电子病历管理制度

医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

二、使用电子病历系统应当进行身份识别。

使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。

三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。

抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。

五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。

病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。

相关审批文件一并随病案归档。

七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。

打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。

八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。

一、目的为规范医院电子病历的使用和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，保护患者和医务人员合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有科室、部门、医务人员、医学学员、患者及来访者。

三、电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历。

四、电子病历的管理1. 电子病历的建立（1）医务人员应当按照规定使用医院信息系统，及时、准确、完整地录入患者信息、诊疗信息、检查检验结果等。

（2）电子病历的建立应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

2. 电子病历的存储（1）医院应当建立电子病历存储系统，确保电子病历的安全、可靠、完整。

（2）电子病历存储系统应当具备数据备份、恢复、加密、防病毒等功能。

3. 电子病历的使用（1）医务人员应当严格按照规定使用电子病历，不得篡改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

（2）患者或家属查阅电子病历，应当经过医务人员同意，并遵守相关规定。

4. 电子病历的修改（1）电子病历的修改应当由具有相应权限的医务人员进行，并注明修改时间、修改内容、修改原因等。

（2）修改后的电子病历应当保留原病历内容，并注明修改情况。

5. 电子病历的传输（1）电子病历的传输应当通过安全可靠的网络进行，确保传输过程中的数据安全。

（2）传输电子病历时，应当遵守相关法律法规和医院规定。

6. 电子病历的质控（1）医院应当建立电子病历质量检查、评估与反馈机制，定期对电子病历进行检查。

（2）医务人员应当接受电子病历质量培训，提高病历书写质量。

五、电子病历的保管1. 电子病历的保管责任（1）医院应当指定专人负责电子病历的保管工作。

（2）医务人员应当妥善保管个人电子病历，不得擅自泄露患者隐私。

2. 电子病历的查阅（1）医务人员查阅电子病历，应当遵守相关规定，不得泄露患者隐私。

2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。

电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

电子病历的使用管理制度第一章总则第一条为加强医疗信息化管理，规范电子病历（EMR）的使用及管理，确保医疗质量和患者信息安全，制订本制度。

第二条本制度适用于全院范围内的电子病历使用及管理，包括相关医疗、技术人员和管理人员。

第三条电子病历是医务人员在诊断和治疗患者时，产生的一种电子文档，记录着患者病历、检验结果、诊断和治疗过程等信息。

第四条电子病历使用管理是指对电子病历的收集、记录、调取、使用、归档等全过程进行规范和管理，以确保信息的完整性、真实性和保密性。

第五条电子病历使用管理应遵循“便利、安全、准确、及时”的原则，做到信息共享、保密、便捷使用。

第六条电子病历使用管理应与其他医院信息系统紧密结合，实现信息的互联互通。

第二章电子病历的收集和录入第七条从临床操作系统中获取的电子病历信息，应完整、准确地反映患者的病情及医疗过程。

第八条医疗工作人员应严格遵循职业道德和法律法规，对电子病历信息进行真实、完整、准确的记录。

第九条在录入电子病历信息时，医务人员应遵循规范，不得对患者信息进行篡改或删除行为。

第十条临床操作系统应具备完善的权限管理功能，医务人员可根据不同的职责和需要拥有相应的权限。

第三章电子病历的调取和使用第十一条医疗机构应建立电子病历调取的规范流程，明确相关人员的权限范围和调取的目的。

第十二条医疗机构应定期对医务人员的电子病历调取情况进行审查，确保其合理合法。

第十三条医务人员在使用电子病历时应诚实守信，不得泄露患者隐私信息。

第十四条医务人员在使用电子病历时，应遵循医院制定的相关规定和流程，确保患者信息的安全和完整。

第四章电子病历的归档与保密第十五条医疗机构应建立完善的电子病历归档管理制度，对电子病历进行分类、整理和归档。

第十六条医疗机构应定期对电子病历进行备份和存档，确保信息的安全和可追溯性。

第十七条医疗机构应加强对电子病历的保密管理，严格控制医务人员的权限范围，防止信息泄露。

第十八条医疗机构应在规定条件下，根据患者的要求提供电子病历查询和复印服务。

最新电子病历管理制度一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为我国医疗机构病历管理的必然趋势。

为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《最新电子病历管理制度》。

二、病历保存管理1. 电子病历应采用符合国家标准的系统进行保存，确保数据安全、稳定、可靠。

2. 医疗机构应建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失。

备份频率不得少于每月一次。

3. 电子病历保存期限应遵守国家相关规定，自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。

4. 医疗机构应建立电子病历存储设备的使用、维护和更新制度，确保存储设备性能稳定、容量充足。

5. 电子病历的存储设备应采取物理隔离措施，防止未经授权的人员接触病历数据。

6. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性和可用性。

7. 对于需要长期保存的纸质病历，医疗机构应采取防潮、防虫、防火等措施，确保纸质病历的保存质量。

8. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历保存工作的落实。

三、病历书写1. 病历书写原则a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过及结果。

b. 及时书写，不得拖延，确保病历的时效性。

c. 字迹清楚，表述规范，无错别字，不得随意涂改。

d. 严格保密，保护患者隐私。

2. 病历书写要求a. 采用标准医学术语，避免使用缩写、简称。

b. 诊断、治疗、用药等内容应明确具体，有据可依。

c. 病历中涉及的检验、检查项目，应附上相应的报告单。

d. 病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。

3. 病历书写规范a. 初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。

b. 住院病历应在患者入院后8小时内完成。

c. 病程记录应及时、连续、完整，至少每日一次。

d. 会诊、转科、手术、出院等特殊情况应及时记录。

电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。

二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。

三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。

2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。

3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。

四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。

2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。

3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。

五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。

2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。

3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。

六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。

2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。

3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。

七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。

八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。

九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。

电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。

随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。

为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。

2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。

3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。

具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。

4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。

5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。

本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。

一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。

三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。

2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。

3. 医疗机构：指人民医院。

四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。

（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。

2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。

（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。

（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。

4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。

（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。

5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。

（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。

6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。

（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。

7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。

（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。

五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。

2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。

3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。

医学电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医学电子病历的管理，提高医疗服务质量，保护病患隐私和信息安全，依据相关法律法规和医疗行业规范，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医生及其他相关工作人员在医学电子病历管理中的行为准则。

第三条定义•医学电子病历：医院对每位患者进行医疗服务过程中所产生的电子化的医疗记录。

•医学电子病历管理：指医院对医学电子病历的整体管理和保管的一系列活动。

第二章电子病历的创建和手记第四条电子病历的创建1.医生应在每次与病患的就诊过程中，通过医院规定的电子病历系统创建电子病历。

2.电子病历应认真记录患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等内容。

3.电子病历应及时更新，确保信息的准确性和完整性。

第五条电子病历的手记1.医院应供应必需的设备和工具，确保医生能够方便、准确地手记电子病历。

2.电子病历手记过程中应注意保护病患隐私，确保患者信息不被泄露。

第三章电子病历的存储和保管第六条存储设备及网络安全1.医院应配置特地的服务器和存储设备，对电子病历进行安全存储。

2.存储设备应定期备份，确保数据的可靠性和完整性。

3.存储设备和网络应采用安全的加密技术，防止未经授权的访问和窜改。

第七条电子病历的保密与权限掌控1.医院应建立健全的权限管理制度，实行不同级别的权限掌控。

2.不同科室和医生应只能访问与其工作职责相关的电子病历信息。

3.医生离职或调离科室时，应及时撤销其对电子病历的访问权限。

第八条电子病历的备份和恢复1.医院应定期对电子病历进行备份，并将备份数据存储在安全可靠的地方。

2.在电子病历系统显现故障或数据丢失时，应及时进行恢复，确保数据的完整性和可用性。

第四章电子病历的使用与管理第九条电子病历的使用权限1.医院应对使用电子病历的人员进行培训，确保其具备使用电子病历的必需知识和技能。

2.使用电子病历的人员需持有相应的资质和许可证，并按规定使用。

第十条电子病历的查询和打印1.医生和其他相关工作人员可依据需要查询和打印电子病历。

第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。

第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。

第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。

第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。

第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。

第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。

第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。

第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。

第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。

第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。