XX医院婴幼儿患者输液风险告知书

小儿输液安全告知尊敬的各位家长：为确保您孩子输液期间的安全，特向您告知如下内容，期望您的理解、支持和配合。

（请家长仔细阅读）输液前：1.请家长如实告知孩子有何药物过敏史，以免发生不良后果。

2.如果孩子静脉较细可用温热的毛巾或加布套热水袋局部热敷便血管充盈，注意水温不可过高，以防烫伤。

冬天，将输液的肢体提前保暖。

3.家长在进行静脉穿刺前30分钟不要给孩子喂奶喂水，以免在穿刺过程中孩子因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。

4.输液前要让孩子排空大小便，取舒适卧位。

5.家长应有稳定的情绪，用平静的心态感染和安抚孩子，协助护士摆好患儿体位，剃去穿刺部位的头发，以便于穿刺和固定。

否则，胶布贴在头发上，针头会随着头发的活动而导致针头脱出。

6.进行小儿头皮静脉穿刺需要剔去部分头发，充分暴露血管，以利于头皮针的固定，请家长给予配合，以免剃头时刮到皮肤。

7.为孩子进行静脉穿刺时，最好妈妈协助固定患儿的头部，这样可以给其安全感。

8.应用头孢类药物期间及停药后一周内，禁止饮用含酒精饮品，如雪碧、可乐等，发热患者禁止用酒精擦浴。

9.穿刺不成功时，请不要指责护士：因为小儿血管本身没有大人好，加上小儿生病，血管塌陷，更是加大了难度。

小儿的哭闹，家长的着急，又会影响护士的情绪，所以，保持冷静和支持护士，会使护士心情放松，有利于成功。

输液中：1.输液过程中不要带孩子离开病房，为便于病情观察和处理，输液过程中，请让孩子在病区指定区域输液，不要让孩子在室外走动或逗留，更不要将孩子抱出医院或离开病房，以免受到污染引起输液反应，或发生过敏反应以及其他意外而得不到及时的救治。

2.针扎上后，应尽量安抚照料孩子，避免哭闹、躁动而使针头松动、移位。

如未能控制而发生输液管晃动时，一定要先看垫底以下的输液管是否有空气进入，如有气泡时，请立刻关闭调节器，请护士尽快处理，以免空气进入血管，造成危险。

3.不可擅自调整输液速度。

正常情况下，儿童输液滴速为20-40滴/每分钟，但是医护人员会根据孩子的年龄、病情药液性质和浓度调整输液滴速。

【甲方】（患者或患者家属）【乙方】（卫生室名称）鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的静脉输液治疗，为了保障甲乙双方的合法权益，明确双方在输液过程中的责任和义务，特制定本协议如下：一、输液治疗的基本情况1. 甲方向乙方提出静脉输液治疗申请，乙方经评估后同意为甲方提供静脉输液治疗服务。

2. 输液治疗所使用的药品、器械等由乙方负责提供，并确保其质量符合国家相关标准和规定。

二、知情同意1. 甲方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等。

2. 甲方在充分了解上述风险后，自愿接受乙方提供的静脉输液治疗服务。

三、乙方责任和义务1. 乙方应严格按照国家相关医疗操作规程进行输液治疗，确保治疗过程安全、规范。

2. 乙方应向甲方提供详细的治疗方案，并告知治疗过程中可能出现的风险及应对措施。

3. 乙方应确保所用药品、器械的质量，防止因药品或器械质量问题导致的治疗风险。

4. 乙方应定期对甲方进行随访，了解治疗情况，并根据病情变化调整治疗方案。

四、甲方责任和义务1. 甲方应如实向乙方提供自己的病情信息，以便乙方制定合理的治疗方案。

2. 甲方应遵守乙方规定的治疗流程，配合乙方进行各项检查和治疗。

3. 甲方应按照医嘱使用药物，不得擅自更改剂量或停药。

4. 甲方在治疗过程中如有不适，应及时告知乙方，以便乙方采取相应措施。

五、风险承担1. 输液治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等，由甲乙双方共同承担。

2. 如因乙方责任导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。

3. 如因甲方自身原因导致损害，乙方不承担法律责任和经济赔偿责任。

六、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

《静脉输液告知书》尊敬的患儿家长：您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应；5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6、其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。

签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。

六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。

霍山县医院
新生儿静脉输液同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
患儿因_____________________等疾病，于年月日入住霍山县医院新生儿科，由于新生儿个体特殊，大多数药物需要静脉输液治疗，因新生儿血管发育尚不完善、通透性高，而且患病新生儿的血管通透性更高，所以静脉输液过程中可能出现如下风险：
1.液体渗漏造成不同程度的局部皮肤或皮下组织损伤；
2.血管渗漏造成不同程度的局部皮下出血；
3.前两项原因加之疤痕体质，造成疤痕增生；
4.钙剂渗漏可能造成皮肤及皮下局部硬结，脂肪钙化、坏死等。

本着医生和护士关爱病患、治病救人的天职，本院医护人员会以最大的责任心尽力减少风险事件发生。

但由于患儿的个体差异，以及治疗的药物种类、剂量和速度差异，仍有可能发生上述风险事件。

一旦上述事件发生，我们会告知家长，希望取得家长对此情况的充分理解，并能积极配合我们做出适当处理，促进患儿恢复，减少不良后果发生。

家长如对上述告知情况不理解，可向医生咨询，在您充分理解以后，你可以代患儿决定是否接受治疗，请在本文书上写明意见并签名。

家长意见：
家长签名：
与患儿关系：
年月日
谈话医生签名：
年月日。

儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。

为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。

2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。

皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。

3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。

在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。

4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。

输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。

5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。

6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。

回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。

7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。

8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。

谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。

门诊输液病人告知书尊敬的病友，您好！首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项：1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。

2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。

如擅自离开所产生的一切后果自负。

皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。

3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。

4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。

5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。

6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。

7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。

如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。

8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。

9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。

10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。

并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。

11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。

小儿静脉输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。

为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐时；2．输液管道中出现气泡时；
3．点滴滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。

另外：
1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。

2．穿刺部位应保持固定，不要加盖任何物体。

3．为了输液的安全，请家长不要到输液厅外输液，以免发生输液意外事故。

4．凡输液中出现精神不好、头痛、呕吐等，请到急诊医生处作进一步处置。

5．输液期间，如患儿突然出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等药物过敏症状时，请速与值班护士联系。

家长：＿＿＿＿＿＿＿告知人：＿＿＿＿＿＿＿。

安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。

输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。

如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。

2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。

3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。

4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。

尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。

5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。

6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。

7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。

8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。

拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。

留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。

2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。

3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。

4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。

患者或家属签字责任护士签字
年月日。

静脉输液告知书
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静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。

由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。

在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。

一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。

科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。

儿科输液室温馨提示
1.请你再给孩子治疗前告知我们是富有药物过敏史，是否患有心肺疾病。

2.请您在给孩子进行静脉穿刺此前半个小时喂奶及喂水。

一面在穿刺过程中患儿因哭闹引起恶心呕吐造成窒息，发生意外。

3.在输液过程中，患儿如有哭闹、心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒等不适，请您立即告诉我们。

4.患儿在输液时可能发生不良反应，为了患儿的安全和便于护理人员观察护理，请您不要把正在输液的患儿带出输液室，以免引起不良反应。

5.输液过程中，请您不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。

6.患儿在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀、请您立即告知我们。

7.如果不慎输液器针头从输液瓶中拔出，针头已被污染，不可再次插入，请您及时通知我们给予处理。

8.患儿输液完毕拔针后，请您手拇指指腹沿血管方向按压针眼至针眼上2厘米处3-5分钟，直至不出血为止
9.输液部位若有轻微肿胀，回家可用毛巾热敷2-3次，以待血管恢复，再次顺利输液。

10.输液结束后，欢迎您对我们的工作提出宝贵意见和建议，
我们将真诚的予以采纳和改进。