创伤后休克的液体复苏治疗

创伤后休克的液体复苏治疗

创伤后休克的发生原因休克是指机体受到外界打击后出现以体循环阻力下降,心排血量增高,肺循环阻力增加和心率改变为主要表现的一种临床综合征。由于导致休克的原因不同,目前将休克分为4类:(1)低血容量休克;(2)心源性休克;(3)分布性休克;(4)阻塞性休克。创伤后休克是临床常见的以低血容量为主要表现的一种临床综合征。

创伤后造成低血容量性休克主要是由下列原因所致。

1出血 创伤后大血管损伤、内脏破裂、大范围软组织损伤等原因造成大量失血。当出血量达总血容量的25%～30%以上时,机体失去代偿能力便出现休克症状。

2相对血容量不足 创伤后机体出现应激反应,导致体内17-羟皮质类固醇、抗利尿激素及醛固酮分泌增加。在这些激素的作用下,机体内的体液重新分布,其特征为大量细胞外液向细胞内及组织间隙移动,结果造成血管内血容量减少,导致相对血容量不足而出现休克。

创伤后休克血容量不足的判定

1 动脉血压下降 以动脉收缩压下降为主,随着容量不足的加剧,动脉血压下降严重,脉压差减少(脉压差=收缩压-舒张压)。

2 心率加快 由于血容量不足,机体首先以加快心率来增加心排血量,并以此方式来代偿机体氧供/氧需的平衡。有效血容量不足越严重,则心率加快越甚。

3 休克指数 指脉率除以动脉收缩压所得的数值。该指标主要适用于低血容量休克。尽管该指标较为粗略,但它可反映血容量的变化程度。正常值为0.5。当休克指数增大至1.5以上时,其血容量缺乏可达30%以上。

4 CVP(中心静脉压) 是反映心脏前负荷的指标之一。正常值为0.59～1.18kPa。当CVP下低时,常提示血容量不足,应加大补液量。当CVP大于正常值时,常提示血容量增加过快或心功能不全。

5 血红蛋白及红细胞压积 是确定出血性休克时其出血量和输血量是否合适较为可靠的指标。随着失血量的增加,血红蛋白及红细胞压积数值将减小。当红细胞压积减少至30%以下时,出血量常在30%以上。如果病人为非出血性的血容量不足(脱水性),则血红蛋白和红细胞压积增高。

6 其他指标 除上述定量性指标外,尚有些其他指标,例如口渴程度、尿量减少、眼窝凹陷等。但因这些指标仅为定性指标,很难根据这些指标确定血容量缺失量,只能供临床诊断时参考。

创伤后休克液体复苏治疗的实施原则无论出血所致休克或是创伤后机体应激反应所致相对血容量不足,其临床治疗目标均是首先补充有效血容量,使其能够满足机体氧供/氧需平衡和代谢的需要。在实行液体复苏时应采取如下治疗原则。

3.1 补充有效循环血量 首先根据其动脉血压、脉率、休克指数、CVP等数据来判断病人血容量不足的程度。一旦确定病人存在有效血容量不足应立即实行液体复苏治疗。其初始补液应按10ml/kg·h速度进行,直至动脉血压回升,脉率减慢,CVP上升,一般状态好转。当有效血容量缺失达30%以上时,一般常需要补充2000～3000ml以上的液体后上述指标才能有所改善。如果病人合并有心功能不全时,则应确定其最佳补液量。

3.1.1 液体复苏时最佳补液量的确定 低血容量休克产生的根本原因是有效血容量不足,补液是首要治疗措施和手段。但是如果液体补充过多、过快,同时病人伴有心功能不全,则有产生肺水肿的潜在危险。因此适量的补液对纠正休克,防止肺水肿至关重要。根据Frank-Starling心功能曲线的原理,最佳输液量应根据CVP或PAWP(肺动脉嵌入压)的变化来决定。对休克病人进行液体复苏后,可出现下述四种情况。

3.1.1.1 当输入液体250ml(1小时之内)后,CVP上升>0.49kPa,动脉血压不升高,心率不呈减慢的趋势,则说明病人心脏储备功能有限。如果进一步输液则易导致肺水肿,应该限制输液,治疗应该以应用正性肌力药物为主,以便增加心肌收缩力,同时避免使用任何抑制心肌收缩力的药物。

3.1.1.2 当输入液体250ml(1小时之内)后,CVP上升<0.49kPa,但停止输液后10分钟其CVP降至输液前基础值以上0.20kPa,此时说明心肌收缩力可适应该种前负荷的增加,可继续输液,直至到MAP>9.33kPa,心率<120次/分,而CVP上升不超过基础值的0.49kPa。

3.1.1.3 当输入液体250ml(1小时之内)后,CVP只是轻度上升或不上升,说明病人心功能良好,可继续输液,直至MAP>9.33kPa,心率<120次/分,同时一般状态改善。

3.1.1.4 当输入液体250ml(1小时之内)后,CVP不升,甚至下降,则说明快速补液具有血管扩张作用或减轻后负荷后而增加了心排血量。此时可继续补液,直至一般状态好转,血压、脉率恢复至正常范围。

3.1.2 最佳心脏充盈压 最佳心脏充盈压是指当液体复苏治疗后,随着前负荷增加的同时,心排血量也在增加。当心排血量达最大时其左心房或右心房的压力为最佳心脏充盈压。此时心排血量最大,而又不能引起肺水肿。该压力的确定是将PAWP置于座标的纵轴,而左心室搏出功指数置于座标的横轴,或者以CVP置于座标的纵轴而右心搏出功指数置于座标的横轴,然后将心排血量和心房压力绘成曲线。输液后在其心排血量增加的同时其心脏充盈压亦升高。当心房压力增高至最高值(即心房压力曲线达到平台时的最高压力),持续时间在10分钟以上时,此时的压力为最佳充盈压。该项指标在指导输液时可靠性强,但因需行CVP或PAWP监测,临床使用受到一定限制。

3.2 液体复苏治疗时输液种类的选择

3.2.1 休克病人补给含糖液体已视为禁忌,尤其是伴有中枢神经系统损伤的病人应严格禁止补充含糖液体。尽管补给含糖液体也可提升血压,但输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。

3.2.2 晶体溶液 是目前液体复苏治疗时最常用的液体。通常使用的有生理盐水、林格氏液等。在液体复苏的初期使用高渗盐水具有明显的抗休克时作用,它可提升血压,减少液体入量,在抗休克的早期可使用。应该注意的是输入晶体液后,仅有25%～30%的输入液体存留在血管内,大部分液体将转移至细胞内及组织间隙,大量应用晶体液后将增加组织水肿和肺水肿的机会,必要时应补充一定量的胶体溶液。

3.2.3 胶体溶液 白蛋白、新鲜或冻干血浆是液体复苏治疗时最常用的胶体溶液,具有很好的抗休克作用。但因其价格比较昂贵,同时具有传播多种血行传染病的潜在危险(例如乙型肝炎,爱滋病等),其临床使用已受到一定的限制。羟乙基淀粉是一种具有很强扩容作用的人工胶体溶液,抗体克作用确切,国外应用十分普遍,一般用量为500ml/d,扩容作用可持续24小时。海脉素和佳乐施是近年来临床应用较为普遍的人工胶体溶液。其特点是半衰期短(2.5～4小时),可反复大量使用,适用于各种原因所致的低血容量性休克。其用量可根据临床病人的需要,常用量为500～2000ml/d。右旋糖酐虽然也具有很强的扩容作用,但因其还具有抗血小板粘结作用,对活动性出血病人可增加出血量,故不适用于出血所致的低血容量休克病人。

4 创伤后休克病人的酸碱平衡创伤性休克病人常因低血压、组织灌注不足而发生组织乏氧,其结果是无氧代谢增加,出现代谢性酸中毒,主要表现为动脉血中乳酸水平增高,导致阴离子间隙增大。在休克的早期,机体为了代偿其血容量不足所致的氧供不足,常以增快呼吸频率和加大潮气量来提高氧供,其结果是代谢性酸中毒时伴有呼吸性碱中毒。当休克进一步加重,因其呼吸功能失代偿而导致代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒同时存在。临床上休克早期以代谢性酸中毒为主时,其血气分析结果表现为pH值正常或略低(pH<7.30),BE负值增大,SBE减小,阴离子间隙增大。治疗上常应用碱性药,临床最常用的碱性药为4%的碳酸氢钠溶液。其用量可根据血气分析的BE值来计算。其补碱量的计算公式为:补碱量(mmol)=〔(-2.3)-实测BE值〕mmol/L×0.3×kg(体重)。其补碳酸氢钠量溶液的计算公式为:所需(Ng%)碳酸氢钠ml数=所需补碱量(mmol)×84(N×10)。(注:公式中的N表示使用碳酸氢钠溶液的浓度)。因休克时常伴有血乳酸水平增高,纠正酸中毒以不用乳酸钠为佳。休克晚期病人常在已有代谢性酸中毒外合并有呼吸性酸中毒,此时除应用碱性药物纠正代谢性酸中毒外,还应该应用呼吸机纠正呼吸性酸中毒。这样不仅可以改善病人的通气状态,纠正呼吸性酸中毒,还可以提高氧供,减少氧耗,有利于休克的治疗。

5 创伤后休克液体复苏治疗的其他几个问题

5.1 血气分析的BE值除表示酸碱代谢变化外,还可反映创伤后休克时出血量的多少。BE与出血量间的相关系数为0.84。BE值增大常说明出血量增多,对出血量的估计很有帮助。

5.2 出血量与平均动脉压的相关系数为0.71。

5.3 出血量与心排血量(CO)的相关系数为0.66。

5.4 出血量与心率的相关系数为0.36。

在上述指标中,前三项指标与出血量有高度相关,而心率变化与出血量相关较差,说明心率变化除受出血量影响外,尚受心脏功能情况和神经反射机制影响较大。因此休克病人的心率变化必须与其他指标相结合才可较为准确地判断其血容量状态。

5.5 BE除与出血量相关外,还与病死率有高度相关(r=0.92,LD50=-18.8mmol/L)。

5.6 动脉血乳酸水平亦与病死率有高度相关(r=0.85,LD50=12.9mmol/L)。对创伤后休克经过初步液体复苏治疗后,可根据上述两项指标及其他有关指标对病人的预后做初步评估,然后再行进一步的综合治疗。