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妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素⽉经规律，3-4/28-29天，量中⾊红，⽆⾎块及痛经，⽩带量少，⾊⽩，⽆异味。
末次⽉经：2013-2-15，量同平常。
于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，⽆肛门坠胀感。
⽩带量增多，⾊淡黄、质稠、⽆异味。
在当地卫⽣院治疗效果不佳（具体药物不详）。
故今⽇来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。
既往史：既往⾝体健康。
否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认⼿术、外伤史；否认输⾎史；否认药物过敏史、⾷物过敏史；预防接种史不详。
个⼈史：⾃幼⽣长于原籍，⽣活居住条件⼀般，未曾到过疫情区及牧区，⽆⽜⽺密切接住史，⽣活起居规律，平素⽆特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。
⽉经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫⽣⼱），⾊红不凝，⽆特殊⽓味，⽆痛经，基础⾎压不详，基础体重：50kg。
婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。
孕产史：孕2次，产0次，⼈流1次，药流0次，⾃然流产0次，引产0次。
早产0次，⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01⽉，终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史：⽗母、兄弟姐妹⾝体健康，家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。
中医望闻切诊：神⾊形态：神识清，精神可，⾯⾊略红，双⽬有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息⽓味：语声重浊，⽓粗⽽不喘，时有咳嗽，咳声较响，⽆异常⽓味闻及。
⽪肤⽑发：⽑发稀疏，间有苍⽩，尚有光泽；⽪肤润泽，肤⾊⽆异常，⽆斑疹。
⾆象：⾆苔黄微腻略滑，⾆质红⽽⽆瘀点，⾆体⼤⼩适中⽆齿痕，活动⾃如，⾆底脉络⾊红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右⼨浮，左尺细。
体格检查⽣命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa⼀般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性⾯容，步⼊病房，⾃动体位，神志清楚，语⾔清晰，精神尚可，查体合作。
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
腰椎间盘突出气滞血瘀病历模板范文
那天老李来找我，他说自己腰疼得受不了，走路都费劲。
我一看，他脸色苍白，明显是身体出了大问题。
一问才知道，他之前就
感觉腰部有点僵硬，但没当回事，最近疼得越来越厉害了。
老李这腰的问题啊，其实就是腰椎间盘突出。
这病现在越来越
常见了，长期坐姿不正确、过度劳累都是诱因。
他这腰椎的骨头啊，就像是压扁的弹簧，回不去了，还压到了周围的神经和血管。
他这病啊，还伴有气滞血瘀的症状。
就是气血流通不畅，堵在
腰那块儿了。
你想想，气血不通，身体怎么能舒服呢？就像水管堵了，水就流不畅了。
我给老李开了点药，让他回家好好休息，别干重活了。
还告诉
他得做做物理治疗，比如热敷、按摩之类的，能缓解一下疼痛。
当
然啦，平时也得注意锻炼，但得是那种舒缓的，别加重腰椎负担。
老李听了我的话，连连点头。
他这病啊，得慢慢调养，不能急。
我告诉他，只要平时多注意，这病也能好个七八成。
他听完笑了，
说这回可得听医生的，好好养病了。
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
项痹颈椎病气滞血瘀痹病程记录颈椎病是一种常见的颈部疾病，病程的发展与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
下面，我将详细记录一位患有颈椎病的患者的病程信息。
患者，男性，50岁，颈椎病史4年。
既往有长期办公室工作史，工作环境较差，长时间保持固定姿势，经常低头使用电脑等。
刚开始时，患者只是偶尔感到轻微的颈部酸痛，但没有重视，并未及时就医。
逐渐地，他开始感觉脖子僵硬，头晕、头痛的症状也随之出现。
为了缓解疼痛，患者经常自己按摩颈部，但这种自我治疗没有带来明显的改善。
1年前，患者的症状逐渐加重，并开始出现其他病症。
每天早上醒来时，他常常感到颈部僵硬，这种感觉持续一整天。
他还经常出现头昏、视觉模糊的情况，尤其是在长时间低头或抬头看高处时。
他还偶尔出现胳膊麻木的症状，伴有轻微的手抖。
患者开始寻求医生的帮助，并通过X线和CT扫描确诊为颈椎病。
从患者的症状来看，首先可以判断他患有气滞的病理证型。
气滞表现为颈部僵硬、不适、胳膊麻木等症状，这些都是因为气机不畅所引起的。
由于患者长期办公室工作，精神紧张，使得气血运行不畅，导致气机郁结而形成气滞。
治疗措施方面，患者首先采取了药物治疗。
通过使用活血化瘀的中药，如川芎、红花、桃仁等，来改善气滞血瘀的病理状态。
同时，患者还采用了颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗手段，帮助恢复颈椎的正常功能。
此外，医生还建议患者进行颈椎保健，注意劳逸结合，避免长时间低头或抬头，适当进行颈部运动等。
治疗后，患者的症状有所改善。
颈部僵硬的感觉减轻了，头晕、头痛的症状也明显减少。
患者的手抖和胳膊麻木的症状也有所缓解。
经过一段时间的治疗，患者的症状基本消失，他也逐渐康复并回到了日常工作和生活中。
综上所述，颈椎病的病程与气滞、血瘀、痹阻密切相关。
通过中药治疗、物理治疗和颈椎保健等综合手段，可以改善患者的症状，帮助他恢复健康。
对于有颈椎病史或有颈部不适症状的人群来说，及早的诊断和治疗非常重要，以防病情进一步恶化。
中医门诊病历书写模板患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。
经过辅助检查，发现患者血常规正常。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别：中医科2017-8-27，9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。
治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。
处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。
初诊记录：患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。
患者，男性，岁，因"左侧肢体乏力天"由门诊拟"中医：中风病；西医：脑梗塞恢复期"于2013年02月24日14:05:00时轮椅入院。
病例特点：1、患者，男性，岁，因"左侧肢体乏力天"入院。
既往2、入院时症见：神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，自汗出，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
3、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，侧鼻唇沟变浅，口角向歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。
左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力级，远端肌力级，下肢近端肌力级，远端肌力级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。
左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及征阳性，右侧肢体病理征未引出。
Brunnstrom运动功能评定左上肢级，左手级，左下肢级。
ADL评分：40分。
4、实验室检查：待返。
初步诊断：中医诊断：中风病－中经络气虚血瘀西医诊断：脑梗塞恢复期四诊摘要：患者性，岁，神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，左侧肢体乏力，偏身麻木，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
辨病依据：患者以"左侧肢体乏力"为主诉，无神昏现象，四诊合参，属于中医"中风病－中经络"的范畴。
舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细，故证属“气虚血瘀”。
辩证依据：患者年老体弱，体内正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，上扰清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；正气不足，经络不畅，肢体失养，故见肢体乏力。
.病程记录XXXX －XX －XX8：00主治医师查房（左肩 / 右肩）疼痛，（左肩 / 右肩）后伸、外展受限，( 左/ 右) 上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。
体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以( 左/右) 三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩 / 右肩）关节外展、后伸受限， ( 左/右) 上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针 20ml+5%GS250ml中静滴活血通络。
三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。
本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。
结合病史及 X —ray 片可予以鉴别。
四、中药以活血化瘀，行气止痛为法 , 方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁 15红花 6川芎 10当归 10赤芍 15乳香 10没药 12五灵脂 15香附 10制草乌 10郁金 10三七粉 6鸡血藤 30饮片 3 剂，（XX/XX-XX/XX），每日一剂，温服住院医师： XXX主治医师： XXX XXXX －XX －XX8：00科主任查房副主任医师查房（左肩 / 右肩）疼痛，（左肩 / 右肩）后伸、外展受限， ( 左/ 右) 上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。
体查：（左肩 / 右肩）关节周围广泛性压痛，尤以 ( 左/右) 三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩 / 右肩）关节外展、后伸受限， ( 左/右) 上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
患者?，?性，?岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"，于?年?月?日?时由门诊拟诊"中医：腰痛病(血瘀气滞型）、西医：腰椎间盘突出症"收入本科。
步行入科。
病例特点：1、患者？，？，？岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"入院。
既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。
2、入院时症见：神清、精神可，腰部酸胀刺痛，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，伴左下肢牵拉痛，活动明显受限，胃纳可，二便调，无尿频尿急尿痛，睡眠可，无寒热汗出。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。
4、实验室检查：待返。
初步诊断：中医诊断：腰痛病血瘀气滞西医诊断：腰椎间盘突出症中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者？，？性，？岁，神清、精神可，腰部酸胀刺痛，胃纳可，二便调，睡眠可，无寒热汗出。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
辨病依据：患者以"腰部酸胀刺痛"为主诉入院，四诊合参，当属祖国医学"腰痛病"的范畴。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，故证属"血瘀气滞"型。
辨证依据：缘患者腰部因搬抬重物（或跌扑闪挫）起病，致经脉损伤，离经之血瘀阻脉道，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，则腰痛且固定不移。
舌质暗红或有瘀斑，脉涩为气滞血瘀之象。
本病病因为外伤；病机为气滞血瘀，不通则痛；起病急，病性为实，气滞血瘀为实；病位在腰部。
因该病为急性起病，病程较短，病史明确，若调养得当，则预后可望好转迅速，但调摄失当，则迁延难愈，或好转后易复发。
中医鉴别诊断：本证宜与寒湿型腰痛病相鉴别，寒湿腰痛多因寒湿内阻，腰脊失养，而致腰部疼痛，其痛多为冷痛重着，遇寒加重，得热则舒；而本证则多有劳损或外伤史，其痛多为刺痛，痛有定处。
漯河清福护理院病程记录姓名：科室：中医科床号：住院号：首次病程记录2018年07月06日09时55分患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。
"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适，在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以“1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入院。
入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白㾦，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。
3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
4、辅助检查：暂未回。
二、拟诊讨论（一）诊断依据1、中医辨病辨证依据：患者中年女性，长期劳累，腰部持续用力，劳作太过，或长期体位不正，或腰部用力不当，摒气闪挫，跌仆外伤，劳损腰府筋脉气血，或久病人络，气血运行不畅，均可使腰部气机壅滞，血络瘀阻而生腰痛。
2、西医诊断依据：1、患者中年女性，急性起病，既往股骨头坏死、颈椎病、冠心病病史。
2、入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼痛，纳眠可，二便正常。
3、查体： BP115/70 mmHg 神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
【医案背景】患者，女性，45岁，因月经不调、痛经、乳房胀痛等症状就诊。
患者自述近两年月经周期不规律，每次月经来潮时伴有剧烈的腹痛、乳房胀痛，且情绪易怒，食欲不振，睡眠质量差。
曾服用西药治疗，但效果不佳。
患者要求中医治疗，寻求改善症状。
【四诊合参】1. 望诊：患者面色晦暗，唇色紫暗，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
2. 闻诊：患者呼吸平稳，无特殊气味。
3. 问诊：患者主诉月经不调、痛经、乳房胀痛，情绪易怒，食欲不振，睡眠质量差，平时工作压力大，喜食辛辣油腻食物。
4. 切诊：患者脉弦涩，提示气滞血瘀。
【辨证论治】根据四诊合参，患者辨证为气滞血瘀证。
治疗原则为疏肝解郁，活血化瘀。
【治疗方案】1. 中药内治：（1）基础方：柴胡15g，白芍15g，当归15g，川芎10g，香附10g，桃仁10g，红花10g，甘草6g。
（2）加减法：若乳房胀痛明显，加用王不留行15g，路路通15g；若腹痛剧烈，加用延胡索10g，木香10g；若情绪易怒，加用薄荷10g，郁金10g。
2. 中药外治：（1）中药熏蒸：选用当归、川芎、红花、艾叶等，煎水熏蒸腹部，每日1次。
（2）中药敷贴：选用吴茱萸、细辛、花椒等，研末，用醋调匀，敷于神阙穴（肚脐），每日1次。
3. 饮食调理：（1）饮食宜清淡，避免辛辣油腻食物。
（2）多吃富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果。
（3）适当食用黑豆、黑芝麻、核桃等，以滋养肝肾。
4. 生活方式调整：（1）保持心情舒畅，避免情绪波动。
（2）适当锻炼，增强体质。
（3）保证充足的睡眠。
【治疗经过】患者遵医嘱服药、外治、饮食调理及生活方式调整。
经过1个月的治疗，患者症状明显改善，月经周期趋于规律，腹痛、乳房胀痛减轻，情绪稳定，食欲、睡眠质量有所提高。
【随访】患者治疗结束后，继续服用中药调理，并定期随访。
经过3个月的治疗，患者症状完全消失，月经周期正常，生活质量明显提高。
【总结】本医案患者辨证为气滞血瘀证，采用疏肝解郁、活血化瘀的治疗方法，取得了显著疗效。
病案科别：内一姓名：xxx 性别：女年龄：28岁床号：住院号：入院记录姓名：xxx出生地：四川宜宾性别：女常住地址：年龄：28 单位：民族：汉入院时间：年4月21日22时50分婚况：已婚记录时间：年4月21日23时职业：在职病史陈述者：患者发病季节：清明可靠程度：可靠主诉：阴道流血20天，下腹部疼痛1天现病史：病员20天前月经来后，至今未停止，病员1天前出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，无放射痛，无尿频尿痛，无呕吐发热等，在外服药治疗无好转，于今日入我院。
入院症见：下腹部持续性钝痛，阵发性加剧，白带稍增多，月经经色黑，量较多，腹胀，大便干燥，小便黄，饮食可。
伴腰痛，无发热，无尿痛。
既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。
5年“慢性胃炎”史，否认糖尿病高血压病史。
否认外伤、手术史，无输血史，无药物食物过敏史。
个人史：生长于原籍，否认冶游史。
无粉尘接触史，无工业毒物及放射性物质接触史。
否认精神创伤史。
无烟酒嗜好。
婚育史：家人均体健。
月经史：14岁初潮，经期5-7天，周期28-30天。
家族史：否认家族中遗传病史倾向。
无肿瘤病病史。
情况属实患方签字：年月日中医望，闻，切诊：望诊：目光有神，精神尚可，面色正常，肌肉不削，胸廓正常。
望五官：耳轮无淡白、红肿、青黑，伸舌居中，口角稍无偏移，鼻端色为常色，未见鼻柱塌陷、鼻翼煽动等。
口唇无发绀，咽喉无充血。
舌淡紫，苔薄黄。
闻诊：语声清晰，无嘶哑、气息平稳，无呻吟、谵语或独语等异常。
无口臭。
切诊：虚里搏动应手，脉弦。
体格检查T:36.6℃ P：68次/分 R:20次/分 BP：103/64mmHg病案科别：内一姓名：xxx 性别：女年龄：28岁床号：住院号：发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀斑、瘀点，无皮疹，无溃烂，无皮下出血。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿下垂，眼睑闭合可。
双眼巩膜无黄染，结膜无充血，角膜无充血水肿，睑结膜无苍白，眼球活动自如，无震颤。
中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节刺痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-瘀血闭阻；西医：X侧膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节刺痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，右膝关节活动受限。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质紫暗，苔白干，脉涩，3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹瘀血闭阻西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，右膝关节活动受限。
二便调。
舌质紫暗，苔白干，脉涩。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节刺痛X年，加重X天"入院，此次又因劳累后致右膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因表现为刺痛、痛处固定，且伴关节活动受限，舌质紫暗，苔白干，脉涩，当辨为"瘀血闭阻"型。
辩证依据：缘患者因活动不慎致X膝局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节疼痛、关节活动受限，瘀血为病，故其痛为刺痛，且固定不移；气血受阻，筋脉不荣，故见局部僵硬或麻木不仁；舌质紫暗，苔白干，脉涩，为瘀血闭阻之征。
本病病因主要为活动不慎损伤气血；病机为瘀血闭阻，阻滞经络，不通则痛；病性属实，以瘀血闭阻为实；病位在右膝关节。
患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节刺痛X年，加重X天"于XXXX年X月X日X 时由门诊拟诊"中医：膝痹-瘀血闭阻；西医：X侧膝关节骨性关节炎/右膝关节退行性变/右膝关节增生性关节炎"收入本科。
步行/坐轮椅入院。
病例特点：1、患者XXX，女性，X岁，因"反复X膝关节刺痛X年，加重X天"为主诉入院。
既往有XXX2、入院症见：神清，精神眠纳可，X膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，右膝关节活动受限。
无伴腰痛，无寒热汗出，二便调。
舌质紫暗，苔白干，脉涩，3、专科情况：X侧膝关节稍肿胀，肤温、肤色无明显异常，膝内外侧膝眼压痛（+），浮髌试验（-），髌骨碾磨试验（+），膝侧副韧带损伤试验（-），膝半月板研磨试验（-），膝关节活动稍受限，右大腿肌肉轻度萎缩（右大腿周径：48cm，左大腿周径49.5cm），右下肢肌力5-级，双下肢感觉无明显异常，双下肢腱反射正常，病理征未引出。
4、辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：膝痹瘀血闭阻西医诊断：X侧膝关节骨性关节炎中医辨病辨证依据：四诊摘要：患者XXX，女性，X岁，神清，精神眠纳可，X膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，右膝关节活动受限。
二便调。
舌质紫暗，苔白干，脉涩。
辨病依据：患者女性，X岁，因"反复X膝关节刺痛X年，加重X天"入院，此次又因劳累后致右膝关节肿痛复发，四诊合参，结合现代医学检查当属祖国医学"膝痹"的范畴。
因表现为刺痛、痛处固定，且伴关节活动受限，舌质紫暗，苔白干，脉涩，当辨为"瘀血闭阻"型。
辩证依据：缘患者因活动不慎致X膝局部气血瘀滞，不通则痛，故见右膝关节疼痛、关节活动受限，瘀血为病，故其痛为刺痛，且固定不移；气血受阻，筋脉不荣，故见局部僵硬或麻木不仁；舌质紫暗，苔白干，脉涩，为瘀血闭阻之征。
本病病因主要为活动不慎损伤气血；病机为瘀血闭阻，阻滞经络，不通则痛；病性属实，以瘀血闭阻为实；病位在右膝关节。
患者?，?性，?岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"，于?年?月?日?时由门诊拟诊"中医：腰痛病(血瘀气滞型）、西医：腰椎间盘突出症"收入本科。
步行入科。
病例特点：
1、患者？，？，？岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"入院。
既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。
2、入院时症见：神清、精神可，腰部酸胀刺痛，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，伴左下肢牵拉痛，活动明显受限，胃纳可，二便调，无尿频尿急尿痛，睡眠可，无寒热汗出。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。
4、实验室检查：待返。
初步诊断：
中医诊断：腰痛病
血瘀气滞
西医诊断：腰椎间盘突出症
中医辨病辨证依据：
四诊摘要：患者？，？性，？岁，神清、精神可，腰部酸胀刺痛，胃纳可，二便调，睡眠可，无寒热汗出。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
辨病依据：患者以"腰部酸胀刺痛"为主诉入院，四诊合参，当属祖国医学"腰痛病"的范畴。
舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，故证属"血瘀气滞"型。
辨证依据：缘患者腰部因搬抬重物（或跌扑闪挫）起病，致经脉损伤，离经之血瘀阻脉道，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，则腰痛且固定不移。
舌质暗红或有瘀斑，脉涩为气滞血瘀之象。
本病病因为外伤；病机为气滞血瘀，不通则痛；起病急，病性为实，气滞血瘀为实；病位在腰部。
因该病为急性起病，病程较短，病史明确，若调养得当，则预后可望好转迅速，但调摄失当，则迁延难愈，或好转后易复发。
中医鉴别诊断：本证宜与寒湿型腰痛病相鉴别，寒湿腰痛多因寒湿内阻，腰脊失养，而致腰部疼痛，其痛多为冷痛重着，遇寒加重，得热则舒；而本证则多有劳损或外伤史，其痛多为刺痛，痛有定处。
故二者不难鉴别。
西医诊断依据：
1、患者？，？，？岁，因"反复腰部酸胀刺痛?年，加重?天"入院。
既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。
2、入院时症见：神清、精神可，腰部酸胀刺痛，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，伴左下肢牵拉痛，活动明显受限，胃纳可，二便调，无尿频尿急尿痛，睡眠可，无寒热汗出。
3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。
4、实验室检查：待返。
西医鉴别诊断：本病应与梨状肌综合症相鉴别，两者均坐骨神经疼痛，但前者为根性坐骨神经痛，有明确的神经根定位症状及体征，直腿抬高试验及加强试验阳性；而梨状肌综合症为干性坐骨神经痛，神经根定位症状及体征不明确，但其梨状肌紧张试验阳性，故二者不
难鉴别。
诊疗方案：（进入临床路径）
1、康复科二级护理；
2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，必要时行腰椎CT或MRI检查，指导临床诊治；
3、康复评定：主要参照JOA腰腿痛评分系统进行康复评定，制定康复计划；
4、康复功能锻炼：急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
疼痛明显缓解后可起床活动和自理生活，可配戴腰围保护腰部，防止症状复发，一般腰围保护3-4周，待肌力达正常后即可不用。
医疗体操主要用于改善腰部灵活性及运动功能。
当症状、体征好转，直腿抬高达70度左右时，指导患者按一定的程序进行腰背肌力的锻炼，以防肌肉萎缩。
5、对症处理：尼美舒利口服消炎止痛，盐酸雷尼替丁护胃；必要时予以鹿瓜多肽注射液静滴消炎止痛。
6、中医治则拟"急则治其标，缓则治其本"。
治以行气活血，固腰息痛。
予静滴红花注射液或灯盏细辛注射液通络止痛；予专业推拿手法减轻神经根的压迫症状，改善疼痛；予针灸活血通络止痛；予芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴"疏通经络、调补肝脾肾"；予腰部中药熏蒸（活血祛瘀方）以疏经通络；予超短波、超激光等理疗以消炎止痛；以上治疗均每日一次。
予热敏灸在热敏点上进行悬灸，30分钟/次·穴，6-10次/疗程。
予腰部病变部位行肿痛消膏外敷以疏经通络止痛，中药热奄包外敷腰部痛处，每晚一次。
中药拟身痛逐瘀汤加减如下：
川芎10 当归10 五灵脂10 香附10
甘草10 羌活10 没药10 牛膝10
秦艽10 桃仁10 红花10 地龙10
煎服法：上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，分1次服完，日1剂。
