腹膜后肿瘤的CT诊断
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儿童腹膜后肿瘤和肿瘤样病变的影像诊断和鉴别诊断
神经节细胞瘤。男，5岁。
（二）神经节母细胞瘤
很难与神经母细胞瘤鉴别。 可能的区别是临床发展缓慢，病程更长，肿瘤边界较
神经母细胞瘤更清楚，强化程度稍低于神经母细胞瘤，
也常不易与神经节细胞瘤区别。
神经源性肿瘤 嗜铬细胞瘤 肾源性肿瘤 肾上腺肿瘤 生殖细胞源性肿瘤 其它
神经节母细胞瘤。男，8岁。
神经节母细胞瘤。女，2岁。
神经源性肿瘤 嗜铬细胞瘤 肾源性肿瘤 肾上腺肿瘤 生殖细胞源性肿瘤 其它
嗜铬细胞瘤
影像学表现
肿瘤直径往往大于2cm，最大超过10cm，呈圆形或椭圆形； 较小时密度均匀、边缘光滑，较大肿瘤因有坏死灶，密度 往往不均匀，15％有钙化； 嗜铬细胞瘤血供丰富，肿瘤往往显示中等至明显强化； 肿瘤明显强化和囊变是嗜铬细胞瘤的特征；
向椎管内扩展：MRI冠扫可以清楚地显示肿瘤经椎间孔进入椎管。
淋巴扩展：90％有肾门、肝门和腹膜后淋巴结大，增大淋巴结常不 易与原发肿瘤区分开来，还可以有远处淋巴结转移，特别是左颈淋 巴结的发现可避免巨大不可切除肿瘤的剖腹活检。
神经源性肿瘤 嗜铬细胞瘤 肾源性肿瘤 肾上腺肿瘤 生殖细胞源性肿瘤 其它
直接扩展
与大血管关系：超中线的神经母细胞瘤沿椎体前缘扩展，肿瘤包绕 腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉（单侧或双侧）、腹腔动脉干和肠 系膜上动脉，脾静脉前移或包绕。 与周围脏器关系：压迫还是直接侵犯肝、肾有时在CT横断面扫描 上不能正确判断，以多平面MR显示更佳，同时需与肝、肾原发肿 瘤鉴别。围绕肾侵犯。
三、周围神经肿瘤
包括良、恶性的神经鞘瘤和神经纤维瘤。青春期比儿童 时期更常见，通常为良性，少数可发生恶变。 影像表现 通常为位于椎旁孤立性病变，表现为边缘光滑的软组织 密度肿块，其中可含有囊变，含脂肪的黄瘤性成分或少
腹膜后肿瘤诊断与鉴别诊断ppt课件
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14
脂肪肉瘤
• 肿瘤巨大，边界清晰， • CT和MR表现根据组织学亚型的不同而变化； • 密度不均匀，内含软组织密度影，不规则条纹状影及脂肪密度影，脂
肪密度（-20~-40Hu）较正常脂肪密度（-80~-120Hu）高； • 增强扫描软组织部分可明显强化； • 分化差者影像学表现为质地不均的、非脂肪性的软组织肿块，不容易
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20
平滑肌肉瘤(leiomysarcoma)
• 原发性后腹膜肿瘤中第二位 • 好见于中年和老年人 • 病理由细长或轻度肥胖细胞组成；有时呈束状生长，排列
类似纤维肉瘤。多形性平滑肌肉瘤，形态与恶性纤维组织 细胞瘤相似。 • 肿瘤巨大，直径≥5CM，圆形或结节状，假包膜，边界清 • 易出血、坏死和囊变。
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21
平滑肌肉瘤
• 巨大肿块，病变中央多见不规则广泛坏死，厚壁 囊性肿块；
• 富血供肿瘤；增强环形强化； • 较小平滑肌肉瘤均匀肌肉密度。 • 肝脏转移：典型牛眼征象； • 钙化少见；
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22
平滑肌肉瘤
• 特点： 巨大肿块 广泛坏死 环形强化 肝内转移典型牛眼征象
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腹膜后肿瘤诊断与鉴别诊断
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1
主要内容
定义与一般情况 ； 分类； 各种肿瘤的影像学表现； 诊断：
定位； 定性； 小结；
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2
定义
腹膜后间隙：上至膈，下达骨盆入口处的腹膜后潜在腔 隙；
腹膜后间隙病变：非腹膜后器官的病变：肿瘤性； 非肿瘤性；
不包括来自腹膜后固有器官的病变：胰腺、肾、肾上腺 的肿瘤；
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13
脂肪肉瘤
腹膜后肿瘤的CT与MRI诊断与鉴别
腹膜后肿瘤的CT与MRI 诊断与鉴别
●概述 • >腹膜后肿瘤组织学分类 • >与脏器来源肿瘤不同的CT与MRI征象，无 喙征、器官掩盖征、器官包埋征、供血动 脉突出征 • >提示来源的征象:钙化、坏死、脂肪、黏液 基质、胶原纤维、强化特点、几种MRI征象
●原发性腹膜后常见肿瘤分类 一、间叶组织来源肿瘤
1、脂肪来源 • 脂肪瘤与脂肪肉瘤：脂肪瘤为近似皮下脂肪密度及信号，不同 类型脂肪肉瘤体积较大、混杂密度及信号、有强化 2、平滑肌来源（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤） • >平滑肌肉瘤：次常见肉瘤，边缘清楚，位于血管内或血管外， 信号及密度不均，强化明显 3、纤维组织来源（纤维瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤） • >恶性纤维组织细胞瘤：见于中老年，边缘清楚的团块，包绕 腹膜后血管，轻度至明显强化 4、脉管（血管、淋巴管）组织来源：血管瘤、血管外皮瘤、血 管肉瘤、淋巴管囊肿（淋巴管瘤）
ห้องสมุดไป่ตู้
图1腹膜后副神经节瘤
• 轴位增强CT，肿块位于腹主动脉与左肾之间 (箭），肾静脉受压、弧形前移
图2 左肾AML
• 冠状位CT增强扫描重组图，左肾下极肿瘤 与 肾实质交界呈鸟嘴状（喙征）（箭）
•
CT与MRI上有助于推测肿瘤性质及来源的征象如下。①钙 化：神经节神经瘤、恶性纤维组织细胞瘤、血管瘤及神经母细 胞瘤。②坏死：高恶性度肿瘤如平滑肌肉瘤。③脂肪，呈CT低 密度 (-40〜-120HU）、T1WI高信号及T2WI中高信号，脂肪抑制 序列为低信号，见于脂肪瘤、分化良好的脂肪肉瘤、血管肌脂 肪瘤、髓样脂肪瘤。④均匀低密度：神经纤维瘤。⑤黏液样基 质，呈T2WI高信号及T1WI低信号，注射对比剂后可见渐进性强 化。含黏液基质的病变包括节细胞神经瘤、神经鞘瘤、神经纤 维瘤、黏液样脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、神经节神经母 细胞瘤及恶性周围神经肿瘤。⑥胶原纤维，T1WI及T2WI均为低 信号，增强扫描缓慢强化。含有胶原纤维的肿瘤包括神经纤维 瘤、节细胞神经瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性 周围神经肿瘤、纤维肉瘤及腹膜后纤维化。⑦强化显著的肿瘤： 副神经节瘤、血管瘤、血管外皮瘤、Castleman病。⑧其他强化 特点：无强化，见于良性肿瘤。早期强化、廓清迅速，见于 Castleman病及其他良性病变。早期强化、缓慢廓清或不廓清， 大多数为恶性肿瘤。延迟强化，见于良性肿瘤与含有黏液基质 的恶性肿瘤如黏液样脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤。
●概述 • >腹膜后肿瘤组织学分类 • >与脏器来源肿瘤不同的CT与MRI征象，无 喙征、器官掩盖征、器官包埋征、供血动 脉突出征 • >提示来源的征象:钙化、坏死、脂肪、黏液 基质、胶原纤维、强化特点、几种MRI征象
●原发性腹膜后常见肿瘤分类 一、间叶组织来源肿瘤
1、脂肪来源 • 脂肪瘤与脂肪肉瘤：脂肪瘤为近似皮下脂肪密度及信号，不同 类型脂肪肉瘤体积较大、混杂密度及信号、有强化 2、平滑肌来源（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤） • >平滑肌肉瘤：次常见肉瘤，边缘清楚，位于血管内或血管外， 信号及密度不均，强化明显 3、纤维组织来源（纤维瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤） • >恶性纤维组织细胞瘤：见于中老年，边缘清楚的团块，包绕 腹膜后血管，轻度至明显强化 4、脉管（血管、淋巴管）组织来源：血管瘤、血管外皮瘤、血 管肉瘤、淋巴管囊肿（淋巴管瘤）
ห้องสมุดไป่ตู้
图1腹膜后副神经节瘤
• 轴位增强CT，肿块位于腹主动脉与左肾之间 (箭），肾静脉受压、弧形前移
图2 左肾AML
• 冠状位CT增强扫描重组图，左肾下极肿瘤 与 肾实质交界呈鸟嘴状（喙征）（箭）
•
CT与MRI上有助于推测肿瘤性质及来源的征象如下。①钙 化：神经节神经瘤、恶性纤维组织细胞瘤、血管瘤及神经母细 胞瘤。②坏死：高恶性度肿瘤如平滑肌肉瘤。③脂肪，呈CT低 密度 (-40〜-120HU）、T1WI高信号及T2WI中高信号，脂肪抑制 序列为低信号，见于脂肪瘤、分化良好的脂肪肉瘤、血管肌脂 肪瘤、髓样脂肪瘤。④均匀低密度：神经纤维瘤。⑤黏液样基 质，呈T2WI高信号及T1WI低信号，注射对比剂后可见渐进性强 化。含黏液基质的病变包括节细胞神经瘤、神经鞘瘤、神经纤 维瘤、黏液样脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、神经节神经母 细胞瘤及恶性周围神经肿瘤。⑥胶原纤维，T1WI及T2WI均为低 信号，增强扫描缓慢强化。含有胶原纤维的肿瘤包括神经纤维 瘤、节细胞神经瘤、平滑肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性 周围神经肿瘤、纤维肉瘤及腹膜后纤维化。⑦强化显著的肿瘤： 副神经节瘤、血管瘤、血管外皮瘤、Castleman病。⑧其他强化 特点：无强化，见于良性肿瘤。早期强化、廓清迅速，见于 Castleman病及其他良性病变。早期强化、缓慢廓清或不廓清， 大多数为恶性肿瘤。延迟强化，见于良性肿瘤与含有黏液基质 的恶性肿瘤如黏液样脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤。
原发性腹膜后肿瘤
女 62岁。右上腹隐痛一月。
右侧后腹膜区见一混杂密度肿块 （位于肝右叶左侧、胰头后方、下腔静脉及右肾 上极前方），
生长在肾周间隙以脂肪密度为主，
内见多房样改变，间隔部分钙化， 增强扫描后均未见明显强化。
2、内胚窦瘤,又称卵黄瘤
属于一种生殖细胞瘤, 常发生在卵巢, 镜检有Schiller-Dural小体,即由柱状瘤细胞围绕毛细血管呈 放射状排列,瘤细胞与血管间有一疏松间叶组织.也可见瘤 组织的网状结构,瘤细胞内外有嗜酸性透明小体. 本病多见于青少年女性,预后较差,3年存活率只有13%。
一般情况
腹膜后肿瘤少见 仅占全身恶性肿瘤中的1%以下 多为恶性肿瘤：60~90%恶性
生长部位深 周围器官多 临床表现缺乏特异性
｝
诊断困难
除少数内分泌性肿瘤外，大多数病人就诊时肿瘤 已相当大
6
诊断需要的解决问题
病变的部位 病变与其他器官的关系 定性诊断
定位诊断是影像学要解决的主要问题
向 前 膨 胀 生 长， 胰 腺 体 尾 部 受 压、 推 移 改 变。
例1：男 60岁 腹胀来就诊
病理：恶性纤维组织细胞瘤
轨道征
后腹膜腔左侧肾上腺区见一巨大囊实相间性肿块灶 大小约9*10*13cm，边界较清，其内密度不均，见多个实性分隔
增 强
境界较清，可有假包膜，可见坏死、出血或囊性变 、左肾受压变 形。
病变巨大，平扫呈软组织密度，其内见低密度坏死区，
增 强
肿瘤巨大，直径≥5CM，圆形或结节状，假包膜， 边界清 易出血、坏死和囊变。
增强扫描轻度强化，囊性坏死区不强化；术中见包侵犯肾蒂及肾包膜。
病理：后腹膜平滑肌肉瘤
腹部原发性腹膜后肿瘤CT定位诊断分析
伤史 、 脓肿感染病史 ， 并可有全身症状。
４ 结 论
【］ Ｐｌ ａｉＭ， ｈｏｒ ｕｉＤ， ｉ ｒ ｏ ｅ １ｒａ ｎ ｆｐｒ ｈｒｌ ３ ｉｖｋ Ｃ ｉ ｍｏｚ ａ ｕ Ｋｚ ｉ ｕ Ａ，ｔａ．ａｇ ｇ ｏ ｅｉ ｅａ ｉｄ Ｉ ｉ ｐ ｎｒｅｓｅｔ ｍｏｓ ｉ ａｈｌｇ ｒ ｌｉｎ ｐｃ ｒ ｌｅｉ Ｊ．ｕ ｅｖ ａｈｔ ｒ ｔ ｐ ｔｏｏｉ ｃ ｒ ａｏ ： ｉｏ ａ ｒｖ ｗ［ Ｅ ｒ ｈ ｕ ｗｈ ｃｏｅｔ ｔｉ ｅ ］ Ｊ
织来 源 ， 目前腹膜后 间隙肿瘤影 像学检 查 的首选 方法 ， 是 能
副神经节瘤 １ ， 例 平滑肌 肉瘤 １例 ， 成熟畸胎瘤 １ ， 例 表皮样囊
肿 １ ， 例 嗜铬细胞瘤 １ 。由 ２位中级 以上影像诊断 医师共 同 例
阅片并对定位征象达成一致意见 。具体 Ｃ Ｔ定位征象结果为肿
膜后 肿瘤患者 Ｃ Ｔ资料。结果 结合相 关文 献 ， 分类汇 总相 关 Ｃ Ｔ定位征 象。 备 ３种征 象的 １ ， 具 例 具备 ５种征 象的 ３ ， 例 具 备 ６ 以上征 象的 ５ 。 种 例 结论 腹部原发性腹膜后肿瘤定位征
为腹 部 原 发 性腹 膜 后肿 瘤 ， 中男 ６例 ， ３例 ， 者 年 龄 其 女 患 ２ ２岁 ～ ６岁 ， ５ 平均年龄 ４ ５岁。
ｔｓｅｒ ｓｓ ］ ｔ ｓｕ ｄＱ，０ ５ ２ （ ）２ ９ ２ ０ ｉ ｕ ａ ｅ［ ． ｒ ｏ ｎ ｓ ｓ ａ ＪＵｌａ ２ ０ ，１ ４ ：５ — ７ ． （ 收稿 日期 ：０ ０ １－ ７ ２ １— １ １ ）
声像图特征的识别 ， 再结合 一些临床资料
【 钱蕴秋． １ ］ 超声诊断学【］ Ｍ ． ： 四军 医大学 出版社 ，０４５２ 西安 第 ２０ ：７ ．
４ 结 论
【］ Ｐｌ ａｉＭ， ｈｏｒ ｕｉＤ， ｉ ｒ ｏ ｅ １ｒａ ｎ ｆｐｒ ｈｒｌ ３ ｉｖｋ Ｃ ｉ ｍｏｚ ａ ｕ Ｋｚ ｉ ｕ Ａ，ｔａ．ａｇ ｇ ｏ ｅｉ ｅａ ｉｄ Ｉ ｉ ｐ ｎｒｅｓｅｔ ｍｏｓ ｉ ａｈｌｇ ｒ ｌｉｎ ｐｃ ｒ ｌｅｉ Ｊ．ｕ ｅｖ ａｈｔ ｒ ｔ ｐ ｔｏｏｉ ｃ ｒ ａｏ ： ｉｏ ａ ｒｖ ｗ［ Ｅ ｒ ｈ ｕ ｗｈ ｃｏｅｔ ｔｉ ｅ ］ Ｊ
织来 源 ， 目前腹膜后 间隙肿瘤影 像学检 查 的首选 方法 ， 是 能
副神经节瘤 １ ， 例 平滑肌 肉瘤 １例 ， 成熟畸胎瘤 １ ， 例 表皮样囊
肿 １ ， 例 嗜铬细胞瘤 １ 。由 ２位中级 以上影像诊断 医师共 同 例
阅片并对定位征象达成一致意见 。具体 Ｃ Ｔ定位征象结果为肿
膜后 肿瘤患者 Ｃ Ｔ资料。结果 结合相 关文 献 ， 分类汇 总相 关 Ｃ Ｔ定位征 象。 备 ３种征 象的 １ ， 具 例 具备 ５种征 象的 ３ ， 例 具 备 ６ 以上征 象的 ５ 。 种 例 结论 腹部原发性腹膜后肿瘤定位征
为腹 部 原 发 性腹 膜 后肿 瘤 ， 中男 ６例 ， ３例 ， 者 年 龄 其 女 患 ２ ２岁 ～ ６岁 ， ５ 平均年龄 ４ ５岁。
ｔｓｅｒ ｓｓ ］ ｔ ｓｕ ｄＱ，０ ５ ２ （ ）２ ９ ２ ０ ｉ ｕ ａ ｅ［ ． ｒ ｏ ｎ ｓ ｓ ａ ＪＵｌａ ２ ０ ，１ ４ ：５ — ７ ． （ 收稿 日期 ：０ ０ １－ ７ ２ １— １ １ ）
声像图特征的识别 ， 再结合 一些临床资料
【 钱蕴秋． １ ］ 超声诊断学【］ Ｍ ． ： 四军 医大学 出版社 ，０４５２ 西安 第 ２０ ：７ ．
科室影像讲座系列之如何诊断和鉴别腹膜后肿瘤
1、一些常见良性肿瘤特殊征象： 1.1、脂肪瘤：呈均一脂肪性低密度。 1.2、畸胎瘤：含有三个胚层组织结构而呈多种成 分的囊实性肿块，其中包括低密度脂肪组织、水样低 密度区、软组织密度区及高密度钙化灶。
1.3、神经源性良性肿瘤：包括神经纤维瘤、神经 鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬细 胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚的软 组织肿块，密度可从水样到肌肉密度，增强实性部分 明显强化。
腹膜后肿瘤较为少见，发病率仅占全身肿瘤的0.32.0%，其中以间叶组织肿瘤多见，多为恶性（占80％ 以上），以肉瘤多见。腹膜后肿瘤由于生长部位深， 周围器官多，临床表现缺乏特异性所以诊断困难，除 少数内分泌性肿瘤外，大多数病人就诊时肿瘤已相当 大。
二、腹膜后间隙范围
后腹膜腔前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上 起隔肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间 隙，故亦称腹膜后间隙。
神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、 恶性嗜铬细胞瘤、恶性神经鞘瘤、 神经纤维肉瘤
生殖细胞源性 良性畸胎瘤
恶性畸胎瘤、卵黄囊瘤（内胚窦 瘤）、绒毛膜上皮细胞癌、精原 细胞瘤
淋巴组织 淋巴瘤（惰性）
恶性淋巴瘤、转移瘤
脂肪瘤、淋巴管瘤、纤 间叶组织 维瘤、血管外皮瘤、平 （占20-60%） 滑肌瘤、横纹肌瘤、间
（一）腹膜后间隙交通： 肾前、后筋膜及侧锥筋膜将腹膜后间隙分为三个解 剖区，即肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙。 ➢ 1、肾旁前间隙：位于腹后壁的壁腹膜、侧锥筋膜 和肾前筋膜之间区域，内有胰腺、十二指肠降部、 水平部及升部，升、降结肠等器官。 ➢ 2、肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间的区 域，内有肾上腺、肾、肾脂肪囊和输尿管腹段等。
的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。 ➢ 5、盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直
1.3、神经源性良性肿瘤：包括神经纤维瘤、神经 鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬细 胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚的软 组织肿块，密度可从水样到肌肉密度，增强实性部分 明显强化。
腹膜后肿瘤较为少见，发病率仅占全身肿瘤的0.32.0%，其中以间叶组织肿瘤多见，多为恶性（占80％ 以上），以肉瘤多见。腹膜后肿瘤由于生长部位深， 周围器官多，临床表现缺乏特异性所以诊断困难，除 少数内分泌性肿瘤外，大多数病人就诊时肿瘤已相当 大。
二、腹膜后间隙范围
后腹膜腔前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上 起隔肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间 隙，故亦称腹膜后间隙。
神经母细胞瘤、神经节母细胞瘤、 恶性嗜铬细胞瘤、恶性神经鞘瘤、 神经纤维肉瘤
生殖细胞源性 良性畸胎瘤
恶性畸胎瘤、卵黄囊瘤（内胚窦 瘤）、绒毛膜上皮细胞癌、精原 细胞瘤
淋巴组织 淋巴瘤（惰性）
恶性淋巴瘤、转移瘤
脂肪瘤、淋巴管瘤、纤 间叶组织 维瘤、血管外皮瘤、平 （占20-60%） 滑肌瘤、横纹肌瘤、间
（一）腹膜后间隙交通： 肾前、后筋膜及侧锥筋膜将腹膜后间隙分为三个解 剖区，即肾旁前间隙、肾周间隙和肾旁后间隙。 ➢ 1、肾旁前间隙：位于腹后壁的壁腹膜、侧锥筋膜 和肾前筋膜之间区域，内有胰腺、十二指肠降部、 水平部及升部，升、降结肠等器官。 ➢ 2、肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间的区 域，内有肾上腺、肾、肾脂肪囊和输尿管腹段等。
的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相通。 ➢ 5、盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直
腹膜后淋巴瘤、转移瘤的影像诊断与鉴别诊断
1
临床与病理
2
影像学表现
3
诊断与鉴别诊断
临床与病理
各个部位的恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，但 以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统 的恶性肿瘤的转移最为多见。转移途径可经淋巴扩 散、血行传播、经肠系膜和韧带附着处直接扩散或 种植，但多以一种转移途径为主。就腹膜后肿瘤而 言，淋巴结转移瘤多于原发肿瘤。原发瘤部位不同， 其淋巴结转移途径和腹膜后淋巴结受累情况也就有 所不同。
影像学表现--CT
腹膜后转移瘤最常见的两种表现，即为实质性肿 块或淋巴结增大。实质性肿块表现多样，无特异性。 淋巴转移多位于腹主动脉旁淋巴结。部分腹膜后转 移瘤系由椎体转移瘤扩展而来，CT上除能显示软组 织肿块外，还能清晰显示椎体骨破坏的情况。
影像学表现--CT
✓增大的淋巴结可呈单一或多个类圆形结节影，边 缘清楚，呈软组织密度。
2
影像学表现
3
诊断与鉴别诊断
临床与病理
淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤， 分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，病变主要侵 犯淋巴结和淋巴结外的网状组织。腹膜后淋巴瘤多 为全身淋巴瘤的一部分，但也可单发或为首先受累 部位。受累淋巴结多有增大，质地均匀，有时可有 小的坏死灶。
影像学表现—CT
✓表现为腹膜后淋巴结肿大 ✓初期，淋巴结以轻-中度增大为主，表现为腹膜后
✓增大的淋巴结也可融合，呈分叶状团块，并可包绕 大血管及其主要分支。
影像学表现—CT
影像学表现—CT
女性，50岁，腰酸，消瘦2个月 低分化腺癌
影像学表现—CT
胰腺癌，腹主动脉 旁淋巴结转移
影像学表现—CT
结肠癌，腹主动 脉及下腔静脉旁 淋巴结转移
诊断
伴有明确原发恶性肿瘤的腹膜后单发、多发或 融合在一起的结节状肿块，应考虑淋巴结转移。 若无明确原发瘤病史，影像学上发现上述表现， 也应仔细寻找原发灶，以利于诊断。
52例原发性腹膜后肿瘤的CT诊断价值分析
【 中图分类号ｌＲ６ ． ５ ５ ６
【 献 标 识 码 】Ａ 文
【 文章编号】ｌ７ — ７ ２２ ０）ｏｂ一 Ｉ Ｉ ０ ４ ０ ４（０ ８１（） ０２一 ｌ ６
肿 瘤 有 种 类 繁 多 、发 现 晚 、 体 积大 的 特 点 ， 别于 其 它 肿 瘤 。原 区 发性腹膜后肿瘤种类繁多 ， 根据肿瘤组织学起源不同常将其分为
得 了 良好 的 诊 断效 果 ， 其 资 料 作 一 回顾 性 分 析 。 就 １ 资 料 与方 法 １ １ 一 般 资料 ．
以下 ４大类型 ： 间叶源性肿瘤 、神经源性肿瘤、残留胚胎组织起 源 肿 瘤 和 来 源 不 明 或 不 能 分 类 的 肿 瘤 。 原 发 性 腹 膜 后 肿 瘤 约 ５ ％～９ ％为恶性 ， ５ ９ 本组以 良性肿瘤相对比较少（ ２ ， １ 例） 考虑与病
而起相应症状 。
临床 症状有 腹部包块 ２ 倒 、腹胀 痛 ６ 、腰 背痛 ９ 、发 热 ２ ８ 例 例
例、腹水 １ 例和不规则阴道流血 ｉ 例等， 另有血尿、下肢疼痛等患者。
１３ Ｃ ． Ｔ诊 断方 法 本组 病例 采用西 门子公 司 Ｓｅ ｎ ｉｇ ａ ｐ ｙ ｓｎａｉｎ １ ｉｍｅ ｓＢ ｏ ｒｐ ｈ ｅ ｓｔ ６ ｏ
１ ２ 临床 表现 ．
表 现 可 多种 多样 。 肿 瘤 增 大 后 可触 及 腹 部 包 块 并 有 腹 胀 、腹 痛 及 消 化 道 症状 。压 迫 肾 脏时 出现 泌 尿 系统 症 状 ， 犯 神 经 时可 出 侵 现 腰 痛 ， 迫 下 腔 静 脉 时 出 现 下 肢 水 肿 ， 组 患 者 临 床 首发 症 状 压 本 为 腹部 包块 ２ ８倒 、腹 胀 痛 ６例 、腰 背痛 ９例 、发热 ２例 、腹水 ｌ 例 和 不规 则 阴道 流 血 ｌ例 ， 为肿 瘤 压 迫 、 阻塞 或 侵 及 邻近 脏 器 均
腹膜后肿瘤应做哪些检查才能确诊？
腹膜后肿瘤应做哪些检查才能确诊？
……
【辅助检查】
1.X线检查
常规X线检查仍常有首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。
平片可见肿瘤较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。
当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。
在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤(Chordoma)、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。
脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X平片有时可显示系骨质破坏或变形。
肾盂及消化造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。
2.腔静脉造影和逆行选择性动脉造影
对后腹膜肿瘤诊断有一定意义。
后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。
3.B型超声检查
B型超声检查亦可发现后腹膜肿瘤和肿大的淋巴结，但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。
在B型超声引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿
瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。
在B型超声或CT 引导下经皮细针吸引力活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。
4.CT 对诊断后腹膜肿瘤有重要意义，能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性(如平滑肌肉瘤)，有时能提示特殊的组织学诊断(如脂肪肉瘤、脂肪瘤)，并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。
5.疑有嗜铬细胞瘤者
应检查24h尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VEA)的含量。
腹膜后肿瘤影像诊断
腹膜后肿瘤影像诊断以影像学为主的诊治技术使腹膜后肿瘤的诊断准确率得到明显提高甚至在出现肿瘤症状之前已能作出诊断提供瘤组织周围的解剖结构有助于术前检查和术后随访。
胃肠钡剂检查腹膜后肿瘤长大后可压迫累及胃肠道钡餐或钡剂灌肠可显示胃肠道受肿瘤压迫和移位征像也可采用侧位或斜位片来检查腹膜间位脏器如十二指肠升结肠、降结肠。
通过出现明显向前外侧移位来推测腹膜后肿瘤的诊断。
如钡剂检查发现胃肠道粘膜破、充盈缺损、管壁僵硬或狭窄等改变证实肿瘤源于胃肠道可以与腹膜后肿瘤鉴别。
肾盂造影检查静脉肾盂造影和逆行肾盂造影适用于邻近肾脏或输尿管的腹膜后肿瘤诊断检出率6%～8%造影可见肾脏向前或向内移位肾门转向前转肾盂或输尿管积水。
恶性肿瘤可引起输尿管的扭曲、移位和梗阻良性肿瘤多见输尿管的移位扭曲和梗阻少见。
CT检查CT扫描可以确定肿瘤部位、大小、侵犯部位及提示肿瘤病变的性质。
肿瘤可使腰大肌显示不清肝右后叶旁脂肪线外移下腔静脉肾脾静脉升结肠十二指肠及胰头前移。
实质性肿瘤的密度较高CT值也较高。
假囊肿型肿瘤质地均匀密度低CT值也低。
混合性肿瘤质地不均匀部分密度增高脂肪瘤的密度均匀边界清晰锐利CT 值接近正常脂肪组织[1]。
脂肪肉瘤的密度欠均边界不清有侵蚀性CT值大于正常脂肪。
平滑肌肉瘤多数有低密度区系肿瘤坏死和出血。
肾血管平滑肌脂肪瘤因瘤内含有脂肪成分可呈多房性脂肪的块影有圆形、卵圆形及分叶状[]。
恶性淋巴瘤表现为腹膜后淋巴结肿大于主动脉、下腔静脉和胰腺周围呈分散或融合成块的肿大淋巴结影。
伴有肠系膜淋巴结肿大将肠系膜上血管包埋其间成“三明治”征[]。
注射造影剂后的增强扫描可显示血管受肿瘤的压迫而移位。
MRI 检查MRI 检查可任意平扫有利于判断肿瘤的组织来源大致判断肿瘤良、恶性判断肿瘤的侵润范围显示血管内瘤栓的有无及大小有助于临床分期及预后判断可评价一些术后病例。
瘤内出血时其信号强度增强T1加权像与脂肪组织混淆但T加权像出血信号较脂肪组织信号高。
腹膜后恶性肿瘤的影像诊断与鉴别诊断
影像学表现
CT/MRI： 1.不规则有分叶无包膜的软组织肿块，瘤内可有不同程 度的坏死、囊变、出血。极少数可为完全囊性肿块。 2.早期肾周受压向外、向下移位，肾皮质完整。晚期肾 脏受累并可侵犯脊柱旁组织。 3.80%以上肿瘤可见钙化，以斑点状和细砂样钙化最常 见，也可为环状、块状或不规则钙化。 4.增强后不均匀强化，实质内见紊乱的肿瘤血管，坏死 囊变区显示清楚。 5.肿瘤易越过中线侵犯对侧结构，并包埋大血管，腹膜 后淋巴结广泛肿大。
平滑肌肉瘤
类同肌肉密度（信号），内多小 囊变，易累及邻近血管；弥散受 限明显；增强多呈中等程度渐进 性强化，易血行转移，淋巴结转 移少见
中老年女性，易复发，可远 处转移
神经母细胞瘤 80%以上肿瘤可见钙化，以斑点状 90%以上发生于5岁以下，其
和细砂样钙化最常见
中2岁左右是高峰期，男性
稍多见
小结
腹膜后肿瘤 高分化脂肪肉瘤 去分化脂肪肉瘤 粘液样脂肪肉瘤 多形性脂肪肉瘤
女，71岁，发现腹膜后占位18天。病理：平滑肌肉瘤
右肾门处可见实性团块影，测CT值约40Hu，动脉期测CT值约78Hu，静 脉期测CT值约123Hu，延迟期测CT值约121Hu，内可见小点片状低密度 无强化区，邻近下腔静脉受挤变形、移位。
女，71岁，发现腹膜后占位18天。病理：平滑肌肉瘤
右肾门处可见实性团块影，MRI平扫呈等稍长T1、等稍长T2信 号，DWI序列其内实性成分弥散明显受限，内可见小片状囊变 灶，邻近下腔静脉受挤变形，胰头受挤前移。
高度恶性，侵袭性高 75%患者中早期可转移至肺
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原发腹膜后恶性肿瘤的影像诊断与鉴别诊断
腹膜后间隙分区
解剖
肾旁前间隙：后腹膜与肾前筋膜之间，向上延伸 至肝脏裸区，向下经髂窝与盆腔腹膜后间隙相通。
原发腹膜后肿瘤72例CT诊断的体会
１２ ２ 诊 断要 点 ： ．．
１２ ２ １ 大小形状 ： 内甲状腺肿 大多 表现为 单侧不 规则肿 块 ， ． ．． 胸 双侧 发病者呈对称或不对称 马鞍形 、 哑铃状肿块。 １ ２ ２ ２ 密度 ： 内甲状腺肿肿块密度 不均匀 ， Ｔ值约 为 ３ ｌ０ Ｕ ． ．． 胸 Ｃ ２一 １Ｈ （ 不含钙化 Ｃ Ｔ值 ） 通常低于正 常甲状腺 Ｃ ， Ｔ值。静脉团注法 注射泛影葡胺 ， 肿块迅速显著增强 ， 坏死 区无增强。 １２ ２ ３ 钙化灶 ： ．．． 钙化灶是胸 内甲状腺肿 的主要特征 ， 本组 病例 Ｃ Ｔ扫 描均见大小不等斑点状 、 团块状蛋壳样钙化灶 。 １２ ２ ４ 位置 ： ．．． 正常甲状腺位于颈前正 中 ， 自甲状 软骨 ， 起 下至 第 ６气 管环 。本组病例有 ２例位于胸腔入口处 ， 锁骨上 区。５ 例居前上纵 隔呈典型 胸骨后位置 。 ４例位于下缘 至肺 门层面 ， 部分位 于前 中纵隔 ， 大 郑学军， １ 玄克山， 孙全余 ， 郜发 宝 胸 内甲状腺肿 的 ｃ Ｔ诊断（ １ 例报 附 ｌ 告） Ｊ ． ［］ 实用放射学杂志 ， ０ ，０ ） １７ １８ ２ ０ （３ ： — ８ ０ ８ ［ ］ 薛新波 ， ２ 于愿． 骨后 甲状腺 肿 的诊 断 与治疗 ［ ］ 临床 外 科杂 志 ， 胸 Ｊ． ２０ （ ６ ：６ ３ ０ ０ ８，０ ）３ ８— ７ ． ［ ］ 龚新 雷， ３ 秦叔逵． 胸骨后 甲状腺肿 物的诊断和治疗 ［ ］ 中国医 师进修 Ｊ． 杂志，０ ６，０ ）３— ． ２０ （ ８ ： ６ ［ ］ 申成玉， ４ 杨鲲鹏 ， 旭广 ， 王 张进 ， 静超． 宋 胸骨后 甲状腺肿 ｌ ６例诊治分 析［ ］ 河南医学研究，０９ （ ４ ： ７ ３９ Ｊ． ２０ ，０ ） ３ — ２ ． ２
原发 腹 膜 后肿 瘤 ７ ２例 Ｃ Ｔ诊 断 的体 会
１２ ２ １ 大小形状 ： 内甲状腺肿 大多 表现为 单侧不 规则肿 块 ， ． ．． 胸 双侧 发病者呈对称或不对称 马鞍形 、 哑铃状肿块。 １ ２ ２ ２ 密度 ： 内甲状腺肿肿块密度 不均匀 ， Ｔ值约 为 ３ ｌ０ Ｕ ． ．． 胸 Ｃ ２一 １Ｈ （ 不含钙化 Ｃ Ｔ值 ） 通常低于正 常甲状腺 Ｃ ， Ｔ值。静脉团注法 注射泛影葡胺 ， 肿块迅速显著增强 ， 坏死 区无增强。 １２ ２ ３ 钙化灶 ： ．．． 钙化灶是胸 内甲状腺肿 的主要特征 ， 本组 病例 Ｃ Ｔ扫 描均见大小不等斑点状 、 团块状蛋壳样钙化灶 。 １２ ２ ４ 位置 ： ．．． 正常甲状腺位于颈前正 中 ， 自甲状 软骨 ， 起 下至 第 ６气 管环 。本组病例有 ２例位于胸腔入口处 ， 锁骨上 区。５ 例居前上纵 隔呈典型 胸骨后位置 。 ４例位于下缘 至肺 门层面 ， 部分位 于前 中纵隔 ， 大 郑学军， １ 玄克山， 孙全余 ， 郜发 宝 胸 内甲状腺肿 的 ｃ Ｔ诊断（ １ 例报 附 ｌ 告） Ｊ ． ［］ 实用放射学杂志 ， ０ ，０ ） １７ １８ ２ ０ （３ ： — ８ ０ ８ ［ ］ 薛新波 ， ２ 于愿． 骨后 甲状腺 肿 的诊 断 与治疗 ［ ］ 临床 外 科杂 志 ， 胸 Ｊ． ２０ （ ６ ：６ ３ ０ ０ ８，０ ）３ ８— ７ ． ［ ］ 龚新 雷， ３ 秦叔逵． 胸骨后 甲状腺肿 物的诊断和治疗 ［ ］ 中国医 师进修 Ｊ． 杂志，０ ６，０ ）３— ． ２０ （ ８ ： ６ ［ ］ 申成玉， ４ 杨鲲鹏 ， 旭广 ， 王 张进 ， 静超． 宋 胸骨后 甲状腺肿 ｌ ６例诊治分 析［ ］ 河南医学研究，０９ （ ４ ： ７ ３９ Ｊ． ２０ ，０ ） ３ — ２ ． ２
原发 腹 膜 后肿 瘤 ７ ２例 Ｃ Ｔ诊 断 的体 会
腹膜后肿瘤影像学诊断PPT课件
• “腹膜后肿瘤切除”：免疫组化结果提示：平滑 肌肉瘤。
2021
21
3、纤维肉瘤
• 由成纤维细胞和胶原纤维形成的肿瘤。
• CT表现无明显特异性，主要表现为软组织 密度肿块，较肌肉密度稍低。形态多不规 则，常见大片出血、坏死，少数见钙化， 对诊断有一定的帮助。增强后，肿瘤实质 部分的软组织密度可有中度到高度强化， 密度多不均匀。
长，倾向于血管源性肿瘤。
2021
62
2021
63
• CT表现为圆形或类圆形肿块，良性者包膜 完整，境界清楚，恶性者有包膜外浸润， 较大时易发生坏死、出血及囊变，增强呈 不均匀强化。
2021
38
左侧腹主动脉旁、肾门上方异位嗜铬细胞瘤
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39
其他良性肿瘤
• （1）淋巴管瘤呈均匀囊性肿块，无侵袭生长方式， 增强无强化；
• （2）畸胎瘤见混合性成分，有脂肪、钙化或软组 织成分；
2021
31
• 神经鞘瘤和神经纤维瘤:CT 扫描显示肿块基 沿神经走行分布,肿块呈卵圆形或梭形、边 缘清晰;神经鞘瘤密度多不均匀,瘤内可含有 脂类成分,密度低于肌肉密度,瘤体大者可见 坏死、囊变区,偶见钙化灶。增强扫描病灶 轻度或明显强化,但强化不均匀,发生囊变时 呈环形强化,坏死、囊变区无强化。
学习园地
腹膜后肿瘤影像学诊断
2021
1
定义
• 腹膜后肿瘤包括原发性腹膜后肿瘤、腹膜 后淋巴瘤和转移瘤。
• 原发性腹膜后肿瘤：指来源于腹膜后间隙 间质内的脂肪、肌肉、纤维、淋巴、神经 等组织的肿瘤，不包括腹膜后各器官所产 生的肿瘤。
2021
2
定义
• 腹膜后淋巴瘤：多为全身淋巴瘤的一部分， 但也可单独发生或为首先受累部位。
腹膜后副神经节瘤的影像学诊断与鉴别诊断
副神经节瘤是起源于神经嵴细胞的神经内分泌肿瘤。
发生于肾上腺髓质的副神经节瘤即嗜铬细胞瘤，肾上腺外副神经节瘤可发生于腹膜后任何部位，最常见于肠系膜下动脉起始处与腹主动脉分叉之间（即Zuckerkandl体）。
腹膜后肾上腺外副神经节瘤为富血供肿瘤，侵袭性较嗜铬细胞瘤更强，其临床病史、实验室生化检查与影像学表现有一定的特点。
本文对腹膜后副神经节瘤的临床及影像学特征进行归纳总结，以期进一步提高广大影像科医师对该病的认识。
副神经节瘤在临床实践中较为常见，可发生于肾上腺髓质或肾上腺外。
发生于肾上腺髓质的副神经节瘤称为嗜铬细胞瘤，占所有副神经节瘤的85%~90%；肾上腺外副神经节瘤在成人占10%~15%，儿童约为30%。
肾上腺外副神经节瘤可分为两种类型：主动脉交感神经副神经节瘤（起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链），分泌去甲肾上腺素；副交感神经副神经节瘤（包括化学感受器瘤、迷走神经及内脏自主性副神经节瘤），常见于头颈部，为非功能性，不产生儿茶酚胺。
肾上腺外副神经节瘤和嗜铬细胞瘤均起源于神经嵴细胞，WHO肿瘤分类归类于神经内分泌肿瘤，两者的临床、病理及影像学表现类似，但恶性程度与预后不同。
本文重点阐述肾上腺外副神经节瘤的临床、影像学特征与鉴别诊断。
副神经节瘤好发于年轻人（20~40岁），可散发。
多发性副神经节瘤见于20%的患者，与一些临床综合征相关，包括神经纤维瘤病1型（neurofibromatosis type 1，NF1）、多发性神经内分泌肿瘤2A和2B、von Hippel-Lindau（VHL）综合征和Carney综合征等。
约40% 的副神经节瘤由基因突变引起，包括RET 原癌基因、NF1、VHL 和SDH 等多种致病基因。
副神经节瘤的诊断需依据临床病史、尿或血浆中儿茶酚胺或其代谢物含量、影像学表现及组织病理学检查。
无功能性副神经节瘤临床上可无任何症状，而功能性肿瘤可出现儿茶酚胺过量释放的典型交感神经症状，如阵发性高血压、间歇性头痛、心悸、出汗等。
腹膜后神经源性肿瘤的分类以及CT诊断和鉴别诊断
断和鉴别诊断（类似研究未见报道，文中包括了我院诊照分析。
孥翼警别诊登篓竺＿．孽至垫孥堂雪神经源性肿瘤的结果系统认识、诊断与鉴别诊断提供参考。
一…材料与方法搜集１９９６年８月～２００９年９月经手术病理证实的腹膜后神经源性肿瘤４３例。
男２６例，女１７例。
年龄４～７６岁，平均３９岁。
腹痛１９例，高血压１５例，背痛１２例，下肢运动减弱９例，下肢感觉下降６例，腹泻２例，呕吐１例。
体检发现９例，其他检查偶然发现４例。
术前分别经单层和多层螺旋ＣＴ双期或者三期扫描，双期扫描１２例，三期扫描３１例。
ＣＴ机型：单层螺旋ＣＴ（ＧＥｈｉｇｈｓｐｅｅｄ，ＵＳＡ），多层螺旋ＣＴ（Ｍａｒｃｏｎｉ８０００４层，Ｈｏｌｌａｎｄ；ＳｉｅｍｅｎｓＳｅｎｓａｔｉｏｎ１６层，Ｓｉｅｍｅｎｓｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ１２８层，Ｇｅｒｍａｎｙ；ＧＥＶＣＴ６４层，ＵＳＡ）。
ＣＴ扫描层厚５～１０ｍｍ，间隔５～１０ｍｍ，螺距为１～１．２。
双期扫描：ＣＴ平扫＋静脉期增强。
静脉期扫描延迟时间：单层螺旋ＣＴ７０Ｓ，多层螺旋ＣＴ８０Ｓ。
三期扫描：平扫＋动脉期＋静脉期。
动脉期延迟时间３０ｓ（单层螺旋ＣＴ）或者３３ｓ（多层螺旋ＣＴ），静脉期扫描延迟时间与前述静脉期相同。
静脉内团注选用非离子型对比剂优维显或欧乃派克（３００ｍｇＩ／ｍ１），于肘前静脉注射，剂量１．５～２．０ｍｌ／ｋｇ，注射流率２～３ｍｌ／ｓ。
复习ＣＴ扫描结果并和手术病理作州Ｉ：１顾性对４３个病例中良性神经鞘瘤１９例（图１），神经纤维瘤２例（图２），恶性神经鞘瘤７例（图３）；副神经节瘤９例，其中良性８例（图４），恶性１例（图５），神经母细胞瘤４例（图６），节细胞神经瘤２例（图７）。
２８例神经鞘膜来源肿瘤中（图１～３）神经鞘瘤２６例，神经纤维瘤２例。
２６例神经鞘瘤中实性９例，囊实性１２例，囊性５例。
肿瘤实体部分由较高密度的细胞密集区（ＡｎｔｏｎｉＡ区）和较低密度的细胞稀疏区（ＡｎｔｏｎｉＢ区）构成Ｌ４３。
腹膜后脂肪肉瘤的CT诊断(附17报告)
【 关键词】 腹膜后肿瘤： 脂肪 肉瘤： 体层摄影术， Ｘ线计算机
ｄ ｉ ０ ９９ ．ｓ． ７ —８ ０ ０ ０ ８ ２ ｏ： ． ６０ｉ ｎ１ １ ０ ． １． ． ５ １３ ｓ ６ ０ ２ ００ 【 中图 分类 号 】 Ｒ ３．： ８ ４ ２ ７５ Ｒ １． ４ ４ 【 文献 标 志 码 】 Ａ 【 章 编 号 】 １７—８ ０２ １）８０ ９ ．２ 文 ６ １ ０ （０ ００—８ ２０ ０
发 初诊 ， 中 ３ 手 术 后 ６～ ２ 个 月复 隔 ， 隔增 强后 轻 、 其 例 ３ 间 中度 强 化 ， 组 织密 ７ ． ％ （０２ ） 和 本 组 占 ５ ． ％ 软 １２ ４ ２／８ ８２ ８
发 ， 发病 例 中 １ ８个 月首 次 复 发 ， 复 例 第 度 区平 扫 Ｃ Ｔ值 ３ ６～ ５ ｕ 增 强 后不 （０１ ）均 说 明这 一 点 。 高分 化 脂肪 肉 ０Ｈ ， １／７
后脂 肪 肉瘤 ｌ ３例 ， 析 其 Ｃ 分 Ｔ表 现 ， 以 周 间隙 ２ ； 例 腹膜 后 中问 ４例 。肿 瘤最 ＿ ｃ 二 次 复 发瘤 生长 明显 快 于首 次 复 发 人 ｍ，
期提 高 本 病 的诊 断 水 平 。
１ 资料 与 方 法
径最 大者 ２ ｒ， ８ ｎ５～ １ ３ ，０～ ２ 瘤 ， 月 后 该 患 者死 亡 。 ｃ ０ｃ 例 １ ｍ ０ ２个
脂 肪
２０ ０ ９年 １ ０月浙江省江 山市人 民医院经 ２ 肿 瘤 的病 理 与 Ｃ ． ２ Ｔ表 现
脂 肪 肉瘤 １ ， 中 女 ８ ， ５ ， ３例 其 例 例 年
（）高分 肉瘤在病理学上分为高分化、 １ 黏液性、 多
手 术 、 理证 实 的 Ｃ 病 Ｔ资料 完 整 的腹 膜后 化 脂肪 肉瘤 ２ ， 例 脂肪 密 度 区平 扫 Ｃ Ｔ值 形 性 、 细胞 性 和 去 分化 等 ５ 亚型 ， 个 但
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Case 9
男 55岁 腹痛10天 行CT检查
病理－－腹膜后高分化平滑肌肉瘤
腹膜后间隙肿瘤,80%为恶性.平滑肌肉瘤表现为:近似肌肉 密度的软组织密度的软组织肿块,中心多有坏死或囊变,因而CT 扫描中心多呈水样密度区,形态不太规则.若坏死区较大可能表 现为类似厚壁囊肿,肿瘤内有出血时,囊腔内可出现高密度.强化, 病灶边缘可出现强化{良性平哗肌肉瘤中心也可出现坏死,因此 它不是区别良恶性的标准!}.
手术病理结果-----腹膜后畸胎瘤伴内胚窦瘤，钙化部分病理为畸胎瘤， 实质肿块为内胚窦瘤。
内胚窦瘤,又叫卵黄瘤或癌,属于一种生殖细胞瘤,比较少 见,占卵巢恶性肿瘤的2%左右.基本组织学特点相当于胚胎发 育的卵黄囊的分化.其影像学表现为巨大的软组织影,常发生 在卵巢,易侵犯骶尾骨,病灶巨大且密度不均匀,形态欠规则,边 缘光滑或毛糙,可有腹水,但肿瘤一般无钙化,可有坏死及囊变. 病理学上,镜检有Schiller-Dural小体,即由柱状瘤细胞围绕毛 细血管呈放射状排列,瘤细胞与血管间有一疏松间叶组织.也 可见瘤组织的网状结构,瘤细胞内外有嗜酸性透明小体. 本病多见于青少年女性,预后较差,3年存活率只有13%,临床 上绝大多数血清中AFP升高,肿瘤生长特别快,囊性结构较明 显,影像学诊断无特征性,需结合病史、病理,临床及有关实验 室检查作出诊断.
Case 2
杨X 男 60岁 腹胀来就诊
平 扫
增 强
平 衡 期
CT所见
后腹膜腔左侧肾上腺区见一巨大囊实相间性肿块灶，大 小约9*10*13cm，边界较清，其内密度不均，见多个实性分 隔。注射对比剂后病灶实性部分及分隔强化，低密度区强化 不明显，肿块向上生长，局部与胃壁相连，肿块向前膨胀生 长，胰腺体尾部受压、推移改变。另见肿块向后生长、左肾 受压变形。右侧肾上腺未见异常。肝脏形态正常，大小在正 常范围之内，肝缘光滑，胆囊大小、形态正常，囊内无异常 密度影，脾脏体积增大，内见楔形低密度灶，增强扫描后无 强化。肝门区、腹膜后区无肿大淋巴结。另见左肾小囊性密 度灶，边界清晰。腹腔内见积液。
病理诊断：畸胎瘤
形态特征与肿瘤性质：畸胎瘤组织成分可以是单一组 织结构或同时有三胚层结构。囊性畸胎瘤良性较多，而实 性畸胎瘤恶性较多。但囊性和实性不能作为良性和恶性的 代名词。多数肿瘤为囊实混合体。囊实混合性肿瘤在年长 的患者中较多，恶变较晚，多为单一成分恶变，恶性度较 低；而实性肿槽在年轻患者中居多+恶变较早，可多种恶 性成分共存，恶性度高。值得注意的是肿瘤含多量胶冻样 粘液、出血坏死组织、伴有附近淋巴结肿大或浸润周围组 织时恶变的可能性极大。
Case 10
女 65岁．腹部不适两月余．
平扫
增强
腹膜后肾前间隙内巨大肿块，明显推压左侧肾及周边组 织，肿瘤血管丰富，但左侧肾上腺隐约可见。
病理－－腹膜后平滑肌肉瘤
Case 11
女性患者,50岁,发现左腹部包块一个月
平 扫
增 强
腹膜后原发性肿瘤比较罕见,多起于中胚层组织,以脂肪肉瘤、平滑肌 肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、恶性畸胎瘤多见，本例病变巨大， 平扫呈软组织密度，其内见低密度坏死区，增强扫描轻度强化，囊性坏死 区不强化；术中见包侵犯肾蒂及肾包膜。
腹膜后隙retroperitoneal space：位于后腹壁的壁腹膜与腹 内筋膜之间，上起自膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下 筋膜。
CT扫描技术要点
一、（1）扫描前禁食4～6 h。（2）检查前lh口服1．5 ％ ～2．0％泛影葡胺水溶液500～800 ml， 为使小肠远 近端均显影，临检查前加服300～500 ml。 （3）增强 扫描，肘静脉团注非离子型对比剂80－100ml，注射流 率2－3ml/s，需延迟扫描。 二、扫描范围为剑突下至耻骨联合，病灶大时层厚为5 －10 mm，层距亦为5－10 mm ，连续扫描，若疑为小 病变需1～5 mm 薄层扫描 。 三、窗宽:WW350－400。窗位:WC35－40。 四、多方位重建，多数病例需薄层重建冠状位、矢状位 、必要时曲面重建。
腹膜后肿瘤的CT诊断
江苏省镇江市中医院CT室 谈瑞生
原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal neoplasm,PRN）是指除后腹膜固有器官（如胰腺、肾脏、 肾上腺等）以外，起源于腹膜后组织的原发肿瘤，以间叶
组织肿瘤多见，其它有神经源性、血管源性、生殖细胞源
性、上皮残余组织源性等。此类肿瘤较为少见，约占全身 肿瘤的0.01%－ 0.3 %，多为恶性（占80％以上），以肉 瘤多见。本文收集了22例经手术病理证实为原发性腹膜后 肿瘤病例，分析其CT表现，并探讨CT对原发性腹膜后肿 瘤的诊断价值。
腹膜后肿瘤分类
原发性腹膜后肿瘤种类繁多，根据肿瘤组织学起 源不同常将其分为以下4大类型：间叶源性肿瘤、神 经源性肿瘤、残留胚胎组织起源肿瘤和来源不明或不 能分类的肿瘤。原发性腹膜后肿瘤约80％ 以上为恶 性。腹膜后腔由于解剖位置隐匿，发生此处的肿瘤早 期常缺乏自觉症状，当肿瘤长至较大时，患者常因触 及腹部包块或因肿瘤压迫、刺激邻近脏器产生相应症 状而就诊，
病理－－腹膜后平滑肌肉瘤左肾侵犯
讨论:平滑肌肉瘤常发生于胃肠道及子宫， 偶见于腹膜及腹膜后间 隙。中老年人多发。发生于腹膜后间隙者早期一般无临床症状，当肿瘤 较大时可压迫或推移邻近脏器和腹壁，产生相应症状和体征。CT 检查 表现为近似肌肉密度的软组织肿块， 中心多有囊性变或坏死， 一般无
钙化。病变中心可出现水样密度区，形状不规则，如坏死区很大，可表 现类似囊肿，肿瘤内有出血时可出现高密度影。晚期平滑肌肉瘤可通过 血行、淋巴及种植转移，尤以血行转移多见，最常见转移至肺部，其次 为肝脏、纵隔、心包、肾脏等。转移灶常与原发灶相似，表现为团块状 或不规则软组织肿块，密度不均，常有囊性低密度区。恶性程度高的平 滑肌肉瘤易复发。本病需与腹膜后脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、畸胎瘤、纤 维组织细胞肉瘤及神经源性肿瘤鉴别。鉴别要点为：脂肪肉瘤含有脂肪 组织，可有纤维间隔，少数有钙化；横纹肌肉瘤比较少见， 两者鉴别困 难； 畸胎瘤多为良性，起源于三个胚层，CT 表现可见液性、脂肪组织、 钙化及软组织结构，增强扫描时实质部分可出现强化， 鉴别诊断不难； 纤维组织细胞肉瘤约1/4可见不规则钙化斑； 神经源性肿瘤多位于中线 两侧， 表现为边界清楚的软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度， 大多数为良性。
Case 3
女，61岁，左腰部不适2年余 无血尿。
脊柱左侧旁、主动脉与左肾之间可见一以等密度为主的软组织肿块， 肿块形态不规则，与左肾、左腰大肌接触部分部分界不清，肿块内可见 小片状低密度囊变区。 意见：左侧腹膜后恶性神经鞘瘤并侵犯左肾及左腰大肌。
病理－－后腹膜恶性神经鞘膜瘤
Case 4
病理－－多形性未分化肉瘤
（即恶性纤维组织细胞瘤）
病理特征：恶性纤维组织细胞瘤在中老年人常见，四 肢及躯干好发，发生于腹膜后较少见，一般境界较清，可 有假包膜，位于深筋膜或肌层，切面灰白、灰红或灰黄， 可见坏死、出血或囊性变。镜下一般分为四型：车辐状多 形性型(19例，40．4％)、黏液膜型(6例，12．8％)、巨 细胞型(4例，8．5％)和黄色瘤型(炎症型，18例，38．3 ％)。按WHO病理组织分级，G 级7例，占14．9％ ；G21 1例，占23．4％ ；G，级19例，占40．4％ ，G4级10例， 占21．3％。
Case 8
女性，14岁，腹部逐渐增大一年余，近二个月增大 明显加快，在当地医院多次检查，未能确诊。无发热、 无贫血、血象正常，原食欲及饮食正常，近来食后感饱 胀。月经尚未潮，第二性征不明显
平 扫
增 强
以下是增强扫描图像，肿块高密度CT值754.5-964.1Hu；软组 织肿块平扫时平均CT值为43Hu，增强后CT值为68Hu。右侧肿 块内低密度CT值-57Hu,无强化
病理：后腹膜神经鞘瘤并腔静脉瘤栓！
Case 5
M，53Y。 腹痛数月，小便时疼痛
盆腔巨大软组织肿块，各向生长速度不一，边缘不规则， 病灶内出血、囊变、钙化，提示恶性病灶。病灶巨大，紧贴
骶骨，后腹膜来源可能大
CT在腹膜后神经鞘瘤的鉴别诊断中作用更大，下 列征象可作为诊断神经鞘瘤的较可靠证据：(1)临床症 状轻微，体检时偶然发现的肿块；(2)瘤块边缘较光滑、 锐利，有可增强的包膜影；(3)瘤块内常见有液化坏死， 实性瘤块的CT值近似肌肉密度，并有明显的增强征象； (4)偶有肿瘤出血的征象。
腹膜后间隙范围
后腹膜腔前界为壁层腹膜，后界为腹横筋膜，上起隔 肌，下止盆隔，两侧以腰方肌外缘为界的潜在间隙，故亦 称腹膜后间隙，位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、 肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔 静脉及分属支、神经干(交感神经、脊神经)、淋巴结、淋 巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留 组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤 起源。
病检结果:腹膜后神经鞘膜瘤恶性变
Case 6
F／56，双下肢沉重感2个月，步行过久后 显著，休息后减轻，无疼痛
平扫病变密度较低，形态规则，部分层面可见腰大肌受 压表现，符合良性肿瘤特征。增强扫描病变见较明显的不均 匀强化。应把神经源性肿瘤放在首位，考虑神经鞘瘤。
手术：见肿瘤位于右侧腰大肌外后方，约 12cm×8cm× 7cm大小，质韧，表面光滑，无结节，包膜
病理：神经鞘瘤(雪旺氏细胞瘤)。
神经鞘瘤又称雪旺氏细胞瘤，可发生颅神经、脊髓、颈 部、纵隔等部位，发生于腹膜后腔较少见，国内资料为神 经鞘瘤占腹膜后肿瘤的10.6%，大多数是良性，肿瘤易坏死 发生囊性。影像特点，1.边界清楚，光滑，2.多有囊变，3. 病变多靠中线，如脊椎旁、纵隔等，有部分病例可出现椎 间孔扩大或脊椎改变。
F 54y，右后腹膜肿块，手术室麻 醉前血压陡然升高200/138，手术暂缓 。
平 扫
增 强
神经鞘瘤起源于神经组织的Sehwann细胞，占所 有原发性神经鞘瘤的0 7％ ～2．7％ ，在腹膜后肿瘤 占0。7％ ～2．7％ ，首先由~eroeay在1932年描述， 多发生在神经节及神经干周围，镜下可见Schwann细 胞，临床少见，文献报道多为个案报道，临床上以肢 体、腹膜后及头颈部为多见，多为良性，恶性少见。