心力衰竭进展-2010

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网Ｉ眇Ｅ／Ｅ，种嘉了七。ｒ、帛鳜 ｍ千古．Ｉ，、索舒缮力和雄龄 取决于左心房的驱动压、左心室舒缓力和年龄，而Ｅ’取 和组织多普勒Ｅ’的比值与左心室充盈压密切相关。Ｅ 左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速度（Ｅ） 速度可以敏感的反映左心室收缩或舒张功能。 隔部或侧壁。组织多普勒的最大收缩（Ｓ）或舒张（Ｅ’） 长轴缩短或伸长的速度。测量部位选择二尖瓣环的间 方法为组织多普勒测量左心室基底部（二尖瓣环）心肌 最常采用的 ５．２组织多普勒评估左心室舒张功能 左心室顺应性（ｄＶ／ｄＰ）。 为舒张功能不全的诊断证据。左心室僵硬度的倒数即 硬度越大。舒张期左心室僵硬系数（ｂ）＞０．２７可以作 容积变化引起压力的变化（ｄＰ／ｄＶ），数值越高说明僵 血管楔嵌压＞１２ｍｍＨｇ。左心室舒张期僵硬度指单位 ４８ｍｓ、左心室舒张末期压力＞１６ｍｍＨｇ或平均肺毛细 功能不全的证据包括：左心室舒缓时间常数（下）＞ 介入手段直接获取，目前仍认为其可信度最高。舒张 充盈、舒张期扩张性和僵硬度异常的证据都可以通过 ５．１左心室舒张功能不全的有创评估左心室舒缓、 ５评估舒张功能的指标 过９７ｍｌ／ｍ２和４９ｍｌ／ｍ２。 指数（ＬＶＥＤＶＩ）和左心室收缩末期容积指数分别不能超 功能时还需补充测量左心室容积，左心室舒张末期容积 末期负荷和容积。因此，在确定正常或轻度异常左心室 ｇｅｒｓ以及随后的研究发现，左心室舒张依赖于心室收缩 心室收缩功能正常或轻度异常。Ｆｒａｎｋ、Ｓｔａｒｌｉｎｇ和Ｗｉｇ－ 续沿用２００７年国指南的标准，将ＬＶＥＦ＞４５％定义为左 年我国慢性心力衰竭诊治指南界定为４５％。本共识继 左心室收缩功能轻度异常ＬＶＥＦ为４５％一５４％。２００７ 年美国超声心动图协会和ＥＳＣ心腔测量的推荐意见中， ＬＶＥＦ界值并不一致，多在４０％一５０％的范围内。２００６ 常或轻度异常的界值。迄今为止，各临床试验采用的 ｈａｍ心脏研究采用ＬＶＥＦ＞５０％作为左心室收缩功能正 界值比较困难。美国国家心肺和血液研究所Ｆｒａｍｉｎｇ－ 心力衰竭患者的ＬＶＥＦ呈单峰分布，因此确立正常 ４正常或轻度异常的左心室收缩功能 体征”比“充血性心力衰竭的症状和体征”更可取。 的ＨＦＮＥＦ诊断标准中使用“充血性心力衰竭的症状或 时出现，门诊患者往往只有症状没有体征。故在后述 为明显受限）。住院患者心力衰竭的症状和体征常同 （ｋｇ・ｍｉｎ）为Ｖ０２。。，降低］或６分钟步行试验（＜３００米 ｎａｔ／（ｋｇ・ｍｉｎ）为Ｖ０２一减少，＜１４ｍｌ／ ［＜２５ 观证据有助干搽别．如测量峰值运动氧耗量（ＶＯ～．） 中占了很大比例。此时如果能获得运动能力下降的客 与心力衰竭有关，麻烦的是这部分患者恰恰在ＨＦＮＥＦ 值得注意的是，肥胖患者或老年人出现气短很难断定 更好，但是它们在ＨＦＮＥＦ中的发生率却低于ＨＦＲＥＦ。 性肺水肿、夜间阵发性呼吸困难和奔马律虽然特异性 力衰竭的特异性和阳性预测值很低，均不足２０％。急 常，肌肉疲劳常常是首发症状。疲劳和气短在诊断心 由于心排量降低、血管舒张能力受损和骨骼肌代谢异 淤血，气短往往是ＨＦＮＥＦ最早出现的症状，而ＨＦＲＥＦ 难、疲劳、肺部哕音、肺水肿、踝部水肿和肝大。由于肺 充血性心力衰竭的症状或体征包括劳累性呼吸困 ３临床表现 预后也比我们预想的差，应引起高度重视。 前。因此，ＨＦＮＥＦ人群发病率高于我们以往的认识， ＨＦＲＥＦ的生存率得到明显改善，而ＨＦＮＥＦ却驻足不 院内并发症在两者间无差别。但在已过去的２０年中， 为２２％一２９％和２６％一３２％。心力衰竭再住院率和 规模研究发现，ＨＦＮＥＦ的死亡率略低于ＨＦＲＥＦ，分别 和１８．９％，对照组分别为３％和４．１％。两项近期的大 脏研究中，ＨＦＮＥＦ和ＨＦＲＥＦ的年死亡率分别为８．７％ 费用相似，但报道的死亡率差别较大。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心 纯ＨＦＮＥＦ和ＨＦＲＥＦ患者的发病率、住院率以及医疗 血压病和心房颤动更常见，合并冠心病相对偏少。单 相比，ＨＦＮＥＦ患者年纪更大，女性和肥胖患者更多，高 ２４％一５５％（平均４０％），社区人群中更低。与ＨＦＲＥＦ ７１％（平均５６％）。住院病人中该比例有所降低， 心力衰竭中所占的比例均有不同，其范围为４０％一 院病例的３４．１％。国外若干临床研究中对ＨＦＮＥＦ在 ２００４年国内研究发现ＨＦＮＥＦ占全部心力衰竭住 ２流行病学 还是两个综合征的争论已经结束。 心力衰竭。但这并不表明有关心力衰竭是一个综合征 采用ＨＦＮＥＦ和ＨＦＲＥＦ取代舒张性心力衰竭和收缩性 基于上述争议，结合最新欧美指南和共识，本共识 机制。 的药物无反应。这些都提示两者有不同的病理生理 张性心力衰竭患者对传统治疗收缩性心力衰竭有效 上调。基质降解减少，收缩性心力衰竭与之相反；⑥舒 不同，舒张性心力衰竭基质金属蛋白酶下调，抑制物 相反；⑤基质金属蛋白酶及其组织抑制物的表达形式 竭向顺应性更好的方向表达，而舒张性心力衰竭与之 ・指南与共识・ ６４

左西孟旦注射液适应经验分享
重症篇
急性心衰治疗的首要目标
ACEP20071与ESC20082指南共同指出：
急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、 稳定血液动力学状况的即刻目标。
注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会
Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.
急性心衰目标治疗
1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 （高血压、
感染、心律失常、心肌缺血等） 2．缓解各种严重症状 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mm Hg 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后。
-----2010年中国急性心衰诊疗指南
产品信息
【商品名】悦文 【药品名称】左西孟旦注射液 【英文名】Levosimandan Injection 【适应症】急性失代偿心力衰竭 【规格】5ml：12.5mg 【有效期】24个月
心肌收缩机制动态图示
Ca2+与TN-C结合时，TN-I的活性被抑制，原肌凝蛋白构型 改变而开放肌动蛋白和肌凝蛋白的活性部位而发生收缩 Ca2+在肌质网钙ATP酶作用下返回肌质网时肌肉舒张
当收缩期细胞内Ca2+浓度升高时, 此药与cTnC结合,而当 舒张期Ca2+浓度下降时,药物从cTnC上解离下来,即所谓 “选择性收缩期Ca2+增敏作用”,因此其在增加心肌收缩力 的同时不影响舒张功能
增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，因此， 左西孟旦不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常

充血性心力衰竭的内科治疗进展摘要：目的：分析探讨充血性心力衰竭内科治疗的临床资料。

方法：选取本院收治的20例经血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、血管扩张剂、控制钠水摄入等方法治疗后仍未见缓解的患者进行超滤治疗，观察治疗前后心功能变化。

结果：20例患者经过治疗后舒张压、收缩压、心率、呼吸次数均有明显下降（p<0.05）；每搏量、心排量、射血量有明显提高（p<0.05），20例患者心衰均得到缓解。

结论：超滤可作为内科治疗充血性心力衰竭有效治疗方法，还能改善患者心肾功能、电解质平衡，具有无限发展潜力，超滤在充血性心力衰竭的内科治疗中将得到较大的推广与应用。

关键词：充血性心力衰竭内科治疗超滤治疗进展【中图分类号】r-0 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）12-0063-01 充血性心力衰竭（chf）是指心脏不能搏出静脉回流及身体组织代谢所需要量的血液供应。

充血性心力衰竭又称为泵衰竭，一般表现为心肌收缩功能明显减退，导致心排血量下降，常伴有左心室舒张末压增高，同时还会引起肺淤血与周围循环灌注不足的临床症状[1]。

随着充血性心力衰竭患者药物治疗效果差，超滤这种高科技技术被用于充血性心力衰竭患者的治疗，其不仅可以快速减少体内血容量，还可以改善心肾功能以及体内酸碱、电解质平衡，可以有效控制病情恶化，有更多的时间治疗原发病。

现将本收治的充血性心力衰竭患者的临床资料总结汇报如下：1 资料与方法1.1 一般资料。

选取自2011年7月到2012年7月本院收治的共20例充血性心力衰竭患者，男11例，女9例，年龄45～69岁，平均年龄（58.2±9.8）岁，原发病：4例为冠心病，6例为高血压，4例为扩张型心肌病，5例为缺血性心肌病，1例为风湿性心脏病，11例合并肾功能不全，2例合并高钾血症。

所有患者均有心衰急性发作、气促、咳嗽、咯泡沫痰、端坐呼吸、面灰、大汗、唇青、少尿甚至无尿、心率加快、两肺有广泛湿罗音与哮鸣音、双下肢水肿。

基金项目：新疆维吾尔自治区青年科技拔尖人才项目（２０２２ＴＳＹＣＣＸ０１０１）通信作者：芦颜美，Ｅ ｍａｉｌ：ｇｒａｃｙ＠１８９．ｃｎ慢性心力衰竭并发肌少症和心脏恶病质的诊治进展高亮　芦颜美（新疆医科大学第一附属医院心脏起搏电生理科，新疆乌鲁木齐８３００５４）【摘要】肌少症和心脏恶病质是慢性心力衰竭常见的并发症。

在慢性心力衰竭患者中，心输出量减少和全身充血状态会导致食物摄入量不足、运动能力下降、大量促炎因子释放、交感兴奋反射活动增强、机体免疫激活等一系列病理生理进程，从而导致骨骼肌减少及恶病质。

目前的临床研究对治疗这两种综合征有潜在益处的药物包括睾酮、促生长激素释放多肽、重组人生长激素、必需氨基酸和β２受体激动剂等，另外运动锻炼及营养支持等辅助治疗措施亦被证实有效。

现总结慢性心力衰竭患者肌肉减少的病理生理机制，并探讨治疗策略的新进展。

【关键词】慢性心力衰竭；肌少症；心脏恶病质【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０７ ００６ＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＣｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈＳａｒｃｏｐｅｎｉａａｎｄＣａｒｄｉａｃＣａｃｈｅｘｉａＧＡＯＬｉａｎｇ，ＬＵＹａｎｍｅｉ（ＣａｒｄｉａｃＰａｃｉｎｇＥｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｕｒｕｍｑｉ８３００５４，Ｘｉｎｊｉａｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｓａｒｃｏｐｅｎｉａａｎｄｃａｒｄｉａｃｃａｃｈｅｘｉａａｒｅｃｏｍｍｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ（ＣＨＦ）．ＩｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＨＦ，ｒｅｄｕｃｅｄｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔａｎｄｓｙｓｔｅｍｉｃｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎｌｅａｄｔｏａｓｅｒｉｅｓｏｆｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｐｒｏｃｅｓｓｅｓｓｕｃｈａｓｉｎａｄｅｑｕａｔｅｆｏｏｄｉｎｔａｋｅ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄｅｘｅｒｃｉｓｅｃａｐａｃｉｔｙ，ｍａｓｓｉｖｅｒｅｌｅａｓｅｏｆｐｒｏ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｆａｃｔｏｒｓ，ｉｎｃｒｅａｓｅｄｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｅｘｃｉｔａｔｏｒｙｒｅｆｌｅｘａｃｔｉｖｉｔｙ，ａｎｄｉｍｍｕｎｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｏｒｇａｎｉｓｍ，ｒｅｓｕｌｔｉｎｇｉｎｓｋｅｌｅｔａｌｍｕｓｃｌｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｃａｃｈｅｘｉａ．Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ，ｄｒｕｇｓｗｉｔｈｐｏｔｅｎｔｉａｌｂｅｎｅｆｉｔｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍｕｓｃｌｅｌｏｓｓｉｎｂｏｔｈｓｙｎｄｒｏｍｅｓｉｎｃｌｕｄｅｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ，ｇｒｏｗｔｈｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｌｅａｓｉｎｇｐｏｌｙｐｅｐｔｉｄｅ，ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｈｕｍａｎｇｒｏｗｔｈｈｏｒｍｏｎｅ，ｅｓｓｅｎｔｉａｌａｍｉｎｏａｃｉｄｓ，ａｎｄβ２ ａｄｒｅｎｅｒｇｉｃｒｅｃｅｐｔｏｒａｇｏｎｉｓｔｓ，ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎｔｏａｄｊｕｖａｎｔｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅａｓｕｒｅｓｓｕｃｈａｓｅｘｅｒｃｉｓｅａｎｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔ，ｗｈｉｃｈｈａｖｅａｌｓｏｂｅｅｎｓｈｏｗｎｔｏｂｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｓｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｍｕｓｃｌｅｌｏｓｓｉｎＣＨＦｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｎｅｗａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｓａｒｃｏｐｅｎｉａ；Ｃａｒｄｉａｃｃａｃｈｅｘｉａ 慢性心力衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＣＨＦ）是各种心血管疾病的终末阶段，是目前所有心血管领域里治疗难度最大、风险最高的疾病。