急性心肌梗死再灌注-孟立军63页PPT

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根据症状发作时间决定梗死相关动脉再灌注 策略
STEMI早期（如从症状发作到STEMI诊断3h以内的患者）， 选择直接PCI再灌注策略。 如果预期从STEMI诊断到PCI再灌注>120min，可选择立即溶 栓治疗。 对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似， 有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）。 症状发作3h后（直到12h）就诊的患者，与溶栓治疗相比应该 优先考虑直接PCI治疗。
急性ST段抬高型心肌梗死再灌 注治疗最新指南
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STEMI定义
存在持续性胸部不适或其它提示缺血的症状以及至少2个连续 导联ST段抬高
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死根 相据 关症 动状 脉发 再作 灌时 注间 策决 略定
梗
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再灌注治疗建议（1）
所有缺血症状发作≤12h并且有持续ST段抬高患者，均建议接 受再灌注治疗（I，A） 在指定时间窗内，建议选择直接PCI策略优于溶栓治疗（I，A） STEMI诊断后不能进行直接PCI时，建议对无禁忌证且发病时 间在12h内的患者行溶栓治疗（I，A）
如果IRA不能行PCI，患者存在持续缺血症状和大面积心肌损
伤可考虑行CABG （IIa，C）
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溶栓治疗
当决定溶栓为再灌注策略后，推荐STEMI确诊后尽快启动溶 栓治疗（最好在入院前开始溶栓）（I，A） 联合溶栓的抗血小板治疗：推荐阿司匹林联合氯吡格雷抗血小 板治疗（I，A） 联合溶栓的抗凝治疗：推荐溶栓治疗患者同时接受抗凝治疗， 至血压重建或住院期间使用满8d （I，A）
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1.在AMI早期治疗中,PCI与药物溶
栓相比显示出明显的疗效优势， PCI保证了90%以上患者的冠脉 血流得到稳定的再通,且85%以上 血流恢复至TIMI3级
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
2.梗死相关血管再闭塞以及复发缺血、 再梗死、死亡、颅内出血等重大临床 事件均显著减少 这些结果使直接PCI在许多大中型 医院成为STEMI治疗的首选措施,PCI 治疗挽救了更多的心肌
溶栓再通间接指标
一、ST段于2小时内回降 50% 二、胸痛于2~3小时内基本消失 三、2~3小时内出现再灌注心律失常 四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在 16h内 四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不 宜
静脉溶栓优点:
1. 技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用 相对低 2. 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效 故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略 溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的 治疗方法。
溶栓治疗的不足
1. 无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通 率约为60%~70%,其中仅50%的患者 溶栓后冠脉血流达到TIMI3级 2. 溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭 塞率为15%~20% 3. 约有1%~2%的患者出现出血并发症 4. 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治 疗
经皮冠状动脉介入术(PCI)优点
心肌标志物
肌钙蛋白 检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB
开始升高时间（h）
峰值时间（h）
1-2
4-8
2-4
10-24
2-4
10-24
3-4
18-24
持续时间（d）
0.5-1.0
5-10
5-14
3--4
AMI治疗经历的三个阶段

或支架植入恢复血管通畅。
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再灌注检测
确认冠状动脉血流恢复正常，并监测治 疗效果。
再灌注治疗的风险与并发症
• 破裂心肌梗死 • 心律失常 • 出血风险 • 肾功能受损
再灌注治疗后的疗效评估
再灌注治疗后，可以通过心电图、心肌酶和心脏超声等方法评估治疗效果，检查心肌恢复情况。
再灌注治疗的未来展望
随着技术和研究的不断进步，再灌注治疗的效果和安全性将进一步提高，为急性ST段抬高型心肌梗死患者带 来更好的预后。
再灌注原理
再灌注治疗的目标是尽快恢 复冠状动脉血流，以减少心 肌损伤，改善患者预后。
再灌注目标
再灌注治疗的目标是缩小心 脏梗死面积，提高患者生存 率和生活质量。
再灌注的重要性
通过尽早实施再灌注治疗， 可以最大限度地减少心肌细 胞坏死，并减少后续并发
快速准确诊断急性ST段抬高型心肌梗死，以便尽早开始再灌注治疗。
2 快速再灌注
尽快恢复冠状动脉血流，以最大限度地减少心肌损伤。
3 个体化治疗
根据患者特点和情况，制定个性化的再灌注治疗方案。
再灌注治疗的方法和步骤
1
评估病情
评估患者病情和冠状动脉狭窄程度，确
导管室介入
2
定适合的再灌注治疗方法。
将导管插入冠状动脉，通过球囊扩张术
急性st段抬高型心肌梗死 再灌注治疗最新指南课件
在这个课件中，我们将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的新治疗指南，包括再 灌注治疗的原理、步骤、风险和未来展望。
什么是急性ST段抬高型心肌梗死？
急性ST段抬高型心肌梗死是一种心血管疾病，通常由冠状动脉阻塞引起，导致心肌缺血，紧急治疗是至关重 要的。
再灌注治疗的原理与目标

STEMI再灌注治疗策略总体原则
如果发病时间<3小时，而且介入治疗无延误
（进门-球囊扩张时间<90分钟），溶栓和直接 PCI效果无显著差别。 PCI和溶栓的共同适应证：① 急性STEMI，两 个以上相邻导联ST段抬高> 1mm，发病12小时 之内，无禁忌症；② 急性心肌梗死，伴随新发 或可疑新发生左束支传导阻滞，发病12小时之
STEMI再灌注治疗策略总体原则
➢ 急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通 梗死相关动脉，即再灌注。
➢ 基于这一原则，应该强调缩短发病-治疗时间。发病-进 门时间取决于公众的健康意识和急救医疗服务系统， 而进门-治疗时间取决于医院的急诊系统。
➢ ACC/AHA STEMI指南要求：进门-记录首份ECG < 10 分钟，进门-溶栓< 30分钟，进门-球囊扩张< 90分钟
STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南）
相对禁忌证 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病 目前血压严重失控（SP>180mmHg或DP>110mmHg） >3个月的缺血性脑卒中、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌证外） 创伤或持续>10分钟的心肺复苏，或3周内的大手术 近期（2-4周）内出血 不能压迫的血管穿刺 链激酶/阿替普酶：曾经有用药史（>5天前），或有过敏史 妊娠 活动性消化道溃疡 正在使用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大
心肌梗死的概念
采取不同技术检查时的心肌梗死定义
病理学
心肌细胞死亡
生物化学
血样本中有心肌细胞坏死的标志物
心电学 影像检查
心肌缺血的证据（ST-T改变） 心脏组织电活动功能丧失的证据（Q波）
组织灌注减少或丧失，心脏室壁运动异常

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STEMI再灌注治疗策略总体原则
ACC/AHA指南强烈推荐再灌注策略应在急诊室 基于预先制定的书面程序作出决定 步骤1：评估时间与风险 • 发病时间 • STEMI风险 • 溶栓风险 • 转运到技术熟练导管室所需的时间 步骤2：确定再灌注策略（溶栓或PCI）
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STEMI再灌注治疗策略总体原则
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STEMI溶栓禁忌证（2004年ACC/AHA-指南）
绝对禁忌证
既往脑出血病史 脑血管结构异常（动静脉畸形） 颅内恶性肿瘤（原发或转移） 3个月内的缺血性卒中（不包括3个小时内的缺血性卒中） 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血体质（不包括月经来潮） 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤
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直接PCI的优势
能够用于不宜行静脉溶栓的患者，即扩大了治疗范围 可以即刻了解冠脉的解剖状况，同时评估左室功能， 因而可以进行早期危险分层 迅速使IRA开通，并且达到TIMI 3级血流 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞的发生率低 高危患者的存活率较高 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 致命性颅内出血的风险降低 缩短住院天数
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直接PCI的不足
要求有介入治疗技术熟练的心脏科医师和
相应的心导管室设备 送到有能力施行急诊PCI心导管室的时间延 迟 越危重的患者（如心源性休克）从直接PCI 中的获益越显著 直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死 亡率可达5-7%，较择期PCI高20倍
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如果发病时间<3小时，而且介入治疗无延误
（进门-球囊扩张时间<90分钟），溶栓和直接 PCI效果无显著差别。 PCI和溶栓的共同适应证：① 急性STEMI，两 个以上相邻导联ST段抬高> 1mm，发病12小时 之内，无禁忌症；② 急性心肌梗死，伴随新发 或可疑新发生左束支传导阻滞，发病12小时之 内，无禁忌症。