胫骨平台骨折的治疗方案探讨

２３１０厂＿１　Ｊ　Ｍｅｄ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ　Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１７，Ｓａｐ　２０１３　２０１３年第２６卷第１７期　隧掌理论鞫致眭　３讨论　肾病患者因身体肾脏损害ｃ　，导致吸收的葡萄糖等身体　必需的养分，在不经过人体吸收的情况下就随着尿液流出身　体之外，从而导致患者身体营养缺乏，整日没有精神。肾病　开始时不被注意，容易被误以为是平日劳动时间过长等因素　造成的。肾病多因糖尿病而引发，糖尿病患者长时间受糖尿　病困扰，容易导致肾功能受损，同时导致血液里的尿素氮含　量提升，使患者产生恶心、头晕等病症。高血压也容易导致　肾病，与糖尿病所引起的肾病相似，因此，患有高血压的老年　人要特别留心自己身体的变化情况。同样，肾病也容易引起　糖尿病和高血压疾病，因为肾病的检查指标不太明显，诊断　时容易被误认为是其他疾病，所以，患者要到较大的医院进　行详细检查，以便确诊，从而及时进行治疗，不耽误病情发　展。在日常生活中，特别是男性，应特别留意卫生情况，不洁　的性生活可导致尿道不洁，引发肾脏损害。正常生活中，一　般人一天大概小解５次左右，总量为１　０００￣１　８００ｍｌ，一旦发　现排除的总量变多，就要留心身体是否有其他的不适，医学　上讲，人体肾脏有多种作用，如肾功能出现问题，不仅会引发　消化问题，导致身体素质下降，还会引发排泄功能损伤。　缬沙坦抗高血压、轻中度原发性高血压［７］，尤其适用肾　脏损害所致继发性高血压。其作用机制有：选择性竞争血管　紧张素的Ⅱ受体，阻断血管紧张素作用，扩张肾小球人、出球　小动脉，降低肾小球内高压、高灌注及高滤过，抑制肾小球系　膜细胞过度增生，减轻肾间质纤维化。同时还能有效改善肾　脏血流动力学，增加肾血流量，抑制肾素一血管紧张素一醛　固酮系统，降低出球小动脉阻力，减少肾小球内压，改善肾单　位高灌注、高滤过状态［８］。临床试验未发现本药与下列药物　间有临床意义的相互作用：西米替丁、华法林、呋塞米、地高　辛、阿替洛尔、吲哚美辛、氢氯噻嗪、氨氯地平、格列本脲。本　药与细胞色素Ｐ４５０酶系统的代谢诱导剂或抑制剂一般无临　床意义的相互作用。体外试验表明本药与其他血浆蛋白结　合率高的药物如双氯芬酸、呋塞米及华法林无血浆蛋白结合　方面的相互作用。与保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米　洛利）、钾制剂或含钾的盐代用品合用时，可使血钾升高。若　必须同用，应注意监测。缬沙坦是治疗肾病的常用药物，长　期使用发现效果并不显著，对象病症改善较差，身体恢复效　果不佳，不良反应发生率较高，有效率较低。丹参注射液对　于肾病的治疗具有更好的效果。我社区本次对丹参注射液　作用于肾病的方法和效果加以分析，并以缬沙坦药物医治为　对照，治疗组对象肾小球滤过率、尿蛋白总量、尿蛋白排除量　分别为９Ｏ～１０９ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２），３０～９０ｍｇ／２４ｈ，１６～　７０￣ｔｇ／ｍ］ｎ，均低于对照组，不良反应发生率为４．４　，低于对　照组的１５．２　，有效率为９７．８　，高于对照组的７５．８　，值　得临床广泛推广使用。　参考文献　周新红，彭洁敏，梁晓萍．Ⅱ型糖尿病并发脑梗死的危险因素分　析［Ｊ］．中南医学科学杂志，２０１１，３９（３）：２９３．　崔玉霞，张炳，张燕．渑池县陈村乡农村居民高血压、糖尿病患　病情况调查（Ｊ］．河南预防医学杂志，２０１　１，２２（４）：２８９．　赵玲，蓝柳贵，闵晓莉，等．早中期糖尿病肾病的中西医结合治　疗［Ｊ］．南方医科大学学报，２００７，２７（７）：１０５２－１０５５．　郭诗盈，倪海祥．中医药参与治疗糖尿病的临床经济评价方法　（Ｊ］．吉林中医药，２０１１，３１（１０）：９３６．　周婕，李松花．２００８年￣２０１０年本院糖尿病用药情况分析ＣＪ）．　现代医药卫生，２０１１，２７（２２）：３４９７．　郭华，董丽，王端．丹参和胰激肽原酶联用对早期糖尿病肾病患　者尿蛋白的影响（Ｊ］．中国微循环，２００９，１３（５）：４２４－４２６．　王三清，黄通，张春惠．灯盏花素及复方丹参滴丸联合缬沙坦治　疗糖尿病肾病临床疗效分析ＣＪ３．临床和实验医学杂志，２００９，８　（８）：２７—２８．　柯箫韵，翟海龙，等．复方丹参注射液联合缬沙坦治疗早期糖尿病　肾病蛋白尿的疗效观察（丁］．临床合理用药，２０１２，５（１１Ｃ）：５３．　收稿日期２０１３—０３—１１　（编辑落落）　

胫骨平台骨折的治疗方案探讨　万宗文江苏省泰州市第四人民医院骨科２２５３００　摘要　目的：探讨胫骨平台骨折的治疗方法及手术疗效。方法：将我院收治的胫骨平台骨折４２例患者按Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ　分型，其中Ｉ型８例，Ⅱ型７例，Ⅲ型１２例，Ⅳ型８例，Ｖ型４例，Ⅵ型３例。分别采用保守治疗、切开复位可吸收螺　钉、加压螺钉、外固定支架、解剖钢板和锁定加压钢板等不同治疗方式，平台塌陷缺损取自体或同种异体骨植骨。结　果：４２例均获得随访，平均随访１６个月，按Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ功能评分标准，优２９例，良７例，可４例，差２例，优良率为　８５．７１　。结论：根据骨折类型，选择恰当的固定方式、骨折早期解剖复位与坚强的固定、修补骨缺损、保护和修复膝　关节周围的软组织和积极功能锻炼是取得良好手术疗效的关键。　关键词胫骨平台骨折外科治疗　中图分类号：Ｒ６８３．４２文献标识码：Ｂ文章编号：１ｏ０１—７５８５（２Ｏ１３）１７—２３１０—０３　随着工业和交通业的迅速发展，工伤事故和交通事故也　随之增加，胫骨平台骨折的发生率和致残率也越来越高。胫　骨平台骨折属关节内骨折，复位要求高，骨折类型不同其治　疗方法也不一样，而手术方式的正确与否对关节功能的恢复　至关重要。我院自２００９年ｌ１月－－２０１２年１０月共收治胫骨　平台骨折患者４２例，按Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分类结合骨折移位和塌陷　叫　圈　圈　旧　网　嘲　忉　

网　朦学理论筠囊践２０１３年第２６卷第１７期　Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１７，Ｓｅｐ　２０１３　Ｊ　Ｍｅａｌ　Ｔｈｅｏｒ＆Ｐｒａｃ罔２３１１　情况，分别采取保守治疗、加压螺钉、解剖钢板、锁定钢板、外　固定支架等不同治疗方式，取得了良好的效果，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组４２例中，男２７例，女１５例，年龄１９～　６８岁，平均年龄４２岁。车祸２３例，高处坠落伤５例，跌伤５　例，重物砸伤９例；闭合性骨折３８例，开放性骨折４例；合并　伤：交叉韧带损伤７例，侧副韧带损伤５例，半月板损伤ｌｌ　例，骨筋膜室综合征４例，膝关节脱位３例，腓总神经损伤１　例，多发性骨折１２例　全部病例为急症人院。人院后常规　行Ｘ线正侧位摄片或ＣＴ、ＭＲＩ检查。明确骨折的类型，详　细了解骨折部位、关节面塌陷及损伤的程度。　１．２骨折分型按Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分型，Ｉ型８例，Ⅱ型７例，Ⅲ　型１２例，Ⅳ型８例，Ｖ型４例，Ⅵ型３例。　１．３治疗方法　１．３．１非手术治疗组４例均为Ｉ型单纯劈裂骨折，无明显　移位、关节面无明显塌陷者（移位、塌陷￣２ｍｍ）采取保守治　疗；予以石膏固定４～６周，及时加强功能锻炼。　１．３．２手术治疗组３８例，手术方式：Ｉ型骨折经膝外侧小　切口撬拨复位，Ｃ臂机透视见复位良好后用可吸收螺钉或者　松质骨螺钉固定，Ⅱ～Ⅲ型采用前外侧切口，于胫骨外侧放　置“Ｌ”型或高尔夫型钢板，Ⅳ型骨折采用前内侧切口，胫骨内　侧“Ｔ”型或高尔夫型钢板固定，Ｖ～Ⅵ型采用前正中切口或　前外侧和后内侧双切口，放置双钢板或外侧支持钢板加内侧　拉力螺钉或外侧单独应用锁定加压钢板。术中用骨膜起子　撬拨复位恢复关节面平整，植骨填充平台下的骨缺损，探查　关节腔并用Ｃ臂机检查复位情况及是否有骨块残留在关节　腔。半月板损伤尽量修复，对严重损伤无法修复者行部分切　除或全切除，副韧带损伤行一期修补缝合术。开放性骨折伴　有膝周皮肤挫伤者行外固定架固定。本组病例中，采用可吸　收螺钉固定１例，单纯松质骨拉力螺钉固定３例，外固定支　架固定２例，单钢板固定２８例，双钢板固定４例。所有应用　钢板中采取锁定加压钢板固定１９例。骨缺损植骨３２例，其　中采取自体髂骨移植２３例，部分人工骨植入９例。　１．４手术心得手术时间为伤后４￣１０ｄ，待软组织肿胀消　退，皮肤条件较好时即可考虑手术。麻醉方式选择蛛网膜下　腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉，根据骨折情况选择合适切口和固　定方式。切开后在半月板下显露关节面，直视下复位。对于　关节面塌陷者，复位时要将骨刀插入到被压缩的干骺端松质　骨的深层，缓慢向上打压，使整个骨块松动，将被嵌压的关节　面连同下方的松质骨一并逐渐顶起，以克氏针临时固定，骨　质上抬后的空腔用自体髂骨块或异体骨填充；Ｃ臂机透视复　位满意后放置钢板固定。对于复杂粉碎性骨折应遵循从后　到前，从中央到两边的顺序原则进行整复，以大的、移位小的　骨折块作为复位参考面，或以胫骨棘残留面作为参考面整复　关节面，巧妙联合应用克氏针临时固定。　１．５术后处理抬高患肢，予抗感染、脱水治疗，术后即可　行股四头肌收缩练习，拔除负压引流管后应用持续被动活动　练习器（ＣＰＭ）行膝关节功能锻炼。２周后主动锻炼膝关节　活动。４周后膝关节屈曲至９０。，６～８周膝关节功能恢复正　常。骨折未完全愈合者应坚持扶拐，避免负重。　２结果　本组４２例均获得随访，平均随访１６个月，按Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ　功能评分标准，优２９例，良７例，可４例，差２例，优良率为　８５．７１　。　３讨论　胫骨平台骨折是累及大的负重关节的骨折，是目前较为　常见的骨折，若治疗不当，骨折未能达到良好的复位，关节面　不平整，可导致膝关节不稳定和功能障碍，内、外翻畸形以及　创伤性关节炎。为达到良好功能，必须尽可能实现关节面的　解剖复位，恢复轴向力线和稳定性，并达到满意的活动范围。　对于部分移位不大或轻度移位的骨折，经保守治疗效果是满　意的。手术治疗也是以恢复关节面的平整和韧带的完整性　以及保持膝关节活动为目的。Ｉ型，多发于青壮年，因其软　骨下松骨质较致密不易塌陷，可用空心螺钉固定；有分离移　位和塌陷缺损的平台骨折，应尽早手术解剖复位，坚强内固　定，早期功能锻炼，可以避免关节粘连，膝内外翻畸形和骨性　关节炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，因关节面粉碎塌陷，移位严重，内、外　侧髁均需钢板内固定。对于Ｖ型及Ⅵ型骨折而言，内、外侧　平台骨折严重，往往需内、外侧双钢板固定。双钢板固定较　单钢板固定更有效更坚强，对关节功能恢复极为有利。单纯　外侧固定不能完全稳定关节间骨块，关节活动增加及负重后　内侧髁骨块的复位往往会丢失。　Ｒａｓｍｕｓｓｅｎ［　］认为手术适应证是存在内翻或外翻１Ｏ。不　稳定或膝关节屈曲＜２Ｏ。，压缩和塌陷６￣８ｍｍ。达到关节面　解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位的植骨，是治疗原　则的三大要素口］。　合并伤的处理：造成平台骨折的暴力有时也会造成膝关　节周围的韧带损伤甚至导致关节脱位，诊治时必须一并处　理，膝关节脱位应尽快复位。骨折明显畸形移位，亦应手法　牵引，初步复位，解除骨折对皮肤的压迫，防止发生坏死。早　期处理重点在于软组织，软组织处理的正确与否事关胫骨平　台骨折治疗的成败。开放性骨折清创时，必须充分认识到将　损伤坏死的肌肉遗留在创面深部的危害性。手术切口应尽　量避开挫伤的皮肤，否则将大大增加发生皮肤切口并发症的　危害性。手术选在皮肤软组织水肿充分消退后进行，亦能有　效降低术后切口并发症发生。　功能锻炼：胫骨平台骨折复位固定，只达到了初步治疗　目的，关节功能恢复必须强调功能锻炼。平台骨折系关节内　骨折，关节腔内创伤纤维性渗出、积血，常致关节粘连、僵硬。　术后早期ＣＰＭ膝关节功能锻炼，既可加速关节软骨和关节　周围的韧带和肌腱的愈合和再生，又可防止膝关节粘连、僵　硬，并使粗糙的平台关节面重新塑造。　总之，手术治疗胫骨平台骨折，关节面达到解剖复位、坚　强的内固定和骨折塌陷后的植骨是获得良好功能的三要素。　骨折粉碎及移位的程度明显影响预后，特别是复杂性胫骨平　台骨折，采取手术复位和植骨，有利于恢复平整关节面和正　常的关节结构，合适的钢板使骨折得到了牢稳固定，为早期　进行膝关节功能锻炼提供了条件，