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食管癌早期的内镜诊断现状谁人知食管癌的死亡率较高，其预后与早期发现、早期诊断密切相关。
通常将食管鳞状上皮重度异型增生和原位癌定义为癌前病变，无淋巴结转移的黏膜内癌和黏膜下癌定义为早期食管癌。
食管癌的早期诊断是提高生存率的关键，而癌前病变的发现与阻断治疗更具有战略意义。
普通内镜诊断中晚期食管癌较容易，而早期癌及微小癌极易漏诊、误诊，如浅表性早期食管癌内镜下多表现为食管黏膜粗糙不平，仅凭普通内镜检査有时较难发现。
随着内镜技术的不断发展，色素内镜、放大内镜、荧光内镜、共聚焦内镜、窄带成像等均用于临床，早期食管癌的诊断率将得以提高。
一、色素内镜1、碘染色：内镜下向全食管黏膜喷洒1.2%浓度的Lugol's碘液，行食管黏膜染色，是最早用于食管癌筛査、早期诊断和早期治疗的方法。
鳞状上皮细胞癌变多呈境界清楚的不染区，表现为淡黄色、白色或淡粉色，其中淡粉色更具有临床意义，病理检査常为原位癌或早期浸润癌。
内镜检査主要观察不着色区。
有研究表明，碘染色图像的色泽可帮助推断癌变程度，提高内镜诊断的准确率。
内镜下食管黏膜碘染色配合活组织检查是发现食管癌前病变、早期癌及其有关生物学特性研究的重要手段。
食管黏膜碘染色方法及注意事项：首先纵观食管全貌，进镜与退镜观察相结合，以进镜观察为主，观察病灶原始状态；远观与近观相结合，以远观为主，远观病灶全景，近观病灶局部微细结构。
染色前必须充分清洗食管表面黏液及食物残渣，以防出现假阳性。
碘液的喷洒应自下而上，喷洒后稍加吸引使黏膜充分接触碘液，可取得良好染色效果。
碘液应新鲜配置，也可短期内避光保存;染色后应尽快观察及活检；在保证染色效果的前提下应尽量减少碘的浓度及用量，并避免碘染前食管或胃黏膜的活检；染色后尽量吸净胃内残液；有碘过敏史、甲状腺功能亢进（甲亢）、慢性肾炎及肾病综合征、孕妇和哺乳期妇女忌用。
对食管癌高发区或有肿瘤病史（非食管肿瘤）等高危因素的患者，建议内镜检査时碘染色，可提高早期食管癌的检出率。
内镜下黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的价值及术后病理分析摘要目的：探究内镜下黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的价值及术后病理分析。
方法：将食管早癌及癌前病变患者作为此次研究的主要对象，共58例，所有患者均实施内镜下黏膜下剥离术治疗，并对其术后病理情况进行分析。
结果:根据术后病理结果显示，有27例为高级别上皮内瘤变（所占比46.55%）、有19例为低级别上皮内瘤变（所占比为32.76%）、2例为早癌（所占比为3.45%）、10例为炎症（所占比为17.24%）。
整块切除率为100.0%（58/58）、完全切除率为96.55%（56/58）、治愈性切除率为94.83%（55/58）。
结论：内镜下黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的效果十分显著，能够将病灶一次性完整切除，为术后病理提供完整标本，使病理诊断准确性得以提高，值得研究和推广。
关键词：内镜下黏膜下剥离术；治疗；食管早癌及癌前病变；价值；术后病理在临床常见恶性肿瘤疾病中，食管癌十分常见，目前临床对于该类疾病一般以手术治疗为主，而随着我国内镜技术的不断发展和进步，色素内镜、窄带成像、放大内镜等技术现已广泛用于临床中，而随着早期食管癌的检出率不断提高，内镜下治疗的应用也不断增多[1]。
内镜下黏膜下剥离术能够将大于2.0cm的病灶进行一次性完整剥离，且具有诸多优势，比如不会改变人体消化道结构、术后并发症低、术后恢复快、手术时间短，并且能够使住院时间和住院费用均明显减少。
通过实施内镜下黏膜下剥离术治疗，能够使食管癌的发生进行阻断，提高患者5年生存率[2]。
本文目的在于探究内镜下黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的价值，具体内容见下文。
1.资料/方法1.1基线资料此次研究的试验对象为食管早癌及癌前病变患者，收治时间在2018年5月至2019年10月，共58例。
纳入标准：（1）超声内镜可见病变在黏膜层以及黏膜下层浅层，固有肌层未受到侵犯；（2）此次研究获得患者和家属的知情同意；（3）术前各项检查结果无异常，比如心电图、肺功能、凝血功能和血常规等等。
食管癌前病变诊治进展食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，癌前诊断、癌前治疗是预防食管癌的重要措施。
随着食管癌前病变诊治技术的不断发展，对此疾病的早期诊断率显著地提高，现今多应用内镜下对此疾病进行治疗。
本文对近年来食管癌前病变的诊断及治疗进展进行述评。
标签：食管癌；癌前病变；癌前诊断；癌前治疗中图分类号R655.4 文献标识码 A 文章编号1674-6805(2012)10-0146-02食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌，居第二位。
研究资料提示，食管癌变过程是一个多阶段、多步骤的演变过程，但食管癌患者就诊时多数已是中晚期，5年生存率低于10%[1]。
所以，对食管癌做到早诊断、早治疗意义重大。
癌前诊断、癌前治疗是预防食管癌的重要措施。
本文对食管癌前病变的诊断及治疗进展进行述评。
1 食管癌前病变的组织发生、发展及转归食管鳞状上皮不典型增生是癌前期病变，可进展致癌。
食管鳞状上皮不典型增生与鳞癌发生密切相关[2]。
食管腺癌和食管鳞癌的癌前病变有所不同。
流行病学调查认为Barrett’s食管是腺癌的癌前病变[3]。
研究表明，伴有高度不典型的Barrett’s食管在1年的时间内会有10%发展为腺癌[4]。
上皮细胞增生异常是食管癌易患人群最早期变化特征，食管上皮细胞增生异常的形态表现为基底细胞过度增生、间变和原位癌，这些病变被认为是食管的癌前病变[5]。
高发区人群普查和随访观察发现，从极早期轻度癌前病变到发展成早期癌，大约需要5~10年时间[6]。
食管和贲门上皮癌变多阶段演进过程中，发生许多不同的分子改变，而且与病变程度有关，其中p532 Rb系统(p16、p15、p14、Rb、p53、cyclinD1、wafp21等)变化频率最高[7]。
p16蛋白的高频率缺失，p16基因的缺失及CyclinD1的过表达与食管癌的发生、发展及预后有关[8]。
2 食管癌前病变的发现及诊断2.1 内镜下染色辅助多点活检内镜检查和染色指示性活检的综合性技术操作，是目前较为准确的诊断食管癌前病变方法。
ESD治疗早期食管癌与癌前病变的价值及术后病理分析目的：探讨内镜下黏膜剥离术（ESD）治疗早期食管癌与癌前病变的价值及术后病理分析。
方法：将2015年2月-2016年5月早期食管癌与癌前病变患者72例作为本次研究对象。
72例患者均行内镜下黏膜剥离术治疗，现将手术方法、治疗效果及术前、术后病理符合率进行回顾性分析。
结果：81处病灶中，完整切除58处，完整切除率为71.6%；治愈切除71例，治愈切除率为98.61%。
食管狭窄发生率2.8%，食管穿孔与出血发生率均为1.4%。
81处病灶术前、术后病理诊断完全一致57处，一致率为70.4%，且低、高级别黏膜内瘤变检出一致率差异无统计学意义（P>0.05）。
不同诊断结果的性别、标本面积、标本宽度及病灶位置比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同诊断结果的标本长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：影响术前诊断准确性因素有患者性别、标本面积、标本宽度及病灶位置等。
将ESD手术方法应用于早期食管癌及癌前病变患者治疗中，患者预后效果较好，且该术式对机体损伤小，更利于促进患者术后康复，值得临床推广。
标签：ESD；早期食管癌；癌前病变；病理分析食管癌前病变及早期食管癌是指食管鳞状上皮重度异型增生、原位癌或无淋巴结转移的黏膜下（内）癌[1]。
对于该病症临床多主张手术治疗。
虽然开胸行病灶切除术是传统手术方法，但该术式对机体损伤程度较大，且术后相关并發症发生率较高，限制了其应用范围。
由于食管癌前病变或早期食管癌病变组织仅局限于黏膜下，因此，采用内镜黏膜剥离术既可达到较好的治疗效果，且该术式对机体干扰少，更利于促进患者术后恢复[2]。
为了探讨ESD治疗早期食管癌及癌前病变的价值，本文选取早期食管癌与癌前病变患者72例，将其手术方法、治疗效果及术前病理符合情况进行回顾性分析，现汇报如下。
1 资料与方法1.1 一般资料将2015年2月-2016年5月早期食管癌与癌前病变患者72例作为本次研究对象，其中：男47例，女25例；年龄37～86岁，平均（58.6±3.5）岁。
内镜治疗早期食管癌和癌前病变的现状与展望徐美东; 初元【期刊名称】《《同济大学学报（医学版）》》【年(卷),期】2019(040)005【总页数】7页(P535-541)【关键词】内镜治疗; 早期食管癌; 术前评估; 适应证; 并发症【作者】徐美东; 初元【作者单位】同济大学附属东方医院内镜中心上海200120【正文语种】中文【中图分类】R655.6早期食管癌(early esophageal carcinoma)是指局限于黏膜层的食管癌，无论有无区域淋巴结转移[1]。
传统的治疗方法包括手术及放化疗。
随着内镜治疗技术的进步和临床经验及证据的积累，早期食管癌和癌前病变的内镜治疗已被纳入食管癌的临床指南，是食管癌综合治疗的重要部分。
早期食管癌和癌前病变的内镜治疗具有创伤小、疗效确切等优点，但是在术前评估、适应证选择及并发症防治等方面仍有诸多尚待解决的问题。
本文介绍内镜治疗早期食管癌和癌前病变的方法，阐述当前诊疗中存在的问题，并提出相应对策。
1 内镜治疗早期食管癌和癌前病变的方法和疗效1.1 内镜治疗Barrett食管及早期食管腺癌内镜治疗早期食管癌可追溯至20世纪90年代，Inoue等[2]使用内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)技术成功切除了食管早期腺癌。
一项Meta分析显示，EMR切除Barrett食管相关肿瘤(癌前病变及腺癌)的完全缓解率可达到96.6%，复发率仅为5.8%[3]。
EMR操作简便，创伤小，在其基础上产生了各种衍生技术，包括透明帽法(EMR-C)、套扎法(EMR-L)、分片切除术(endos-copic piecemeal mucosal resection, EPMR)等[4]。
但EMR在治疗较大病变时易出现非整块切除、残留等情况，而内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)则解决了上述问题。
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析【摘要】目的：分析消化道早期癌与癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗疗效。
方法：2018年5月-2020年5月，择取本院36例消化道早期癌与癌前病变患者，随机分组，ESD治疗归入A组，内镜黏膜下切除术治疗归入B组。
结果：A组术后疼痛评分降低、生活质量评分升高，与B组存在差异，P＜0.05；A组术后穿孔、出血或狭窄等并发症风险降低，低于B组，P＜0.05。
结论：ESD用于消化道早期癌与癌前病变治疗中，患者疼痛感轻，穿孔、狭窄等并发症少，术后生活质量高。
【关键词】消化道早期癌；癌前病变；ESD；疗效Analysis of the efficacy of ESD in the treatment of early cancer and precancerous lesions of digestive tract, department of Gastroenterology, Yangzhou University Hospital, objective: to evaluate the efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) in thetreatment of early cancer and precancerous lesions of the digestivetract in Yangzhou. 225000. METHODS: from May 2018 to May 2020,36 patients with early cancer and precancerous lesions of digestive tract were randomly pided into two groups: Group A received ESD treatmentand Group B received endoscopic submucosal resection. Results: compared with Group B, Group A had lower pain score and higher quality of life score (p < 0.05) , and Group A had lower risk of postoperative complications such as perforation, hemorrhage or stenosis (p < 0.05) . Conclusion: In the treatment of early cancer and precancerous lesionof digestive tract, ESD has less pain, less perforation and Stenosis,and higher quality of life. [ keywords ] early cancer of digestive tract; precancerous Lesion; ESD; curative effect消化道早期癌分为早期胃癌、食管癌、大肠癌等多种分型，此时癌细胞仅局限在黏膜或黏膜下层。
内镜诊断食道癌早中晚期引言食道癌是一种常见的恶性肿瘤，其治疗效果与早期诊断相关性极大。
内镜检查是目前常用的诊断食道癌的方法之一，通过内镜检查可以观察到食道黏膜的变化，进而判断食道癌的早中晚期。
食道癌的发展过程食道癌是起源于食道黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，其发展过程分为早期、中期和晚期三个阶段。
•早期：食道癌在早期通常表现为食道黏膜上的轻度异型增生，形成的癌前病变称为食道上皮内瘤变（ESD）。
内镜下可以观察到粗糙不平、颗粒状的瘤体或黏膜增厚。
•中期：随着病变进展，食道癌可扩展进入黏膜肌层和浆膜肌层，形成食道肌层浸润型癌，这一阶段患者可能出现胸骨后烧灼感、吞咽困难等症状。
内镜下可见肿瘤呈现边缘隆起、溃疡形成、溃疡底凹陷等特征。
•晚期：食道癌进一步侵犯淋巴结、周围组织和器官，可能发生食管穿孔、食管狭窄等严重并发症。
内镜下可见较大的肿块、浸润性溃疡、局部坏死等病变。
内镜诊断食道癌的方法内镜检查是诊断食道癌的重要方法，通过内镜下观察食道黏膜的变化，初步判断病变的性质和程度。
常用的内镜检查方法包括白光内镜、荧光内镜和窄带成像内镜。
•白光内镜：白光内镜是最常用的内镜检查方法，通过光线的照射观察食道黏膜的表现。
早期食道癌表现为食道黏膜上的不规则黏膜增厚、颗粒状或结节状的病灶。
中晚期食道癌可见到肿块、溃疡、坏死等病变。
•荧光内镜：荧光内镜是在白光内镜的基础上加入了荧光染料，通过荧光染料的吸收与发光，观察食道黏膜的变化。
荧光内镜对于早期食道癌的诊断更加敏感，在黏膜上可观察到有无粗糙不平、颗粒状的瘤体或黏膜增厚等病变。
•窄带成像内镜：窄带成像内镜是通过使用特殊的光源和滤光片，突出某一特定波长的光线，增强食道黏膜表面和血管的对比度，从而更好地观察细微病变。
窄带成像内镜尤其适用于早期食道癌的诊断，能够清晰地显示黏膜上的细小病变。
食道癌早期内镜表现食道癌的早期常常没有明显的症状，通过内镜检查能够帮助早期发现食道癌，从而提高治疗效果。
早期食管癌及癌前病变的内镜诊治研究进展摘要】食管癌是一种临床常见恶性肿瘤疾病，且患者常因缺乏典型症状而错过最佳治疗时机，确诊时已为中晚期，因而治疗的难度较大，预后相对较差。
随着消化内镜诊断技术的逐步发展完善，其在食管癌的诊断和治疗中都得到了广泛应用，并表现出了较高的应用价值。
本文就对早期食管癌及癌前病变的内镜诊治研究进展进行了分析。
【关键词】早期食管癌；癌前病变；内镜诊治【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0005-021.前言早期食管癌指的是粘膜下层和粘膜层发生的一种无淋巴结转移食管癌，食管癌前病变指的是食管上皮内瘤变的恶化危险。
早期食管癌患者通常缺乏典型的临床表现，仅为内镜检查偶然发现，且患者术后生存率相对较高，所以，早期食管癌及癌前病变患者的早期检查、诊断和治疗，对于患者生存率的提高和生存时间的延长具有重要意义。
2.食管癌及癌前病变的内镜诊断2.1 共聚焦显微内镜（CLE）CLE是一种传统电子内镜与共聚焦激光显微镜组合构成的检查技术，在患者的内镜检查过程中，能够适当放大图像，进而实现消化管黏膜组织的显微实时成像，并对其进行类似组织病理学的诊断。
食管黏膜细胞发生瘤变后，其CLE图像可表现为以下特征：管径粗细不等、毛细血管形态迂曲及细胞排列不规则[1-3]。
2.2 电子染色方法电子染色指的是利用特殊光学成像技术，提高异常粘膜与正常粘膜之间的对比度，从而对粘膜进行更加直观清晰的观察，现阶段，临床常用的检查方法包括I-Scan技术、智能电子分光比色内镜系统（FICE）以及窄带成像技术（NBI）等[4-6]。
2.3 内镜普通光观察早期食管癌患者大部分能够经普通光检查得以确诊，其粘膜改变通常表现为以下几点：第一，血管纹理变化，即正常的食管黏膜较为光滑，黏膜下存在清晰的血管纹理。
第二，形态变化，即食管黏膜出现结节、糜烂和粗糙等变化，或是同时发生几种变化。
食管癌的内镜下治疗进展食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。
近年来，随着内镜技术的不断发展，食管癌的治疗方式也取得了显著的进步。
内镜下治疗作为一种微创的治疗手段，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，为食管癌患者带来了新的希望。
一、内镜下黏膜切除术（EMR）内镜下黏膜切除术是较早应用于食管癌治疗的内镜技术之一。
其原理是通过内镜下的器械将病变的黏膜层完整切除。
在进行 EMR 之前，医生会先对病变部位进行染色，以更清晰地显示病变范围，然后使用圈套器等器械将病变黏膜切除。
EMR 适用于早期食管癌，尤其是病变局限于黏膜层且无淋巴结转移的患者。
其优点是操作相对简单，创伤较小，但对于较大面积的病变，可能需要多次切除，且存在切除不完全的风险。
二、内镜下黏膜剥离术（ESD）内镜下黏膜剥离术是在 EMR 基础上发展起来的一种更先进的内镜技术。
ESD 可以一次性完整地切除较大面积的病变黏膜，包括黏膜下层甚至部分固有肌层。
在进行 ESD 时，医生会先在病变周围进行标记，然后通过注射液体使病变部位隆起，再使用特殊的电刀将病变黏膜逐步剥离。
ESD 具有切除更彻底、复发率低等优点，但操作难度较大，手术时间较长，对医生的技术要求较高，且可能出现出血、穿孔等并发症。
三、内镜下射频消融术（RFA）内镜下射频消融术是利用射频电流产生的热能使病变组织凝固坏死。
该技术适用于食管癌前病变及早期食管癌，尤其是对于平坦型病变具有较好的疗效。
在进行 RFA 时，医生将射频电极通过内镜插入病变部位，释放射频能量，使病变组织达到治疗温度。
RFA 具有操作简便、并发症少等优点，但对于较深的病变可能效果不佳。
四、内镜下光动力治疗（PDT）光动力治疗是通过静脉注射光敏剂，然后使用特定波长的激光照射病变部位，使光敏剂产生光化学反应，从而杀死肿瘤细胞。
PDT 对于早期食管癌及不能耐受手术的患者具有一定的应用价值。
然而，PDT 也存在一些局限性，如治疗后可能出现皮肤光过敏反应，且对于较大的肿瘤可能需要多次治疗。
中国微创外科杂志 2018 年 9 月第18 卷第 9 期Chin JM in Inv Surg，September 2018，Vol. 18. No. 9• 839••文献综述•早期食管癌的内镜下治疗进展$温越综述李渊丁士刚“审校(北京大学第三医院消化科，北京10191)文献标识：A 文章编号：1009 -6604(2018)09 -0839 -03d o i：10.3969/j. issn. 1009 -6604.2018.09.018食管癌是一种高发病率和预后不良的消化道恶 性肿瘤，出现区域和（或）远隔转移的食管癌5年生 存率不到20%[12]。
早期食管癌指病变局限于黏膜 层或黏膜下层。
由于局限于黏膜层的病变淋巴结转 移风险为0~3%，而浸润至黏膜下层时淋巴结转移 风险可升至30%，亦有观点认为早期食管癌仅指局 限于黏膜层的肿瘤[3,]。
有研究指出，外科手术和 内镜治疗早期食管癌的疗效相当，而后者有更高的 安全性[5,]。
因此，内镜下治疗是早期食管癌治疗 中非常重要的部分。
本文综述早期食管癌内镜下治 疗的进展。
1内镜下切除最开始用于治疗早期食管癌的切除方式是内镜下黏膜切除术（e n d o s c o p i c m u c o s a l r e s e c t i o n，E M R),主要步骤包括标记、黏膜下注射和钳除。
之后出现 内镜下透明帽法黏膜切除（c a p-a s s i s t e d e n d o s c o p i cm u c o s a l r e s e c t i o n，E M R-C)和内镜下套扎辅助黏膜 切除（l i g a t i o n a s s i s t e d e n d o s c o p i c m u c o s a l r e s e c t i o n，EMR-L)，前者通过内镜前端透明帽负压吸引，将病 灶吸人帽内钳除，后者在使用套扎器帽将病灶吸人 后，将套扎器送人病灶根部形成假息肉后钳除，避免 黏膜下注射这一步骤[7]。
·综述·作者单位：030001 山西太原，山西医科大学第一临床医学院（刘博文）；030001 山西太原，山西医科大学第一医院消化内科（殷云勤、高宇辉）早期食管癌患者内镜下切除术后复发的危险因素 及治疗现状刘博文 殷云勤 高宇辉【摘要】 随着内镜技术的发展，内镜下切除术（ER ）已成为治疗早期食管癌的首选方法。
相比于外科手术，ER 具有创伤小、愈合快、保留器官完整性等优点，患者的长期生存率与外科手术的患者相当，但肿瘤复发率相对偏高。
因此，探究ER 术后复发的危险因素对于复发风险的评估及后续治疗方式的选择尤为重要。
目前对于ER 术后复发的食管癌患者，多采取再次行ER 或追加外科手术、放射治疗、化学治疗等。
该文就早期食管癌患者ER 术后复发的危险因素及治疗方法作一综述，以期为临床治疗提供参考。
【关键词】 早期食管癌；内镜下切除术；内镜下黏膜切除术；内镜黏膜下剥离术；复发；危险因素；治疗DOI: 10. 3969/j. issn. 1673-534X. 2024. 01. 002国际癌症研究机构（IARC ）发布的全球统计报告显示，2020年全球食管癌的新发病例为60.4万例，居全球恶性肿瘤发病率第8位；中国是食管癌高发地区，2020年中国新增的食管癌死亡病例为30.1万例，居中国恶性肿瘤死因第4位；鳞状细胞癌是最常见的食管癌病理分型，占全球食管癌的90%，好发于东亚及非洲等低收入国家，而在高收入国家，66.7%的食管癌患者为腺癌[1]。
以往食管切除术是食管癌的主要治疗方式，但其可能会导致严重并发症且术后患者死亡率较高。
有荟萃（Meta ）分析表明，食管切除术后患者的生活质量有不同程度的下降[2]。
近年来选择内镜下治疗的早期食管癌患者逐渐增多，内镜下治疗可保持食管完整性，既可降低术后并发症发生率和死亡率，又可保证较好的生活质量。
目前内镜下治疗主要包括内镜下切除术（ER ）[如内镜下黏膜切除术（EMR ）和内镜黏膜下剥离术（ESD ）]及其他内镜下非切除性治疗[如氩离子凝固术（APC ）、光动力疗法（PDT ）和射频消融术（RFA ）]。
内镜治疗早期癌的现状【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0045-02内镜下切除黏膜治疗胃及食管早期癌，是近年来开发的一项新技术，这项内镜外科技术的开展，是基于：①由于普查的开展，内镜及X线检查技术的提高，检出的早期癌病例日渐增多，包括一些上皮内癌、黏膜内癌以及重度不典型增生的病例。
其中有年老体弱不能耐受开胸、开腹手术者，有同时合并心、肺、肾等重要脏器疾病者，还有拒绝手术治疗者。
这些高危外科病人相应增多，如何做到合理的治疗是当前临床学家所关注的重要课题。
②随着早期癌例数的增多，对早期癌的生物学特性及其内镜下的诸多特点有了进一步的认识，为内镜治疗早期癌提供了理论基础。
③由于电子的内镜技术的发展，既可提供放大及高清晰度的图像，又易于在屏幕监视下协同操作，为内镜治疗早期癌提供了物质保证。
因此，近年来通过内镜操作治疗早期食管癌和早期贲门癌日渐受到重视并不断发展。
1 内镜治疗对象1.1Ⅱ型早期癌，病灶<2cm的Ⅱb和Ⅱa型癌，<1.5cm基底平坦、边缘隆起不明显的Ⅱc 型癌。
以上皮内癌及黏膜内癌疗效最佳。
1.2早期癌病例中的外科高危患者，包括高龄、体弱和合并重要脏器严重疾病者。
1.3拒绝开胸、开腹手术者。
1.4病理证实为重度不典型增生或中至重度不典型增生而肉眼疑为恶性病灶者。
2 术前准备及术后处理2.1术前准备同常规内镜检查，术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg及地西泮（安定）10mg。
2.2根据病灶类型及大小，选择合理的方法及相应的配套器械，如双钳道治疗内镜、高频电灼仪、微波治疗仪、激光治疗仪以及有关药品。
如无双钳道治疗内镜，亦可用两条细管径内镜代替使用。
2.3术前应做全面检查，排除肝、肺及锁骨上淋巴结转移。
2.4术前尽可能进行超声内镜检查，以了解病灶浸润深度及淋巴结转移情况。
2.5若病灶污秽，术前可应用清胃酶或α-糜蛋白酶稀释液洗涤。
2.6色素内镜的应用食管病灶多用Lugol液或甲苯胺蓝染色，贲门病灶则用美蓝及刚果红液染色。
近环周早期食管癌和癌前病变采用内镜黏膜下剥离术治疗的观察摘要：目的讨论近环周早期食管癌和癌前病变采用内镜黏膜下剥离术治疗的临床效果。
方法选择38例食管癌和癌前病变的患者进行研究，实施内镜黏膜下剥离术治疗，观察患者术后的效果、并发症、住院等情况。
结果切除病灶的为38例，切除病变的长度为5~20cm，一次性切除率为100.00%，手术平均时间为（94.33±2.13）min。
在治疗过程中，患者均有少量的创面出血情况，术后出现食管狭窄的患者为10例，发现率为33.33%。
为期1年的随访出现复发的为2例。
结论总体来说，内镜黏膜下剥离术在近环周早期食管癌及癌前病变中还是具有一定的价值。
关键词：近环周早期食管癌；癌前病变；内镜黏膜下剥离术近年来随着内镜技术的迅猛发展，其内镜黏膜下剥离术也成为治疗早期食管癌以及癌前病变的主要方式，而此次研究旨在讨论近环周早期食管癌和癌前病变采用内镜黏膜下剥离术治疗的临床效果。
特进行如下报道。
1资料与方法1.1患者资料选取2013年10月~2016年3月，38例患有食管癌和癌前病变的患者为研究对象，所有患者均符合食管癌的临床诊断标准[1]，所有患者病变位置均在食管环周3/4以上，上述患者均同意本次研究，并对对手术的耐受程度较好，排除患者严重心、肝、肾功能障碍以及精神疾病的患者，排除造血功能异常的患者。
男性患者为20例，女性患者18例，年龄28至74岁，平均年龄为（44.2±2.1）岁，其中经组织检查正式为早期食管癌的为18例，重度非典型性增生的为14例，轻中度非典型增生的为6例。
1.2治疗物品采用内镜治疗其物品有电子胃镜、注射针、止血钳、Hook刀、IT-2刀、金属止血夹、透明帽、高频电切仪以及氩气刀等。
1.3治疗方式在电子味精下观察患者的病灶，并放大食管的IPCL形态，随后用Lugol染色液进行染色，碘染色后病变粘膜呈淡染区或者不着色区域，确定患者病变范围，在胃镜下，安置透明帽，静茹患者食管腔后，在病灶周围0.5cm处进行氩气刀标记，随后将甘油果糖氯化钠注射液40ml、2.5ml玻璃酸钠以及0.5ml的亚甲蓝进行混合，在病灶的边缘进行粘膜下注射。
·综述与讲座·DOI ：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.09.023作者单位：200433上海，第二军医大学附属长海医院消化内科（邹文斌、李兆申）；中国医学科学院肿瘤医院内镜科（王贵齐）通信作者：李兆申，Email ：zhsli@早期食管癌及癌前病变内镜下切除治疗的发展与现状邹文斌 王贵齐 李兆申食管癌是全球第6位癌致死疾病，发病率居恶性肿瘤第8位。
亚洲以鳞癌多见，而欧美以腺癌更常见。
食管癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，食管鳞癌病死率在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌。
食管癌的治疗是临床上的一大挑战，大多数食管癌患者就诊时已是中晚期，5年生存率低于10%。
食管癌变的发生是一个缓慢的、多阶段、多步骤的演变过程，因此早期治疗食管癌意义重大。
相比外科手术，内镜下切除治疗食管早期癌及癌前病变具有创伤小、痛苦少和生活质量高的优势。
近年来，内镜治疗技术在我国临床上应用越来越广泛，但是由于我国缺乏公认的操作流程、共识意见及指南，在诸多方面存在潜在风险，甚至造成过度医疗及严重并发症。
因此，我们就该技术的临床应用，尤其是发展和现状做一综述，以进一步规范该技术的临床应用和提高临床疗效。
一、定义1.早期食管癌：目前国内较为公认的定义指癌浸润局限在黏膜层和黏膜下层，同时无淋巴结转移。
既往存在有三种不同意见：（1）类似早期胃癌，即病灶局限在黏膜层及黏膜下层，有或无淋巴结转移；（2）指上皮或黏膜内癌，有或无淋巴结转移；（3）指Dukes＇A 期癌，病灶局限于固有肌层，不伴淋巴结转移。
在日本，基于第一种定义的黏膜下癌患者预后不佳，因此现在对早期癌的定义仅指可治愈性癌症，1999年以后改为黏膜癌不伴转移。
2.表浅性食管癌：表浅性食管癌是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移。
3.食管癌前病变：流行病学调查认为Barrett＇s 食管是腺癌的癌前病变。
而食管鳞状细胞癌的癌前病变则是食管鳞状上皮细胞异型增生，其组织学定义为：细胞核不典型增生（细胞核扩大，多形性和染色过深），细胞正常极性消失，异常组织成熟。
根据世界卫生组织（WHO ）指南，建议不再使用“异型增生”这一术语，现在使用“上皮不典型增生”或“上皮内瘤变”替代。
上皮内瘤变根据细胞核不典型增生的程度和上皮累及的深度，分为两期：低级别上皮内瘤变（LGIN ）和高级别上皮内瘤变（HGIN ）。
部分中国病理学家主张将食管鳞状上皮内不典型增生分为三型：上皮内不典型增生不超过上皮全层的下1/3，为轻度不典型增生；不超过上皮全层的下2/3，为中度不典型增生；累及上皮全层，为重度不典型增生。
LGIN 包括轻度及中度不典型增生，HGIN 包括重度不典型增生及原位癌。
食管鳞状细胞癌是一个渐进的发展过程，是由轻度不典型增生逐步发展为中度、重度不典型增生、原位癌、早期癌及中晚期癌的过程，轻、中、重度不典型增生3.5年的癌变率分别为5%、26%及65%。
同一组队列观察13.5年的结果表明，重度与原位癌的癌变率为75%左右，轻、中度不典型增生的13.5年癌变率分别为25%和50%左右［1］。
二、内镜下常用切除技术1.EMR ：EMR 是一种用来切除消化道浅层（黏膜层和黏膜下）无蒂或平坦型肿瘤的内镜技术，具有诊断和治疗双重功能，主要用于切除<2cm 的病灶或者对更大病灶进行分片切除。
常见的辅助技术包括：注射、透明帽和套扎。
操作前，对病灶边界进行表面标记。
注射辅助EMR ，又称为“盐水辅助”息肉切除术，常用于治疗结肠大块平坦型息肉。
EMR 进一步分为“注射-切除”法（经单通道内镜使用电凝圈套）和“注射-抬举-切除”法（双通道：抓钳抬高病灶，另一通道进入圈套）。
此外，尚有多环黏膜套扎切除术（endoscopic multi-band mucosectomy ，EMBM ），其应用改良的静脉曲张圈套器完成，可连续切除多次，无需预先黏膜下注射；以及分片黏膜切除术等。
各技术原则基本相同，多是先进行注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后切除局部隆起的黏膜病灶。
目前最常用的是透明帽法和EMBM 法。
透明帽EMR 操作步骤：按常规内镜检查进行准备，先全面观察食管情况，然后进行碘染色，明确病变距离和位置。
在已确定病变部位周围1~2mm 外进行电凝标记，分别距病变远/近端1~2cm 处黏膜下注射肾上腺素盐水，确定病变处黏膜下组织与固有肌层充分分离。
安装透明帽后再次进镜，圈套器放置于透明帽内，通过负压吸引将病变组织吸入透明帽内，收紧圈套器通电切除黏膜，将切除的黏膜组织吸入透明帽内随内镜退出。
检查病变是否切除完整。
再进镜观察食管黏膜切除后创面有无出血、穿孔等，染色后观察是否有残留。
若残留较多，按上述步骤再次黏膜切除或黏膜下剥离。
若仅有少量残留，可应用APC 治疗。
切除后，除术前有反酸病史，术后均无需服用制酸剂。
术后应用抗生素3d ，禁食3d ，1周后即可恢复正常饮食及工作。
黏膜切除术后创面的愈合：黏膜切除直径小于3cm 者，2周后溃疡表面全部由鳞状上皮覆盖，4周完全愈合，形成疤痕；直径大于3cm者，溃疡需要6~8周才能完全愈合形成疤痕。
2.ESD：ESD用于整块切除大块、平坦型消化道病灶（通常大于2cm）。
主要分为三步：首先电凝标记病灶边缘，黏膜下注射抬举病灶；然后使用特殊电凝刀沿着病灶环形切至黏膜下；最后，电凝刀从消化道壁内深层剥离病灶。
另外，国内有学者开始对传统ESD方式进行改进，采用隧道技术剥离大面积食管黏膜病灶（标记-注射-远端开口-近端切开-建立隧道-两边切开），缩短了内镜手术时间，简化了操作步骤，取得初步成效。
ESD操作步骤：对于内镜发现的食管表浅平坦型病变，活检证实为鳞癌或上皮内瘤变，术前进行碘染色及EUS检查，以明确病变范围和深度，同时行胸腹部CT检查排除淋巴结转移。
对病变黏膜下注射后抬举良好者进行治疗：（1）标记：碘染色确定病变范围后，应用电刀于病灶边缘外0.5cm处进行电凝标记（间隔2~3mm）；（2）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约2~ 3ml，可以重复注射直至病灶明显抬起；（3）切开病变外侧缘黏膜：应用针形切开刀或Hook刀沿病灶边缘标记点切开病变周围正常黏膜；（4）剥离病变：应用头端屈曲的针形切开刀、IT刀或Hook刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，剥离过程中可追加黏膜下注射，以保持病变与肌层分离；（5）创面处理：切除病灶后，对于创面可见的小血管，应用APC或热活检钳凝固治疗，必要时应用金属止血夹缝合部分创面。
治疗后，所有切除病灶送病理检查，确定病变性质，观察病灶侧切缘和基底切缘有无病变累及。
术后第1天禁食，常规补液、质子泵抑制剂、抗生素和止血药物，观察头颈胸部有无皮下气肿。
必要时行胸部X射线检查，了解有无纵隔气肿和气胸；胃肠减压观察有无创面出血。
术后第2天如无出血和气肿，进食流质，第3天进软食、温食。
术后3、6、12个月复查内镜，观察创面愈合情况，病变有无残留和复发。
三、适应证和禁忌证EMR和ESD是局部切除消化道表浅组织的内镜技术，可用于消化道癌前病变和早期（T1M0N0）癌变的治疗，也可用来获得更多组织标本，为表浅性肿瘤提供准确的组织学诊断依据。
区分黏膜层和黏膜下层侵犯对于内镜成功根治肿瘤非常重要。
T1a期的恶性肿瘤指病灶局限在黏膜层，分为：M1（上皮层），M2（固有层侵犯）或者M3（黏膜肌层侵犯）。
黏膜下或T1b期肿瘤可分为：Sm1（黏膜下浅层侵犯），Sm2（黏膜下中间层侵犯）和Sm3（黏膜下深层侵犯）。
T1a 期肿瘤局部侵犯淋巴结的可能性极小，而T1b期则明显升高。
Sm2和Sm3期肿瘤的远处转移率分别高达21%和56%，而Sm1的淋巴结转移较低（约10%~15%），Sm1是内镜下治疗的相对适应证。
另外，伴淋巴血管侵犯或低分化特征也是远处转移的高危因素。
建议切除前进行EUS及胸腹部CT检查，明确是否有局部深层浸润或淋巴结转移。
在黏膜下注射后，如果病灶尚不能抬举，提示深层浸润，内镜下难以切除，应该终止EMR和ESD。
国外的食管EMR 适应证：T1a期病变，结节性Barrett＇s食管，以及伴高度异型增生的平坦型Barrett＇s食管；相比EMR，ESD更适合于T1b期恶性肿瘤（局限在黏膜下）和Barrett＇s食管伴大面积异型增生（>2cm）。
而国内对食管内镜切除应用指征尚有争议。
早在2002年，王国清等［2］报道一项154例早期食管癌和癌前病变患者的EMR治疗经验，认为食管EMR适应证是：病灶长径小于3cm，周径在1/2以内，浸润深度在黏膜肌层以上即黏膜内癌、原位癌和重度不典型增生，患者一般情况可。
随着内镜治疗技术的成熟，食管内镜切除范围逐步扩大，在患者一般状况可以的情况下，EMR的适应证不再受病变的长度和范围局限，仅与病变的浸润深度和淋巴结相关。
食管EMR的禁忌证：①病变表面有溃疡及瘢痕或有明显隆起；②黏膜下注射后病变组织抬举征阴性；③病变范围大于周径的3/4为相对禁忌证。
对于累及周径大于3/4者，可行ESD治疗，整块切除率甚至可达到100%。
食管ESD的适应证：①内镜发现食管表浅平坦病变且活检证实为鳞癌或高级别上皮内瘤变者；②于病变黏膜下注射盐水后局部抬起良好。
对于伴发严重心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，凝血功能未纠正前不能行内镜切除治疗。
四、临床疗效病灶在内镜下被整块切除，获得单块标本称之为整块切除。
标本固定后每隔2mm垂直切片，标本侧切缘有瘤细胞浸润则为侧切缘阳性，标本基底切缘有瘤细胞浸润则为垂直切缘阳性。
治愈性切除，指侧切缘及垂直切缘均为阴性，黏膜下浸润距黏膜肌层不超过5mm，且没有淋巴管及血管侵犯；不能满足以上条件者为非治愈性切除。
早期食管癌内镜下微创治疗后追加治疗指标：（1）癌肿浸润黏膜下层深度≥200μm；（2）黏膜切除术后病理分化程度：低分化癌、未分化癌；（3）伴有脉管或淋巴管浸润；（4）基底切缘有癌细胞残留。
如有上述情况之一时，应考虑追加治疗（外科手术/放疗/化疗）。
国外文献报道，EMR可根除91%~98%的T1a期癌症［3-5］。
ESD在美国应用不常见，欧洲也仅在近几年逐步使用。
日本在ESD治疗食管鳞癌方面，可达到100%的整块切除率和80%以上的根治率。
一项比较ESD和EMR治疗早期鳞癌的回顾性研究发现，ESD具有更高的整块切除率和更低的局部复发率［6］。
最近研究表明，与手术切除相比，内镜治疗早期食管癌具有相似的无癌生存率和更低的并发症发生率［7］。
Das等［8］比较742例早期食管癌患者的内镜治疗和手术切除的长期生存质量，发现两者的平均无癌生存时间无明显差异（56个月比59个月）。
