基本信息表填写要求描述有误的是（）答案C? A、用于居民首次建立健康档案时填写? B、0-6岁儿童无须填写该表? C、如果居民的个人信息有所变动，应重新填写此表，不能在原表修改? D、若失访，在空白处写明失访原因? E、若死亡，写明死亡日期和死亡原因4.居民健康档案建立过程中统一进行编码，编码制为（）答案C? A、9位? B、15位? C、17位? D、19位? E、21位5.健康体检表的用途不包括（）答案E? A、一般居民健康检查? B、老年人年度健康检查? C、2型糖尿病患者年度健康检查? D、高血压患者年度健康检查? E、肺结核患者年度健康检查健康教育服务规范解读1.以下关于健康教育服务规范内容叙述错误的是（）答案D? A、每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料? B、每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容? C、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动? D、每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每2个月至少举办1次健康知识讲座? E、每个机构每年播放音像资料不少于6种2.健康教育服务形式有（）答案E? A、提供健康教育资料? B、设置健康教育宣传栏? C、开展公众健康咨询活动? D、举办健康知识讲座? E、以上都是3.健康教育服务对象是（）答案A? A、辖区内常住居民? B、辖区内65岁及以上常住居民? C、辖区内居民? D、辖区内60岁及以上常住居民? E、辖区内55岁及以上常住居民4.健康教育服务规范工作指标不包括（）答案B? A、发放健康教育印刷资料的种类和数量? B、健康教育活动记录表完成率? C、健康教育宣传栏设置和内容更新情况? D、举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数? E、播放健康教育音像资料的种类、次数和时间5.健康教育内容包括（）答案E? A、宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策? B、开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育? C、对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长等人群进行健康教育? D、开展突发公共卫生事件应急处臵、防灾减灾、家庭急救等健康教育健康维护技能的培与指导? E、以上都是社区健康教育（一）1.社区健康教育的基本对象是（）答案E? A、社区的儿童? B、社区的老年人? C、社区的传染病病人? D、社区的残疾人? E、社区的各类人群2.健康教育讲座活动中，什么资料能够最直接体现出参与活动的人数及形式（）答案D? A、讲座通知? B、讲座计划? C、宣传折页? D、人员签到及照片? E、评估问卷3.在某次社区高血压防治宣传活动中，邀请了全科医生作为咨询专家，向社区居民发放了“血压控制知多少”的宣传手册，有很多居民前来领取手册并咨询医生，志愿者随机在现场抽取居民请其填写一份活动评价问卷。

国家基本公共卫生服务项目第三版 (1)

具体服务内容
孕产妇健康管理服务规范
（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。 3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。 4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。（五）产后42天健康检查 1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。 2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。 3.对产妇应进行性保健、避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、婴幼营养等方面的指导。具体服内容老年人健康管理服务规范
一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

国家基本公共卫生服务规范(第三版)试题 (1)

国家基本公共卫生服务规范(第三版)试题一、单选题（40题，每题2分，共80分）1、国家基本公共卫生服务规范中老年人健康管理的服务对象是( )A、辖区内60岁以上的常住居民B、辖区内65岁以上的常住居民(正确答案)C、辖区内55岁以上的常住居民D、户籍区内65岁以上的常住居民2、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,居民健康档案的终止缘由包括( )A、死亡或迁出或信息错误B、死亡、迁出或拒访C、死亡或信息错误D、死亡、迁出或失访(正确答案)E、迁出或信息错误3、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，每年为辖区常住居民免费测量血压的对象是( )A、15岁及以上B、18岁及以上C、35岁及以上(正确答案)D、65岁及以上E、辖区所有居民4、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，健康体检表中“住院情况”询问的时间段是( )A、近1年内(正确答案)B、近半年内C、近2年内D、近3个月内E、截止到体检时5、体质指数(BMI)的计算公式是( )A、身高(m)/体重的平方(kg2)，B、体重(kg)/身高的平方(m2)(正确答案)C、体重(kg)/身高(m)D、体重的平方(kg2)/身高(m)E、体重(kg)/身高的平方(cm2)6、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，为老年人健康体检时,查体内容不包括( )A、皮肤B、眼底检查(正确答案)C、巩膜D、下肢水肿E、淋巴结7、关于健康体检表中检查项目要求的描述有误的是( )A、65岁及以上老年人应进行老年人生活自理能力评估B、65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目C、高血压患者必须进行足背动脉搏动的检查(正确答案)D、D、建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者E、记录饮酒情况时，“日饮酒量”应折合成白酒量8、个人基本信息表填写要求描述有误的是( )A、用于居民首次建立健康档案时填写B、0-6岁儿童无须填写该表C、如果居民的个人信息有所变动，应重新填写此表，不能在原表修改(正确答案)D、若失访，在空自处写明失访原因E、若死亡，写明死亡日期和死亡原因9、社区健康教育的基本对象是（）A、社区的儿童B、社区的老年人C、社区的传染病病人D、社区的残疾人E、社区的各类人群(正确答案)10、健康教育服务形式有( )A、提供健康教育资料B、设置健康教育宣传栏C、开展公众健康齐询活动D、举办健康知识讲座E、以上都是(正确答案)11、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,及时为辖区内0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡(簿)的时间是( )A、居住满2个月B、居住满3个月(正确答案)C、居住满6个月D、居住满1年E、居住满1个月12、进行预防接种服务时委进行“三查七对”，其中“七对”指的是( )A、核对受种对象姓名、性别、年龄、疫苗品名、规格、剂量、注射器外观与批号B、核对受种对象姓名、性别、年龄、预防接种卡、疫苗品名、规格、剂量?C、核对受种对象姓名、年龄、疫菌品名、规格、剂量、接种部位，接种途径?(正确答案)D、核对受种对象姓名、年龄、预防接种卡、疫苗品名、规格、剂量、接种部位E、核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、往射器外观与批号、接种途径13、预防接种出现过敏性休克，AEFI上报时限为( )A、5天内B、24小时内(正确答案)C、48小时内D、2天内E、15天内14、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,新生儿家庭访视的时间是( )A、接到出生信息后1周内B、新生儿出生后1周内C、新生儿出院后1周内(正确答案)D、新生儿出院后2周内E、新生儿出生后2周内15、下列有关小儿年龄分期,正确的是( )A、围产期:从胎龄满28周到出生后一周B、婴儿期:或称乳儿期，从出生后28天到一周岁C、幼儿期:1-3周岁D、学龄前期:从幼儿期结束到入小学前，即3-6或7岁E、以上都是(正确答案)16、儿童中医药健康管理服务的对象是( )A、0-6岁儿童B、0-36个月儿童(正确答案)C、3-6岁儿童D、0-18个月儿童E、0-24个月儿童17、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，下列关于0-6岁儿童建康管理服务内容，描述不正确的是( )A、新生儿出院后1周内,医务人员到新生儿家中进行家庭访视B、对营养不良儿童进行指导,无需转诊(正确答案)C、满月后的随访服务应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行D、发现视力听力低常儿童应及时转诊并追踪随访18、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,孕产妇健康管理服务规范中的服务对象是( )A、辖区内孕产妇B、辖区内户籍孕产妇C、所有就诊的孕产妇D、育龄期妇女E、辖区内常住孕产妇(正确答案)19、以下对准备怀孕的妇女进行叶酸补充指导正确的是( )A、每日均服用0.4mgB、每日均服用4mgC、普通妇女每日服用0.4mg，高危妇女每日服用4mg(正确答案)D、多吃富含叶酸的食物就可以不用补充叶酸片E、蔬菜缺乏的地区需要补充叶酸，其他地区不需要20、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，具有专项管理服务规范的重点疾病人群包括( )A、原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者(正确答案)B、原发性高血压、2型糖尿病、严重精神障碍和传染病患者C、高血压、糖尿病、严重精神障碍和恶性肿瘤患者D、原发性高血压、2型糖尿病、冠心病和严重精神障碍患者E、原发性高血压、2型糖尿病、重性精神疾病和结核患者21、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,高血压患者健康管理服务对象是( )A、35岁及以上常住居民中所有高血压患者B、18岁及以上常住居民中高血压患者C、35岁及以上的户籍居民中高血压患者D、35岁及以上常住居民中原发性高血压患者(正确答案)E、65岁及以上常住居民中原发性高血压患者22、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,以下不属于高血压高危因素的指标是( )A、正常血压高值B、长期过量饮酒C、高血压家族史D、静坐生活方式(正确答案)23、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对纳入管理的高血压患者进行面对面随访，每年要提供至少( )A、2次B、3次C、4次(正确答案)D、5次E、6次24、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议高血压高危人群定期检查血压的时间间隔是( )A、1个月B、3个月c半年(正确答案)D、1年E、2年25、对于紧急转诊的高血压患者,主动随访转诊情况的时间是( )A、1周内B、2周内(正确答案)C、3周内D、4周内E、2个月内26、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,对连续两次出现空腹血糖控制不满意的患者,正确的处理是( )A、增加药物剂量,预约进行下一次随访B、建议其转诊到上级医院,2周内随访(正确答案)C、更换不同类的降糖药物,2周内随访D、结合其服药依从情况进行指导,2周内随访E、建议其转诊到上级医院，4周内随访27、对确诊的2型糖尿病患者，社区卫生服务中心(站)要提供的面对面随访每年不少于（）A、1次B、2次C、3次D、4次(正确答案)E、5次28、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,建议2型糖尿病高危人群定期监测血糖的时间是( )A、每季度至少测量1次空腹血糖B、每半年至少测量1次空腹血糖C、每年至少测量1次空腹血糖(正确答案)D、不定期测量空腹血糖E、根据症状轻重测量空腹血糖29、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求,进行糖尿病患者随访时,以下情况不需紧急转诊的是( )A、血糖3.6mmo/LB、血糖15mmol/L(正确答案)C、心率120次/分D、体温39.5℃E、血压160/110mmHg30、2型糖尿病患者随访空腹血糖控制满意目标值是多少( )< 3.9mmol/L< 7.0mmol/L(正确答案)< 10.0mmol/L< 7.8mrmol/L31、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，“管理人群血糖控制率”的计算公式是( )A、最后一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数x100%B、年内最后一次随访空腹血糖达标人数/已管理的2型糖尿病患者人数x100%C、年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理2型糖尿病患者人数x100%(正确答案)D、年内最近-次随访空腹血糖达标人数/辖区糖尿病患者人数x100%E、最近一次随访空腹血糖达标人数/辖区35岁及以上糖尿病患者人数x100%32、按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求，下列不属于严重精神障碍患者管理的服务对象是( )A、精神分裂症B、分裂情感性障碍C、偏执性精神病D、双相情感障碍E、精神发育迟滞(正确答案)33、重性精神疾病是指( )为代表的精神病。

高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读

随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
随访内容
测量血压。询问症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范（第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。（省市培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意；增加现用药物剂量；出现药物不良反应的患者。更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读

国家基本公共卫生服务规范2016阅读版居老高糖

区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建
档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。
3
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、
真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记
录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报
各地在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，要结合全科医生制度建设、分级诊疗制度建设和家庭医生签约服务等工作，不断改进和完善服务模式，积极采取签约服务的方式为居民提供基本公共卫生服务。
目录
居民健康档案管理服务规范 .............................1- 21 老年人健康管理服务规范 ...............................53-55 高血压患者健康管理服务规范 ...........................56-60
u意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的 H数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采
集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区
应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续
性。
（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政
m 康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。
e 五、工作指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
D 注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要
填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。

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老年健康管理的主要目标提高老年人群健康水平保障生活质量
二、服务内容
每年为老年人提供一次的健康管理服务包括生活方式和健康状态评估体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态评估
健康指导干预
预防疾病损伤促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊生活方式健康状态自评生活自理能力慢性疾病常见症状既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 1 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、独立完成所上下楼梯、户外活动有活动
借助较大的外力才卧床不起，活能完成站立、行走，动完全需要帮不能上下楼梯助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、独立完成鞋子等活动
评分（4）如厕：小便、大便等活动及自控
0 不需协助，可自控
0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
5 完全失禁，完全需要帮助
评分（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成所有活动
1 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 总评分
健康风险功能心理疾病既往史状况信息
2.体格检查血压体重口腔视力听力认知运动功能等进行粗测判断躯体情况信息 3.辅助检查血常规尿常规血生化检测（肝肾功能血糖血脂）心电图 B超检测器官功能形态健康风险信息
程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分

血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～ 89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。
对于具有高危因素者，应接受医务人员的生活方式指导。
二、服务内容
筛查

一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标
六、附
件
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民
加强宣传落实惠及更多的老年人
老年是人生命过程中的一个阶段 1 享有同等权益 2 存在自身特点
3 依然有所贡献
老年人群健康状况特点——健康状态高度不均一
完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”；

“考核指标”改为“工作指标”；
强调规范管理率、管理控制率。填表说明：
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。
一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标六、附件
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三要点：
35岁及以上

常住居民
原发性高血压
二、服务内容

筛查随访评估分类干预健康体检
二、服务内容
每年免费测量一次血压（非同日三次测量）高危对象（有以下高危因素之一者），每半年免费测量一次血压
搏动减弱或不能触及；
降压效果差，不易控制。
二、服务内容

超重或肥胖：
超重：28 kg/m2> BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
BMI<18.5
18.5-23.9
24-27.9
BMI≥28
二、服务内容

腹型肥胖
女≥85cm（2.6尺）
腰围：男≥90cm（2.7尺）
3、健康风险 —— 健康生管理服务时间
（三）健康指导
健康管理案例一
女 66岁
体重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg 体格检查 (-) 平时无规律运动习惯血糖 5.9 mmole/l 胆固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l
评估是健康指导依据
健康评估
体检信息体重血压视力听力辅助检查信息血常规尿常规血生化心电图血色素白血球血小板蛋白糖酮体肝肾功能糖脂代谢 B超运动
（二）健康评估
（三）健康指导工作内容
1、慢病管理病种 —— 高血压糖尿病进行管理
2、体检辅助检查发现异常 —— 定期复查或转院诊疗
六、附
评估事项、内容与评分
件
程度等级
老年人生活自理能力评估表
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评分（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、完全需要帮助搅拌食物等
3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大
于等于90mmHg。在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
二、服务内容

初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊
并取得治疗方案；

2周内随访转诊结果
已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；
以老年人为中心的综合连续系统健康管理服务
使命与作用
实现健康老龄化途径推进医改方案落实提升基层卫生服务能力利国利民利己

强调服务对象为“常住”居民；强调“非同日三次测量血压”；增加描述高血压的6项高危因素；

增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；
10 卧床不起，活动完全需要帮助
评分
0
5
10
健康体检工作要求
全准实
1、全面健康档案项目不遗漏 2、准确 3、真实数据准确数据真实
健康管理的基础做好服务的第一步
（二）健康评估工作内容
问诊可获得信息基本健康状况 —— 健康自评生活方式 —— 锻炼饮食吸烟饮酒慢病常见症状 —— 24种症状+其他既往病史 —— 6大类疾病+其他目前用药 —— 近一年主要用药生活自理能力 —— 按评估表打分
0 独立完成
0 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
评分
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动评分（4）如厕：小便、大便等活动及自控
0
独立完成
1
—
3
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5
7
完全需要帮助
0 不需协助，可自控
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
老年人生活自理能力评估表根据下表中5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表
评分（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
0 独立完成
0 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 1 —
发现问题
（2）有无功能障碍心肺肝肾认知运动造血听视口腔心理营养生活全部自理（3）有无疾病
未发现
既往疾病（-）
（二）健康评估
生活方式
无规律锻炼习惯
体检异常发现超重中心性肥胖血压高辅助检查异常发现高脂血症既往疾病史生活可自理（ -）
健康指导
1、高血压？ —— 定期复查 2、健康风险 —— 健康生活方式指导 3、预约下次管理服务时间
二、服务内容
筛查
测量血压的方法
1.水银柱式 2.电子血压计 3.气压表式
二、服务内容
筛查
血压测量标准方法

测量工具
正确姿势袖带位置
汞柱式血压计
取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm

听诊器位置
听诊声音变化
听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面
改变老年健康的传统观念挖掘老年健康正性因素
2015年WHO全球老年健康报告
老年健康状态不是随机产生的很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式而后者是可以干预调整的老年＝疾病老年＝失能依赖老年＝负担增加
健康老龄化维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程健康管理是实现健康老龄化的有效途径
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者（老年人自已在别的
地方进行体检，不愿意再体检，只要把体检信息完整交给卫生院（社区）完成健康体检表信息填写，可算管理）:
1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读
数定为舒张压。
二、服务内容
筛查
血压测量注意事项
二、服务内容
筛查
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
发病年龄小于30岁；
高血压程度严重（达3级以上）；