感染科病例分享23页PPT

3.肾结核患者容易同时合并普通菌感染，不除外真菌感染 可能，需要进一步评估患者感染因素，根据病原菌治疗， 切不可单纯抗结核治疗，并且在没有得到直接结核菌感染 的证据时，也应该进一步除外非结核分枝杆菌致病可能。
对于肾结核患者的思考
1.肾脏结核患者应进一步明确是否混合普通菌感染，真菌 感染，而对于未明确结核感染的病变，需进一步除外有无 非结核分枝杆菌所致感染。
普外科汇报感染病例
第1次住院病史介绍
患者女性，年龄36岁，主因左侧腰部胀痛15天，加重伴间 断发热4天于2015年7月20日收入我院。
现病史：患者15天前无诱因出现左侧腰部胀痛不适，疼痛 明显，无尿频，尿急，尿痛，无肉眼血尿，于外院诊断“ 泌尿系感染”给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，症状稍好 转，4天前出现间断发热，最高到达38.7℃，口服降温药 物，症状有所缓解，为求进一步诊治收入院。
同类型患者比较 ----左侧肾脏演变
同类型患者比较 ----右侧肾脏演变
对于肾结核患者的思考
1.肾结核患者如单侧肾脏病变尚可手术治疗，前期抗结核 治疗，后期可切除结核肾。
2.双侧肾结核患者治疗预期多为药物保守治疗，后肾功能 进一步破坏，进而血液透析治疗。
以上两条是很无奈的现实，也是很多肾结核患者需要面对 的灰暗人生。
3.因患者尿培养提示酵母菌，纠结是否给予患者抗真菌治 疗。
4.再次复查尿培养提示大肠埃希菌，给予患者美罗培南治 疗。
5.建议患者可行肾脏穿刺引流术，患者因惧疼痛，拒绝。
第1次住院病原学分析
尿培养：酵母菌。 [2015.07.23] 尿培养：大肠埃希菌 [2015.08.07] 两次培养均得到致病菌，且同时考虑不除外泌尿系结核，
第1次住院治疗方案

治疗过程(3.1-3.11)
39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 • • • • •
美罗培南
万古霉素
3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 3/8 3/9 3/10 3/11 3/12 3/13 3/14 体温升高，最高至39℃。 口腔发现鹅口疮，有白膜，咳红色血丝，考虑真菌感染可能性大， 全院大会诊，下病危通知书 ICU会诊，考虑卡式肺孢子虫 抗感染治疗 用美罗培南+伏立康唑抗感染
月
号
3 16 CT
结 果
月
号
3 24 CT
结 果
月
号
4 18 CT
结 果
3月11日 感染时的上肺部CT
3月25日 科赛斯使用14天时的复查CT
4月18号复查CT结果
• 4月1日，体温正常，家属要求出院 • 复查肺部CT正常，GM值0.22
细化侵袭性真菌感染的诊断标准
A
-
B
I II
C
III IV
治疗策略的制定
根据上述诊断，临床应如何治疗？
即便是未确定侵袭性真菌病患者， 也应尽早启用经验性抗真菌治疗 17
法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究
临床实践中59%的血液病患者 已早期启动抗真菌治疗
临床诊断/ 确诊曲霉病
在所有患者中: 有59%开始了早期治疗，脂质体两性霉素B和卡泊芬净是最常见的治疗单药。 第12周的死亡率分别是：临床诊断/确诊曲霉病-18%，确诊念珠菌病-15%，临床诊断/确诊其他IFD10%，拟诊IFD为9%，中性粒细胞减少伴发热-3%，未分类-12%。 17. Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2731-8. -17-

• 结果 ：X线诊断肺结核患者其误诊率为53．85％。 CT平扫及增强扫描诊断为肺结核其误诊率为11．54 ％。
• 结论：老年肺结核的确诊不能依赖片面的某种明显 征象，应结合临床症状和影像特征进行综合全面的 考虑，从而达到正确的早期诊断和早期治疗。
问题
• 莫西沙星治疗体温恢复正常？
谢 谢!
• 结论:老年继发性肺结核分布广泛，影像表现多样，形态以多 发空洞、干酪性肺炎、支气管播散等多见，且多种病变形态 并存，治疗效果差，传染性强，应引起关注。
参考文献4.崔金花.蔡晓静.220例老年肺结核临床分析.中国 医学创新，2013年23期 101-102页
• 目的：了解老年肺结核的临床特征。
• 方法：对本所2009年1月-2012年12月收治的单纯活动性肺结 核患者（无结核性胸膜炎等其他结核病）进行回顾性分析。 结果：临床症状以咳嗽、咳痰多见，占78.6%（173/220）； 70~79岁101例，略高于60~69岁81例；病灶广泛，分布1~2个 肺野占60.9%（134/220），3个及以上肺野86例，占39.1% （86/220）；痰菌阳性率高31.4%（69/220），合并症多；痰 菌转阴率79.7%（55/69），总有效率89.5%（191/220）；药 物不良反应多，以肝损害为主，占9.5%（21/220），其次为 白细胞减少症3.2%（7/220）、皮肤过敏反应1.8%（4/220）。 结论：220例老年肺结核患者症状以咳嗽、咳痰为主，结核中 毒症状不典型；病灶以多肺区为主；合并其他疾病几率高， 以肺部感染为首；老年肺结核的治疗应个体化。
• 方法：对48例老年继发性肺结核患者的临床及影像学资料进 行回顾性分析。
• 结果 :48例患者中病变部位以上中肺野为主者28例，占58.33%， 双肺发病者40例，占83.33%；病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性质中纤维空洞及空洞型 病变患者有25例，占52.08%；病变形态中出现纤维索条影的 患者有25例，占52.08%，出现斑点状或结节状影的患者有20 例，占41.67%，出现团块状、不规则斑片状钙化的患者有26 占54.17%。

血气分析：PO2:68mmHg PCO2:41mmHg PH 7.44 C反应蛋白：15.85mg/L 血细胞分析：白细胞：9.58*109 /L，中性粒 细胞7.8*109 /L，
初步诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 心功能不全 心功能4级
鉴别诊断：支气管哮喘,多在儿童或青少年起病，以发 作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家族 或个人过敏史，症状经治疗后缓解或自行缓解，哮喘 的气流受限多为可逆性，支气管舒张试验阳性。
感染病例分享
武清区Hale Waihona Puke 民医院 心内二科病例摘要：
患者男性，70岁，主因“间断咳嗽、咳
痰、喘息10年，加重2天”入院。
现病史：

患者于诊前10年，受凉后出现咳嗽、喘息， 伴咳痰，痰为白色粘痰，痰量少，不易咳出 ，无咯血，于当地医院予以抗炎、平喘治疗 ，症状缓解；此后上述症状每于秋冬季节受 凉后发作，经系统治疗及天气转暖后好转。 之后劳动耐力逐渐下降，重体力活动后出现 喘息，休息后可缓解。于入院前2周，患者受 凉后再次出现咳嗽、咳痰伴喘息，为白色粘
个人史：
生于原籍，久居当地，否认疫源接触史及疫 区居住史；吸烟史40年，约20支/日，已戒10 年。否认饮酒等不良嗜好；否认性病冶游史。
家族史：

父母已故，具体死因提供不详，否认家族性 遗传性疾病史。
查体：

血压：120/90mmHg，体温36.3摄氏度，脉搏： 134次/分，呼吸：22次/分。神清语利，呼吸 稍促，半卧位，查体合作，口唇发绀，颈软， 无抵抗，桶状胸，双侧呼吸动度一致，语颤 减弱，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在干 鸣音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下 肢无水肿。

指出病例反映出公众在传染病防控方 面的意识不足，如缺乏个人防护意识、 对传染病传播途径认识不足等。
预防措施缺失
总结病例在预防措施方面的不足，如 未及时采取隔离措施、未及时开展流 行病学调查等。
对未来工作的建议
加强病例早期识别和诊断
提高医务人员对传染病症状的敏感度和诊断能力，以便早期发现 和隔离病例。
病例总结
病例基本信息
患者年龄、性别、职业等基本信息。
病例诊断与治疗过程
记录患者的诊断结果、治疗方案及治疗过程。
病例症状描述
详细描述患者发病时的症状，如发热、咳嗽、 呼吸困难等。
病例转归
记录患者的治疗结果，是否治愈或死亡，以 及后续康复情况。
病例教训与反思
诊断与治疗不足
公共卫生意识薄弱
分析病例在诊断和治疗过程中存在的 问题和不足，如诊断不及时、治疗方 案不当等。
避免与他人近距离接触，保持 至少1米的安全距离。
佩戴口罩
在公共场合和人员密集场所佩 戴口罩，减少病毒传播风险。
勤洗手
经常用肥皂和流动水洗手，或 使用含有至少60%酒精的手
部消毒液。
避免触摸面部
尽量减少手触碰眼睛、鼻子和 口等部位，降低感染风险。
控制策略
及时隔离和治疗
追踪接触者
限制人员流动
提供疫苗接种
优化治疗方案
针对不同传染病，制定更为科学、有效的治疗方案，提高治愈率。
加强预防措施宣传教育
加强对公众的传染病防控知识宣传教育，提高公众的自我防护意识 和能力。
TH病例治疗过程
治疗方案
诊断与评估
对病例进行全面的诊断和评估， 确定感染的病原体、病情严重程
度和患者身体状况。
制定治疗方案