(2016市局)居民健康档案规范表样+最终确定1

居民健康档案管理服务规范1、怎样建立居民健康档案?答：辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。

入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。

2、居民健康档案包括哪些内容?（1）个人基本情况。

（2）健康体检记录。

（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。

（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。

3、建立健康档案时主要询问哪些内容?答:建立健康档案时主要询问的内容包括:（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。

（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。

（3）生活环境。

4、健康档案更新使用内容主要是什么？答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。

更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。

（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。

5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。

（2）视力、听力、运动功能等检查。

（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。

6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。

对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。

（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。

民写规制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。

应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。

重性精神疾病患者随访服务记录表糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲 250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）奋乃静4～6 20～60氟哌啶醇2～4 6～20氟哌啶醇注射液5 5～10 10～20舒必利100～200 600～1400舒必利注射液100～200 200～600五氟利多20～80mg/周氟哌啶醇癸酸酯注射液50～100mg/2周棕榈哌泊塞嗪注射液50～200mg/月癸氟奋乃静注射液12.5～50mg/2-3周2、常用的非经典抗精神病药常用第二代抗精神病药起始剂量和治疗剂量药名起始剂量(mg/d) 常用治疗剂量(mg/d) 氯氮平12.5～25 200～450利培酮0.5～1 2～6西酞普兰：20～60mg文拉法辛：75～225mg米氮平：15～45mg情绪稳定剂（每日剂量）碳酸锂：1200～1500mg丙戊酸钠：100～200mg卡马西平：100～300mg双向情感障碍治疗：抗精神病药/抗抑郁药+情绪稳定剂老年人健康体检必查项目正常值范围老年人需要完善10项检查高血压需要完善0项检查糖尿病需要完善2项检查，需要注意糖化血红蛋白尽管重要，但不是必填选项。

居民健康档案服务规范一、什么是健康档案健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。

居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，医疗机构卫生机构为居民提供公共卫生服务的有效工具，是各级行政部门制定卫生政策的参考依据。

二、服务对象1、辖区内常住居民，居住半年以上的户籍及非户籍居民。

2、重点人群，0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神病患者三、服务流程居民健康体检及档案管理流程步骤1、居民健康档案的建立①首先填写个人基本信息表、健康体检表、各相关服务记录表、填写档案封面→核查归档保存→电子健康档案数据库→核查填写内容完整、准确性→必要时更新个人基本信息②发放健康档案信息卡2、居民健康档案的使用和维护①、一般人群就诊者：询问病情，并填写接诊记录→是否转、会诊→相应表单填写→档案动态更新②重点人群复诊或随访→填写相关重点人群管理记录表→是否转、会诊→填写相应表单→档案更新四、居民健康档案填写说明与要求(一)居民健康档案封面1、档案一律用钢笔或圆珠笔填写、字迹清楚、书写工整，数字和编码不能出格，如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在数码上涂改，如个人信息有所改动，在原条目处修改后要注明修改时间。

2、封面档案编码填写□□□□□□—□□□—□□□—□□□□□第一段：前6位数—表示县级及县以上的行政区划第二段：3位数—表示乡镇街道及行政区划第三段：3位数—表示村（居）民委员会等第四段：后5位—表示居民个人序号，以村为单位依建档顺序编制居民健康档案采用17位编码制，以国家统一行政区编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，是居民健康档案唯一编码，在填写健康档案其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。

(二)个人基本信息表本表用于居民首次建立档案时填写，是记录居民个人相对不变化的基本信息1、联系电话，必须是有效、真实的联系号码。

居民健康档案表格居民健康档案表格居民姓名： ____________________________性别： ______ 年龄： ______ 籍贯： ________________身份证号码：_____________________联系电话： _______________________联系地址： _______________________1. 个人基本信息a. 婚姻状况： ________（未婚/已婚/离婚/丧偶/其他）b. 文化程度： ________（小学/初中/高中/大学及以上/其他）c. 职业： ____________________d. 工作情况： ________（有工作/无工作/退休/学生/其他）e. 家庭人口数： ________f. 家庭年收入： ________（万元）2. 个人健康信息a. 过敏史：____________________________________________________________b. 既往病史：__________________________________________________________c. 精神状况： ________（正常/焦虑/抑郁/其他）d. 生活方式：i. 吸烟状况： ________（吸烟/不吸烟/戒烟）第1页/共4页ii. 饮酒状况： ________（经常/偶尔/不饮酒）iii. 饮食习惯：____________________________________________________ iv. 运动情况： ________（经常/偶尔/不运动）e. 体重指数（BMI）： ________（体重（kg）/身高（m）^2）f. 血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）g. 血型： ________（A型/B型/AB型/O型/其他）3. 家族病史a. 父亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________b. 母亲：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________c. 兄弟姐妹：i. 高血压： ________（有/无）ii. 糖尿病： ________（有/无）iii. 心脏病： ________（有/无）iv. 癌症： ________（有/无）v. 其他重要疾病： _______________________4. 目前症状与体征a. 主诉：______________________________________________________________b. 目前体重： ________（kg）c. 目前血压： ________（收缩压mmHg/舒张压mmHg）d. 其他重要体征：______________________________________________________5. 检查记录a. 最近体检日期： ________（年/月/日）b. 检查项目及结果：i. 血常规：__________________________________________________________ ii. 尿常规：__________________________________________________________ iii. 血脂： ____（总胆固醇mmol/L/甘油三酯mmol/L/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L/低密度脂蛋白胆固醇mmol/L）iv. 实验室其他检查：_________________________________________________6. 健康问题与治疗记录a. 目前健康问题：_______________________________________________________b. 治疗情况：__________________________________________________________第3页/共4页c. 目前用药情况：_______________________________________________________7. 建议与指导a. 饮食建议：_________________________________________________________b. 运动建议：_________________________________________________________c. 健康生活方式指导：_________________________________________________d. 其他重要建议：______________________________________________________8. 备注_________________________________________________________________ ________以上信息真实有效，由居民本人提供。

居民家庭健康档案（共7张表）编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档⽇期：建档医护⼈员：建档单位：户主姓名：户籍派出所：家庭地址：联系电话：邮政编码家庭⼈⼝数：⼈现住⼈⼝数⼈住房使⽤⾯积：平⽅⽶家庭住房：□电梯楼□⾮电梯楼□平房□其他使⽤燃料：□煤⽓□煤炉□其他厕所类型：□户厕□公共厕所□其他⽉⼈均收⼊：□⼩于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注：家庭成员基本资料*编码规划：建档年度(4位)+社区卫⽣服务机构代码(2位)+性别代码(男1、⼥2；1位)+建档序列号(5位)。

编号□□□□□□□□□□□□居民个⼈健康档案建档⽇期：建档医护⼈员：居民个⼈⾝份证号：姓名：性别：□男□⼥出⽣⽇期：年⽉⽇与户主关系：□户主□⼦⼥□⽗母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙⼥（⼦）□祖⽗母□其它亲属□集体户□其它户籍类型：□常住□暂住□流动所在居委会：所属派出所：来安时间：居住状况：□长住□⼈户分离□流动□其他：出⽣地：（省/县）民族：⾎型：□A □B □O □AB □其他：婚姻状况：□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□⼉童学历：□⼉童□⽂盲□⼩学□初中□⾼中□中专□⼤专□⼤学□硕研职业：□⼯⼈□农民□学⽣□教师□⾏政管理□⾦融⼈员□商业服务□个体□⼉童□待业□家务□离退休□科技⼈员□医务⼈员□军⼈□其他职业联系电话：（宅）（办）⼯作单位及住址：费⽤类型：□⾃费□商业保险□医保□合疗定点医院：⾝⾼（m）：体重（Kg）：BMI（体重/⾝⾼2）：⾎压：过敏物质：（请填⼊相应内容）既往史：⾼⾎压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠⼼病□确认时间年肺⼼病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年⼿术□确认时间年⾼⾎脂□确认时间年其它1：确诊时间年其它2：确诊时间年家族史：⾼⾎压糖尿病冠⼼病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形⽗亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□⼦⼥□□□□□□□□□□其他家族史：⽣育史：孕产流产⽉经吸烟开始时间（年⽉）吸烟（⽀/天）戒断时间（年⽉）描述饮酒开始时间（年⽉）⽩酒（克/天）啤酒（克/天）⾊酒（克/天）饮酒频率戒断时间（年⽉）描述体育锻炼□不锻炼□每周＜3次□每周3次以上□⽆规律锻炼类型：□有氧运⾏□⽆氧运动时间：□＜20分钟□20~60分钟□1⼩时以上饮⾷习惯：□普通□嗜咸□嗜甜□喜热（冷）□经常吃油炸⾷物□⾟辣□素⾷睡眠情况：（⼩时/天）睡眠障碍：□⽆□⼊睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯：有氧运动系指慢跑、⽓功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登⼭等；⽆氧运动系指速跑、球类剧烈运动。