用ZIM寻找超声下PICC置管的最佳穿刺部位
在超声置管过程中，大家是否有疑惑：为什么穿刺针已经够细了，还会有渗血渗液呢？为什么固定的敷料还容易松脱呢？为什么还会发生血栓和感染呢？在超声下置管，我们如何找到最佳的穿刺部位呢？今天就让我们给大家介绍一下区域穿刺法ZIM。
随着PICC技术的发展，超声引导下MST置PICC的应用越来越广泛，国内外多项研究表明，对比传统的盲穿，超声引导下置管显著提高穿刺成功率，减少了静脉炎、血栓、软组织损伤、异位和感染等并发症的发生率。
[1-4]使用超声在上臂中置管，是否存在更理想的穿刺部位，从而减少相关的并发症呢？Robert等人在JAVA杂志上发表了《PICC Zone Insertion Method(ZIM）:A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site forPICCs in the Upper Arm》[5]，现就此文章与大家简单介绍一下ZIM。
Definition什么是ZIM
区域穿刺法ZIM的主要内容有以下几点：
1.患者尽可能地平躺，手臂外展90度。
2.如图1，从内侧上踝为起始点测量到腋窝线，为患者上臂长度。
将上臂长度三等分，划分为红色，绿色，黄色三个区域。
如图2，为定位理想穿刺区域的快捷方法。
3.使用超声全面评估三个区域的贵要静脉及肱静脉（未评估头静脉，因为已知头静脉具有更高的并发症风险，更细的血管直径以及曲折的静脉路径）。
4.分析三个区域的肌肉骨骼，皮肤以及血管特性所致的相关风险因素。
5.观察三个区域置PICC的并发症。
[5]
穿刺部位对并发症的的影响因素
PICC常见的并发症有血栓、感染、误伤动脉、组织损伤等。
不同
的穿刺区域具有其解剖特点及生理特性，这将影响它是否更适合作为PICC的穿刺部位。
[5]
1.CRBSI的一个常见机理是细菌通过导管及皮肤连接处迁移到血流。
导管的移动将使得细菌沿着导管进入血管，关节处过度的活动将影响敷料的固定和导管相关的并发症。
[6]
2.血栓的三大要素是血管内皮损伤，血流淤滞，高凝状态。
根据血流动力学中著名的泊肃叶定律，选择越细的导管，越粗的血管，选择最合理的穿刺区域，这将减少Virchow三角中导管对血流的影响。
关节活动和肌肉弯曲促使导管移动、穿刺点创伤、内皮损伤。
多次尝试穿刺对血管内皮的损伤，将促使血栓的发生。
[6]
一个理想的穿刺部位可减少导管移动、内皮损伤、血流状态、细菌定植及侵入皮肤、破坏敷料的完整性等。
红色区域
静脉变化较多，表浅及不稳定，此处表浅静脉的路径较倾斜选择此区域，在置管中或置管后都将带来更高的并发症风险，并且血流的改变也会带来更高的血栓风险。
同时肘部的活动可能会影响敷料的固定。
如图3，肘三角瘀斑，大多发生在多次尝试穿刺以及置管后上臂的屈肘活动。
肘部弯曲会造成组织，肌肉和静脉的挤压，同时会造成导管的位移、渗血、瘀斑和静脉刺激，如图4。
因此，在超声下置管，临床医护人员应尽可能避免选择红色区域进行置管。
[5]
绿色区域
相比红色区域，此处的贵要静脉和肱静脉更粗大。
如图5图6，贵要静脉进入绿色区域后，进入上臂中部的筋膜层内[7]。
筋膜层提供一个更佳的穿刺部位，因为它更好地包裹肌肉和血管，提供更好的组织张力及固定性。
而选择肱静脉可能误伤肱动脉和正中神经。
相比黄色区域，此区域的皮肤表面毛发更少，湿度更低。
在此区域，上臂活动不会直接对穿刺点和其他组织造成挤压，对敷料的固定
和血管的挤压等的影响会更小，所以固定效果会更好，从而减少并发症的发生。
[5]
黄色区域
相对于其它两个区域，此区域更靠近腋窝，皮肤相对潮湿和毛发较多，从而使细菌更容易定植，敷料更容易松脱。
同时，肩部的活动会造成肌肉和组织对血管、导管和敷料的挤压。
选择此区域置管需要特别注意敷料的松脱及感染的情况。
[5]
通过对40例三个区域的置管并发症观察及分析，作者得出绿色区域的上部是理想的穿刺区域，如图1，在此处置管，并发症较少，患者的舒适度较高。
[5] 国内关于ZIM的文献甚少，其中王圆媛通过ZIM观察180例置管患者的并发症，也提出ZIM能有效降低导管相关并发症[8]
超声实现置管可视化，由于患者的解剖具有个体差异性，最终的决定并不是通过测量所得，而是应基于在超声下全面评估血管，以选择最佳的穿刺部位。
所以笔者在此建议，对血管的充分评估，可通过以下三步：
第一步：左右扫一扫，评估头静脉，贵要静脉，肱静脉。
第二步：上下扫一扫，评估静脉的路径及变化，是否有分叉，静脉瓣，越粗或越细等。
第三步：横轴纵轴扫一扫，评估静脉是否有疤痕，血管内皮是否光滑等。
超声置管技术革命性地提高患者的安全性，提高穿刺成功率，降低并发症，相关研究表明这个比例高达96-100%。
[6,9]希望未来能够看到更多的临床研究循证，帮助临床医护人员找到更佳的超声下置PICC的临床护理实践。
参考文献：
1.Li J,Fan YY,Xin MZ,etal.(2014) A Randomised,Controlled Trial Comparing the Long-Term Effect ofPeripherally Inserted Central Catheter Placement in Chemotherapy Patient UsingB-Mode Ultrasound with Modified Seldinger Technique Versus Blind Pucture.Eur JOncol Nurs;18:94-103.
2.Tan J,Liu L,Xie J,Hu L,YangQ,Wang H.(2016)Cost-Effectiveness Analysis of Ultrasound-Guided SeldingerPeripherally Inserted Central Catheters(PICC).Springerplus;5:2051.
3.Gong P,Huang XE,Chen CY,LiuJH,Meng AF,Feng JF.(2012)Comparison of Complications of Peripherally InsertedCentral Catheters with Ultrasound Guidance or Conventional Methods in n Pac J Cancer Prev;13:1873-5.
4.Wang Q,Wang N,SunY.(2016)Clinical Effect of Peripherally Inserted Central Catheters Based onModified Seldinger Technique under Guidance of Vasular Ultrasound.Pak J MedSci;32:1179-83.
5.RB Dawson. PICC ZoneInsertion Method(ZIM）:A Systematic Approach to Determine theIdeal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm[J]. JAVA, 2011, 16(3): 156-165.
6.Stokowski G,Steele D,WlisonD.The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates inperipherally inserted central catheter insertions.J InfusNurs.2009;32(3):145-
154.
7.Gray H.The Classic CollectorsGray’s Anatomy.Pick TP,Howden R,eds.New York,NY:Bounty Books;1977.
8.王圆媛.ZIM对提高超声引导下PICC置管穿刺率和降低并发症的研究[J].临床医学工程,2016:39-40.
9.Nichols I,Humphrey JP.The efficacyof upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedsideultrasound and microintruducer technique.J Infus Nurs.2008;31(3):165-176.。
