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⾼⾎压性肾损害的原因、症状及诊断⼀、概述根据其程度和持续时间，⾼⾎压能引起轻重不等的肾脏损害。
良性⾼⾎压能引起良性⼩动脉肾硬化，恶性⾼⾎压则引起恶性⼩动脉肾硬化。
⾼⾎压分为原发性和继发性，本节主要涉及原发性⾼⾎压引起的良性⼩动脉肾硬化和恶性⼩动脉肾硬化。
⼆、流⾏病学我国⾼⾎压患者群正迅速增长，流⾏病学调查1959年⾼⾎压患病率为5.11%，2002年为18.8%。
来⾃美国肾脏数据系统(USRD)的资料表明，⾼⾎压是导致终末期肾衰竭(ESRD)的第2位原因。
不同地区因⾼⾎压造成ESRD的患病率有所不同：美国最⾼(28.5%)，欧洲次之(13%)，⽇本最低(6%)，中国为7.1%。
⾼⾎压和肾脏损害密不可分，⼀⽅⾯，肾脏通过体液调节参与⾎压的形成，⼀旦这种调节失衡将导致⾼⾎压的发⽣；另⼀⽅⾯肾脏也是⾼⾎压肾损害的重要靶器官之⼀。
⾼⾎压和肾脏损害互为因果，互相促进，存在恶性循环。
⼤量研究充分证明⾎压升⾼是慢性肾脏病(CKD)进展最重要的危险因素之⼀。
多危险因素⼲预试验(MRFIF)的资料显⽰，⾎压升⾼已成为进⼊ESRD的独⽴危险因素。
我国ESRD患者中原发性肾⼩球肾炎仍占第⼀位，但随着经济发展和⼈民⽣活⽔平提⾼，⾼⾎压肾损害近年已在快速增长。
据1999年统计，在我国全部透析患者中，⾼⾎压肾硬化症占9.6%，并预测这个⽐例还会⼤幅度上升，将有更多的⾼⾎压患者进⼊昂贵的肾脏替代治疗，给国家、家庭带来沉重的经济负担。
三、病因1.良性肾⼩动脉硬化常见于病程较长的原发性⾼⾎压患者，也好发于⽼年⼈，以及糖尿病、慢性肾⼩球病、肾间质病、原发性醛固酮增多症等伴发⾼⾎压患者。
肾⼩动脉硬化与⾎压升⾼程度及持续时间有关，且其本⾝⼜可加剧⾼⾎压，两者相互影响，呈恶性循环。
2.恶性肾⼩动脉硬化病因主要为急进性⾼⾎压。
部分发病时即为急进型，⽽有些初起为良性⾼⾎压，在病程中演变为急进型⾼⾎压。
此外，还可继发于肾上腺⽪质功能亢进、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等。
贝那普利联合金水宝胶囊治疗高血压病肾损害80例临床观察目的：观察贝那普利联合金水宝胶囊对高血压病肾损害的影响。
方法：选择高血压病肾损害患者80例，按随机数字表法分为研究组和对照组。
对照组给予含贝那普利的常规治疗，研究组在此基础上加用金水宝胶囊。
观察治疗后9周后两组血压情况和肾功能变化情况。
结果：治疗9周后，两组血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白均降低，内生肌酐清除率（Ccr）均升高，血压均有所改善，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，联合组24 h尿蛋白降低更明显（P＜0.05）。
结论：贝那普利加金水宝胶囊治疗高血压病肾损害，在有效降压的同时可以降低BUN，使Ccr升高，有明显减少患者蛋白尿的作用，其治疗效果优于单独应用贝那普利。
标签：高血压；贝那普利；金水宝胶囊；肾脏损害高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变，原发性高血压是指导致血压升高的病因不明，据统计，我国高血压病的发病率有逐年增高的趋势。
高血压病血压升高除了引起头晕、头痛等症状外，还会引起心、脑、肾等靶器官缓慢和持久的损害，是其致死致残的主要原因。
肾功能损害是高血压病的常见并发症之一，大约有15%的高血压可进展为终末期肾衰[1]。
肾脏在血压调节中扮演着重要角色，其可调节血容量、电解质平衡。
肾脏中充满丰富血管，高血压极易损害其内部血管。
肾损害最早的表现是轻、中度蛋白尿，大部分患者表现为微量白蛋白尿。
高血压患者的微量白蛋白尿预示着全身内皮系统受损，是高血压患者心脑血管预后不良的标志之一。
肾功能若受损，可加重高血压，而高血压加重又可进一步损害肾脏，形成恶性循环，严重威胁机体心、脑等重要器官的正常功能。
因此，对于高血压病导致的早期肾功能损害的治疗应尽量早发现，早治疗。
目前可供选用的降压药物主要是：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。
肾康注射液治疗高血压性肾损害30例临床观察刘雪辉;王慧敏【摘要】Objective To observe the clinical efficacy of Shenkang Injection in treatment of hypertensive damage.Methods Patients were randomly divided into two groups,and treated by routine western medicine treatment.Patients in the treatment group were treated by Shenkang injection,the control group was treated with Salviae Miltiorrhizae and ligustrazine hydrochloride injection for 4 weeks.Results The total effective rate in treatment group (86.7％) was superior to that in controlgroup(63.3％,P ＜0.05).The levels of Cr,BUN and 24 h urine protein after treatment were decreased in two groups,the level of Hgb was increased.There were significant differences between before and after treatment(P ＜0.05,P ＜0.01).The improvement of Cr,BUN,Hgb and 24h urine protein in treatment group was more obvious than that in control group(P ＜ 0.05,P ＜ 0.01).Conclusion Shenkang injection has protective effects on the kidney in hypertensive patients with renal damage.%目的观察肾康注射液治疗高血压性肾损害的临床疗效.方法将60例高血压性肾损害患者随机分为2组,各30例,均采用常规西医对症治疗,治疗组在此基础上加用肾康注射液治疗,对照组加用丹参川芎嗪注射液治疗,2组均治疗4周后观察疗效.结果治疗组总有效率为86.7％,对照组总有效率为63.3％,2组比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组疗效优于对照组.2组治疗后血肌酐(cr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量均下降,血红蛋白(Hgb)上升,与治疗前比较差异均有统计学意义(P ＜0.05,P＜0.01),且治疗组治疗后Cr、BUN、Hgb、24h尿蛋白定量较对照组治疗后改善明显(P＜0.05,P＜0.01).结论肾康注射液对高血压性肾损害患者有明显的肾脏保护作用,且临床疗效确切.【期刊名称】《河北中医》【年(卷),期】2013(035)007【总页数】3页(P1044-1046)【关键词】高血压;肾功能衰竭;肾疾病;注射剂;中西医结合疗法【作者】刘雪辉;王慧敏【作者单位】河北省唐山市中医医院肾病科,河北唐山 063000;河北省唐山市中医医院肾病科,河北唐山 063000【正文语种】中文【中图分类】R282;R544;R692;R692临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变称为高血压性肾损害，根据高血压和肾小动脉病理特征的不同分为良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化2类，临床常见的绝大多数是良性肾小动脉硬化。
高血压及肾损害高血压与肾损害肾脏科郑京肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能与高血压的关系十分密切。
体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡因此高血压既可以是肾脏疾病的病因也可以是肾脏疾病的后果。
各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压,并使之持续存在而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。
在各种肾脏疾病中肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。
高血压既是肾脏疾病的一种原因也是其重要并发症之一。
－高血压对肾脏的损害发生率↑↑原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病（DN)。
内容高血压的流行病学调查高血压与肾脏高血压对肾脏的危害肾脏损害对高血压的影响高血压与肾脏疾病的临床治疗对策降低血压对肾脏的保护作用肾脏疾病的降压治疗世界各国高血压发病率我国高血压病发病率发病率％肾脏病中高血压的发生率Ridao等对例不同肾病患者高血压发病率的调查：高血压总发病率：％肾血管性疾病：％糖尿病肾病：％多囊肾：％慢性肾盂肾炎：％肾小球肾炎：％NephrolDialTransplant:Suppl:Ridao等对例不同肾病患者高血压发病率的调查：高血压的发生情况：肾功能不全者：％肾功能正常者：％NephrolDialTransplant:Suppl:肾脏病中高血压的发生率肾实质疾病：％±高血压（成人）高血压（儿童）微小病变：％－％局灶节段肾小球硬化：膜性肾病：％－％膜增生性肾炎：－IgA肾病：＜％恶性高血压BrennerBMTheKidneythedition血压水平分类:JNCⅦ正常和分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)高血压前期－或－期高血压－或－期高血压≥或≥内容高血压的流行病学调查高血压与肾脏肾脏损害对高血压的影响高血压对肾脏的危害高血压与肾脏疾病的临床治疗对策降低血压对肾脏的保护作用肾脏疾病的降压治疗肾小球疾病与高血压急性肾小球疾病病变时肾实质的急性弥漫性炎症导致肾小球率过滤迅速下降造成体内钠滤过骤然减少由于肾小管重吸收钠功能仍正常因此导致球－管平衡失衡体内钠、水潴留血浆及细胞外液容量明显增多,及血容量和心排血量增加但外周血管阻力可维持正常或仅轻度增加这种表现为容量性高血压通常可通过使患者的病情改善而恢复。
恶性高血压致肾损害30例临床分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的分析了解恶性高血压致肾损害的临床特点及降压药物的治疗效果。
方法回顾性分析30例恶性高血压致肾损害的临床、实验室资料。
结果30例患者经治疗后，显效9例(30.0%)，有效13例(43.3%) ,无效8例(26.7%) ,总有效率为73.3%。
结论以肾脏受累为主要表现的恶性高血压不少见，原发性与肾实质性恶性高血压的临床改变及预后均不同。
【关键词】恶性高血压肾损害【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics of renal involvement associated with malignant hypertension.Methods Data of 30 cases with malignant hypertension were reviewed.Results After treatment, there were 9 cases with significant effect(30.0%) , 13 cases effective(43.3%) and 8 cases ineffective (26.7%) , total effective rate was 73.3%. Conclusion Malignant hypertension presenting with renal damage was not very rare. The clinical presentations and prognosis ofprimary MHT were different from those of renal parenchymal MHT。
【Key words】malignant hypertension，renal damage恶性高血压(maliganant hypertension, MHT) 系由原发或继发性高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重急症之一，如不积极治疗，患者病情可快速进展乃至死亡。
肾脏是MHT常见的受累器官，对患者危害很大。
为了解MHT时肾脏损害的诊治状况，现将我院2002年6月—2008年5月收治的30例MHT所致肾损害的临床病例资料进行分析如下。
1 资料与方法1.1 临床资料30例患者中，男22例，女8例，年龄20～65岁，平均年龄（35.6±10.3）岁，发病至就诊时间6 h～15年。
原发病：30例恶性高血压肾损害的患者中，原发性MHT为11例（36.67%）；肾实质性疾病引起者10 例（33.33%），其中8例行肾活检病理检查，5例为IgA肾病，2例为增生硬化性肾炎，1例为狼疮肾炎（IV型）；肾血管病变2例（6.67%）；肾上腺嗜铬细胞瘤1例，占3.33%；病因不明6例（20.0%）。
1.2 临床表现1.2.1 血压表现：30例恶性高血压肾损害的患者中，22例有高血压病史，大多未接受正规的抗高血压药物治疗；另外12例以MHT为首发表现。
患者入院时血压180～300/130～210 mm Hg，平均血压为(218±34)/ (146±31)mm Hg。
1.2.2 眼底改变：眼底表现KWⅢ级22例，Ⅳ级8例。
其中20例患者眼底同时伴有视网膜小动脉变细，反光增强或动静脉交叉压迫。
1.2.3 肾脏表现：30例恶性高血压肾损害的患者均有蛋白尿，尿蛋白0.35～6.80 g/24 h，其中6例尿蛋白＞3.5 g/24 h，4例尿蛋白在2.0～3.5 g/24 h之间；15例患者合并镜下血尿，其中3例存在肉眼血尿；11例患者有无菌性白细胞尿；3例患者表现少尿，1例无尿。
30例恶性高血压肾损害的患者临床表现为急进性肾炎综合征和进行性肾功能损害，分别为16例(53.33%)和11例(36.67%)，急性肾炎综合征3例。
肾功能正常2例(Scr≤133 μmol/L)，轻度肾功能损害13例(133 μmol/L1.3 诊断标准所有患者均符合MHT诊断标准：①短期内血压急剧升高，舒张压≥130 mm Hg ；②眼底检查可见双侧视网膜有线样或火焰状出血、棉絮样渗出，可以伴有视乳头水肿(KW分级达Ⅲ或Ⅳ级)；③其他脏器受损表现；④排除了肾血管性及内分泌因素所致高血压。
1.4 治疗方法30例患者除合并有高血压脑病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等需要尽快降压外，均采用缓慢降压治疗。
在治疗初2～3 h，将舒张压降到100～110 mm Hg，然后继续在12～36 h 内，进一步将舒张压降至90 mm Hg。
开始用静脉滴注硝普钠或乌拉地尔降压治疗，待血压稳定后再根据肾功能和心功能选用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂和利尿剂等两种或两种以上降压药物联合治疗，随后逐渐停用静脉降压药物；肾功能衰竭需要透析者行血液透析或腹膜透析治疗；同时对原发病进行治疗。
1.5 疗效判定病人血压在入院后48 h内降至160～170/100～110 mm Hg并维持在该水平。
肾功能疗效判定：①显效：脱离透析，或血肌酐下降≥50%以上或恢复正常；②有效：脱离透析，或血肌酐下降≤50%；③无效：未脱离透析，血肌酐无下降和/或肾功能继续恶化。
1.6 统计学方法采用SPSS11.5统计软件包进行数据处理,P ＜0.05视为有统计学差异。
2 结果30例恶性高血压肾损害的患者中经治疗显效9例（30.0%），其中IgA肾病4例，原发性MHT 3例，肾动脉狭窄1例，肾上腺嗜铬细胞瘤手术切除后1例；有效13例（43.3%），其中原发性MHT 7例，肾动脉狭窄和IgA肾病各1例；无效8例（26.7%），其中5例需要依靠透析来维持生命，3例死亡，死亡原因为脑出血1例，急性心力衰竭1例，尿毒症1例。
治疗总有效率(显效＋有效)为73.3%。
3 讨论恶性高血压是一组以血压显著升高和广泛性急性小动脉损害为特征的临床综合征，它并发肾脏病变的机会达84%～100%。
目前认为，MHT引起的肾损害与以下3个因素有关: ①血压增高的直接作用: 当血压显著升高时血管壁张力增大，使血管内皮细胞损伤，通透性增强，血液中纤维素等成分渗入血管壁, 产生小动脉的病理改变。
②肾素、血管紧张素的作用: 在恶性小动脉性肾硬化时血中肾素和血管紧张素水平升高，提示其在发病中起一定作用。
当高血压引起肾血管损伤时，使得肾组织明显缺血，激活肾素、血管紧张素系统，加剧了血压升高和肾血管的病变，加重肾脏缺血，从而构成恶性循环。
③微血管内凝血：高血压时血管壁的直接损伤作用，激活了凝血系统，使管壁发生血小板凝聚和纤维蛋白的沉积，刺激平滑肌细胞肥大和增生。
同时血中的红细胞在通过病变的血管时易损伤破坏，从而引起微血管内凝血和局部血管内溶血，加重肾小血管的损伤［1，2］。
恶性高血压肾损害的常见原因：原发性高血压、肾实质性疾病、肾血管性疾病、肾盂肾炎、系统性血管炎、原因不明(青年者多见,且常有高血压家族史)等［3］。
本组资料中原发性高血压11例, 肾实质性高血压10例，肾血管性高血压2例，说明临床表现为恶性高血压的病例，并非全部为原发性高血压，在继发性高血压中，以肾性高血压更为常见［4］。
本组病例中肾实质性疾病占1/ 3 强。
据国内报道的病程急骤恶化的6 例IgA 肾病中,4 例为MHT［5］。
与本组10例肾实质疾病中5例为IgA肾病接近，均提示肾实质疾病中尤以IgA肾病易发生MHT，应引起临床工作注意。
恶性高血压肾损害可有不同程度的血尿、蛋白尿, 甚至大量蛋白尿, 本组中有6例尿蛋白定量＞3.5 g/24 h。
MHT多数有不同程度的肾衰竭, 本组中有5例出现肾衰竭, 通过透析治疗, 血肌酐均有不同程度的下降。
在血液透析过程中避免低血压事件的发生,从而最大程度地提供肾功能恢复的机会,其中有4例患者最终脱离透析。
积极降压，使血压降至安全水平。
随着血压降低，小血管损伤能好转，视网膜病变消退，心功能改善，肾病理改变可逆转，肾小动脉纤维素样坏死可吸收，肾功能损害的发展可终止，甚至好转。
通常血压下降幅度在24 h内不超过20%,血压在24～48 h内降至160～170/100～110 mm Hg 为宜,对于有长期高血压病史及老年患者，降压过程更宜缓慢。
对各种继发性高血压，尤其是肾血管性及内分泌性恶性高血压,可用外科手术彻底治愈；对已有肾功能减退的病人, 在降压治疗的同时,还应注意控制水、盐、蛋白质的摄入；已发展成尿毒症者,在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法,可纠正尿毒症和水潴留。
总之,以肾脏受累为表现的恶性高血压并不少见，在临床工作中，提高对本病的认识，重视对舒张压≥130 mm Hg 病人的详细检查，肾活检对寻找病因,指导治疗，估计预后起重要作用;长期、积极、充分地降压治疗,必要时配合透析，对改善恶性高血压病人的预后起关键作用。
【参考文献】［１］郝翠兰，陈瑾君，张慧新，等.524例IgA肾病的临床及病理分析［J］.中华肾脏病杂志，2000，16（5）：324327.［2］Hollenbeck,Kutkuhn B,Aul C,etal.Haemolytic uraemic.syndrome and thrombotic thr ombocytopenic purpura in adults:clinical findings and prognostic factors for death and end stage renaldisease［J］.Nephrol Dial Transplant, 1998, 13: 7681.［3］Subias R，Boty A,Darmell A,et al.Malignant or accelerated hypertension in IgA nephropathy［J］. Clin Nephrol ,1987 ,21 :11. ［4］Yu SH, Whitworth JA, Kincaid Smith PS. Malignant hypertension:aetiology and outcome in 83 patients［J］.Clin Exp Hypertens A ,1986 , 8 :12111230.。
