常见疾病护理常规

第一部分 常见急诊病人护理常规

一、急诊病人一般护理

1、护士接诊病人,应迅速了解病情并通知急诊医生作紧急处理,同 时配合医生做好急救处置工作。

2、一般急诊常规测量血压、脉搏、呼吸。发热患者测体温。

3、遇有抢救得危重患者,在急诊医生未到达前,护士可先给予给氧、 测血压、脉搏,建立静脉通道、配血、止血、吸痰、人工呼吸等处理,体 温超过3 9℃给予物理降温，呼吸心跳停止立即行心肺复苏。

4、做好急诊患者登记，各种抢救工作记录应及时、真实、清楚、

完整。

5、确定住院者应护送患者入病区，并与病房护士详细交接。

二、心、肺、脑复苏护理

1、将病人安置在抢救室进行心、肺、脑复苏抢救。

2、维持有效循环

⑴心电监护,密切观察心电变化、

⑵每15分钟测量脉搏、心率与血压至平稳。

⑶观察皮肤、口唇得颜色四肢温度、湿度，指（趾她）甲得颜色及静

脉得充盈情况,保证有效静脉灌注,维持血容量、

⑷有条件需测量中心静脉压。

3、呼吸系统监护

⑴注意呼吸道湿化,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

⑵应用呼吸机患者,按常规进行护理。

⑶密切观察病人得呼吸频率、节律、有无鼻翼扇动、呼吸困难等， 以防呼吸衰竭。 4、脑缺氧监护

⑴及早应用低温疗法及脱水剂。头部降温保持在30℃左右,不宜低

于30℃;体温保持适当水平。

⑵应用脱水剂治疗要严密监测血容量及电解质得变化。

⑶观察病人神志、瞳孔得变化与肢体活动。有无意识、定向障碍、

表情淡漠、嗜睡、发绀等症状,以了解脑缺血、缺氧状况、

5、留置导尿,严密观察尿量,记录24小时出入量，做好12小时小

结、24小时总结。观察尿得性质、颜色与比重,以了解肾功能。

6、观察有无出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷等休克症状，

以便采取相应措施。

7、预防继发感染

⑴保持室内空气新鲜,注意病人及室内清洁卫生,定期空气消毒。

⑵注意无菌操作,物品器械必须消毒灭菌。

⑶如病情许可,应勤翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，防止褥疮及继

发感染得发生。

⑷注意口腔及五官得护理、

⑸气管切开吸痰及更换内套管时,注意无菌操作。

8、常规执行各种治疗，及时完善各项护理记录。

三、休克护理

1、休克病人宜安置在抢救室,保持安静,避免不必要得搬动,取平卧

位或中凹位,预防压疮发生、

2、严密监测患者血压、脉搏、呼吸、体温、尿量及中心静脉压,认 真记录出入量,观察脸色、意识、肢端温度及有无急性左心衰竭。

3、建立两个以上静脉通道,保证输液畅通,积极配合抢救,遵医嘱及 时准确用药、

4、保持气道通畅,给氧,必要时行呼吸机辅助呼吸。

5、遵医嘱及时采集各种生化检验标本送检。

6、注意四肢保暖,避免过热烫伤。

7、高热时按高热护理常规护理。

8、做好抢救、护理记录。

9、病情稳定,做好安慰解释工作,加强心理护理。

四、高热患者得观察与护理

1、高热患者应每4小时测量体温一次,待体温恢复正常3天后,可 递减为每日两次,同时密切观察患者得面色、脉搏、呼吸、血压,如有异 常,协助医生处理。

2、降温:较好得方法就是物理降温、若体温超过3 9℃,可行物理 降温;冷敷头部、乙醇拭浴或大动脉冷敷。

3、营养与水分得补充,给予丰富营养易消化得流质或半流质饮食, 鼓励多饮水,必要时静脉补充。

4、保持口腔卫生:口腔护理一日二次。晨起、睡前与饭后协助患者 漱口,口唇干裂者涂油保护。

5、皮肤护理:应及时揩干汗液与更衣。

6、卧床休息,减少活动。

7、物理或药物降温后，密切观察降温情况，半小时后测量体温一

次。第二部分 产科疾病护理常规

一、正常妊娠护理

1、孕妇入院时详细询问孕产史,称体重、测血压、体温、脉搏、呼吸、

听胎心音、检查胎方位,如有宫缩在严密消毒下作内诊检查,了解宫口开

大情况及先露高低等,并记录。

2、给予健康教育,指导饮食,宣传母乳喂养知识与有关分娩准备方面

得知识,给予针对性得心理支持。

3、指导孕妇取左侧卧位与自数胎动。

4、严密观察胎心音,每班听胎心音一次,发现异常情况给予吸氧并通

知医生、

5、判断临产，严密观察产程进展，初产妇宫口开大3 cm,经产妇宫口

开大2 cm送产房待产。

6、孕妇入院三天内每日测T、P、R两次，体温正常改每日一次，每

周称体重一次。

二、临产护理

第一产程:

1、热情接待入室孕妇，详细询问孕产史，常规听胎心音、测血压、 脉搏,严密消毒下行内诊检查,了解产妇宫口开大情况。

2、做好心理护理,提倡自由体位,鼓励产妇进易消化高营养饮食,督

促产妇排空膀胱。

3、半小时听胎心音一次,密切观察产妇宫缩情况。

4、每班测血压一次,血压异常遵医嘱监测，每日测丁、P、R两次。

5、胎膜破裂者,立即听胎心音,及时报告医生,行内诊检查有无脐带脱

垂,了解羊水量及性质,记录破膜时间。

6、初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4 cm移至产床。 第二产程:

1、每10分钟听胎心音并记录,如有异常,及时报告医生处理。

2、严密观察产程进展,根据具体情况作好接生准备。助产过程严格 无菌操作。

3、有胎儿宫内窘迫、手术助产与异常胎位分娩时,通知儿科医生做 好新生儿复苏准备、

4、注意保护会阴,胎头娩出后,立即清除口鼻粘液,胎儿娩出后即时清

理呼吸道,进行新生儿评分,请产妇辨认新生儿性别,同时给产妇静脉注射

20单位缩宫素、

5、做好新生儿脐部得消毒处理,称体重系手圈,进行体格检查,观察新

生儿全身情况,查五官有无畸形、按脚印及母亲大拇指印、

第三产程:

1、用积血盆准确收集产妇阴道出血量。

2、协助胎盘娩出,不宜过早用手挤压子宫及强行牵拉脐带。

3、胎盘娩出后,仔细检查胎盘胎膜就是否完整,测量胎盘大小、厚度、

重量、脐带长度并记录。

4、第三产程超过半小时或阴道流血多者，行人工剥离胎盘、

5、仔细检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤如有裂伤及时缝合,111度裂

伤者请医生缝合。

6、填写分娩记录单。

产后二小时:

产妇产后在产房观察2小时（特殊情况更长）,每半小时按摩子宫一次, 查瞧阴道出血、监测生命体征及新生儿情况并记录,无特殊情况由助产士 护送母婴入病区。

三、产后护理

（一）一般护理 1、产妇回病房时,详细了解分娩情况及特殊治疗,做好新生儿得查对, 了解新生儿得一般情况,向产妇交待分娩后得注意事项。

2、按时行产妇产后12小时监护与新生儿24小时监护,记录并签全

名、

3、预防尿潴留:督促产妇产后6小时排尿,避免膀胱充盈影响子宫收

缩而出血。不能自行排尿者,采用诱导排尿或轻压膀胱等方法,仍无效者,

在严格无菌操作下导尿、

4、饮食指导:进高蛋白、多维生素饮食,禁食辛辣食物,保持大便通畅。

5、注意卫生,勤换内衣,保持皮肤清洁,注意保暖,保持室内空气清新,

预防感冒、

6、每日测T、P、R二次，三天后改每日一次。若体温超过37.50C, 按发热常规护理。

7、宣传母乳喂养知识，指导与帮助产妇进行母乳喂养、

(二)会阴护理

1、保持外阴清洁，勤换会阴垫，必要时每日用1:500 0高锰酸钾溶液 洗外阴1—2次。

2、会阴裂伤及侧切者用0、5%碘伏棉球擦洗会阴，每日1—2次 至拆线。

3、会阴红肿、硬结者用5 0%硫酸镁湿热敷2次/日，微波照射2 次/日、

4、卧床休息，取向健侧卧位。

5、会阴山度裂伤修补术后护理：

(1)做好卫生宣教,保持会阴清洁。

(2)绝对卧床休息,进无渣半流质饮食3－5天、

(3)置留置导尿管至拆线,按要求做好导尿管护理、

(三)乳房护理

1、正常分娩半小时内开始哺乳,剖宫产产妇回病房尽早进行哺乳。 2、每次哺乳前用清水洗净产妇双手及乳头。

3、指导产妇哺乳,进行有效吸吮、

4、指导产妇正确使用乳罩,支托乳房,防止下垂,影响泌乳、

四、剖宫产术护理

（一）术前护理

1、做好心理护理，给予精神上得安慰，说明手术前得注意事项，做好

个人卫生,更换宽松衣服,使之配合手术。

2、择期手术者术前禁食6 — 8小时，禁饮4小时。

3、手术前晚10Pm及手术当天6Am测量体温、脉搏、呼吸如有发 热及时报告医生、

4、术前备皮、备血,做好术前准备。

5、送入手术室前听胎心音,如有异常立即通知医生。

6、铺好手术床,准备术后用物（沙袋、监护仪等）。

（二）术后护理

1、与手术室护士做好交接班,了解术中情况（产妇及新生儿）。

2、回室即监测血压、脉搏、呼吸,每半小时一次,监测6—8次或遵 医嘱、观察腹部切口渗血情况,检查静脉输液管、留置导尿管、引流管及 镇痛泵等管道就是否通畅。

3、遵医嘱执行等级护理，定时做好产后1 2小时监护并记录、

4、按医嘱腹部压沙袋6—8小时。

5、术后三天每班测量体温、脉搏、呼吸一次,正常后改为每日一次,

有发热者按发热护理常规。

6、用0、0 5%碘伏棉球擦洗会阴三天，每天一次。

7、仔细观察子宫收缩、阴道流血、肛门排气情况。

8、取沙袋后,协助产妇翻身,次日鼓励产妇尽早下床活动。 9、术后尽早指导母乳喂养。

10、术后8小时,可进少量水、肛门排气后,嘱其进流质饮食并逐渐 过渡至普食。

五、产前出血护理

（一）前置胎盘护理常规

1、绝对卧床休息,注意保暖、

2、观察一般情况,测量体温、脉搏、呼吸、血压、听胎心音,观察子 宫收缩情况。

3、严密观察阴道出血,准确计算出血量并记录。

4、有活动出血或休克前期症状，立即建立静脉通道（必要时2根以上 静脉通道）、给氧,通知医生,及时抢救。

5、禁止内诊、肛查及灌肠。

6、备皮、备血、做好剖宫产术前准备、

（二）胎盘早剥护理常规

1、绝对卧床休息,注意保暖,给予氧气吸入。

2、严密观察血压、脉搏、呼吸及面色,建立静脉通道、

3、注意胎心音及腹痛情况,腹部标出宫底位置,观察有无宫底上升现

象、

4、观察出血情况。

5、备皮、备血,做好剖宫产术前准备。

六、妊娠期高血压疾病护理

（一）一般护理

1、做好心理护理,消除紧张情绪,防止不良刺激。

2、保证足够得休息与睡眠,指导孕妇取左侧卧位,胎动计数,遵医嘱

每日吸氧两次,每次30分钟。

3、遵医嘱,给予高蛋白,高钙饮食,适当控制水钠得摄入量,每周测体