压力性损伤的预防与护理教案

压力性损伤的预防

一、压力性损伤重在预防

１．压力性损伤的发病率

〔1〕如不采用正确的预防方法，只要存在发病因素，压力性损伤即可发生。

〔2〕通常，医院有17%- 35%的老年患者在住院期间患上压疮，其中，一半见于老年病科患者，另一半见于ICU病房以及术后患者。

〔3〕法国每年有30万例压疮患者。

〔4〕美国每年约有160万压疮患者.2021年， 住院患者压疮患病率为1.1%,院内获得性压疮发生率为0.4%。

２.压力性损伤的危害

〔1〕压疮在2个小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间。

〔2〕发生压疮的老年人较无压疮的老年人，死亡率增加4倍。如压疮不愈合，其死亡率增加6倍。

〔3〕据估计，英国每年用于治疗压疮的花费高达95亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%。

〔4〕美国每年约有160万压疮患者，治疗费用也需上百亿美元。

〔5〕预防胜于治疗，重在预防。

二、压力性损伤的预防的方法

1.风险评估 〔1〕目前国际上常用的评分方法有:Norton评估表；Waterow压疮危险度评估卡；Braden评估表:感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力

总分23分:15-18低危;13-14中危;≤12分高危；<9分极高危

注:≤12分高危患者,填写?压疮高危风险申报单?,病情平稳每周评估，如有病情变化随时评估,脱离压疮高危风险时，及时填写转归。

〔2〕评估考前须知：

①应考虑限制卧床和限制坐椅的患者存在压力性损伤风险。

②通过结构化的风险评估方式(譬如Braden量表)尽早(入院后8小时之内)确认③存在压力性损伤风险的患者。

④在评估中增加以下风险因素进一步完善评估过程:

A.皮肤脆弱

B.已有的压疮

C.因血管疾病、何程度的压力性损伤，包括已经愈合戌闭合的压糖尿病或吸烟造成肢端血供受损

D.身体受压区域疼痛定期或当病情发生变化时重新评估风险

⑤根据风险领域而非整体风险评估得分制定护理方案。譬如，如果风险来源于无法移动，那么解决翻身、换体位和支撑面的问题。如果风险来源于营养不良，那么解决营养问题。

1 XXX医院

预防压力性损伤的护理规范与措施

1、及时正确评估。

2、落实正确、适当的护理措施：

①健康教育：让患者及家属了解压力性损伤发生的原因和危害性，掌握预防预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理，勤剪指甲防止抓伤皮肤。

②缓解或移除压力源：局部组织长期受压是导致压力性损伤的关键，因此间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的关键。

③适时变换体位：是最基本、最简单、最有效解除压力的方法，每1-2小时或根据病情翻身，避免拖、拉、拽；病情危重不宜翻身者，应每1-2小时在受压部位垫软枕以减轻受压部位压力。

④注意骨隆突及支撑区的保护：给予卧海绵式压疮垫、自制水床、气垫床；使用软枕、翻身枕翻身；骨突处贴水胶体、泡沫垫保护。

⑤对使用石膏、夹板、牵引的病人，床单应平整，松软适度，尤其是注意骨骼突出部位的床单，要仔细观察局部的皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。认真听取病人的反应，适当给以调整。如发现石膏、绷带凹凸不平或过紧，应报告医生及时调整。

⑥对手术时间长的患者，手术室护士在摆放体位时应采取预防措施，如泡沫减压垫的使用，以免在术中发生压力性损伤。

⑦避免出现摩擦力、剪切力：半卧位时床头不宜超过30°，时间不超过30分钟。 2 3、注意皮肤的观察及护理：

①密切观察皮肤的观察皮肤的情况，特别是容易发生压力性损伤的部位以及各种支具、管道对皮肤的损害，同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。

②保持皮肤清洁：保持床单平整、清洁、干燥、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿被服，保持皮肤干燥；对大小便失禁患者，可予造口袋、气管导管收集大便，皮肤用水胶体、造口护肤粉、皮肤保护膜保护。

③避免皮肤过度干燥：清洁后予润肤霜或润肤膏。

④交接班时要诊断性地严格细致的交接局部皮肤情况以及护理措施。

4、加强营养摄入：加强饮食补充，尤其时丰富的蛋白质、矿物质、维生素摄入，养成良好的生活习惯，必要时给予肠内营养。

教学目标：

1. 了解压力性损伤的概念、病因及临床表现。

2. 掌握压力性损伤的预防措施及护理要点。

3. 学会评估压力性损伤的危险因素，制定相应的护理计划。

4. 培养学生关爱患者、严谨求实的护理理念。

教学重点：

1. 压力性损伤的预防措施。

2. 压力性损伤的护理要点。

3. 压力性损伤的评估及护理计划的制定。

教学难点：

1. 压力性损伤的评估及护理计划的制定。

2. 针对不同分期压力性损伤的护理措施。

教学准备：

1. 教学课件

2. 案例资料

3. 压力性损伤护理操作模型

4. 护理用具（气垫床、翻身垫、敷料等）

教学过程：

一、导入

1. 教师简要介绍压力性损伤的概念、病因及临床表现，引起学生对本节课的兴趣。

2. 学生分享生活中遇到的与压力性损伤相关的情况。

二、讲授新课

1. 压力性损伤的概念、病因及临床表现 - 教师讲解压力性损伤的定义、病因、分类、临床表现等。

- 学生阅读教材，了解压力性损伤的相关知识。

2. 压力性损伤的预防措施

- 教师讲解压力性损伤的预防原则，包括皮肤护理、体位变换、营养支持等。

- 学生讨论预防压力性损伤的有效方法。

3. 压力性损伤的护理要点

- 教师讲解压力性损伤的护理要点，包括观察病情、评估病情、治疗护理、健康教育等。

- 学生结合实际案例，分析压力性损伤的护理措施。

4. 压力性损伤的评估及护理计划的制定

- 教师讲解压力性损伤的评估方法，包括Braden压疮风险评估量表等。

- 学生分组讨论，根据案例资料，制定压力性损伤的护理计划。

三、实践操作

1. 教师演示压力性损伤的护理操作，如翻身、减压、敷料更换等。

2. 学生分组进行操作练习，教师巡回指导。

四、总结与反思

1. 教师总结本节课的重点内容，强调压力性损伤的预防及护理要点。

2. 学生分享学习心得，提出疑问，教师解答。

教学评价：

关于压力性损伤的预防与护理

摘要：压力性损伤是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。本文主要针对压力性损伤的预防与护理问题进行分析和讨论，望与同行之间交流探讨。

关键词：压力性损伤；褥疮；预防；护理；

一、压力性损伤的概述

压力性损伤发生在皮肤和或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生再骨隆突处或与医疗器械或其它设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）持续存在的压力或联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响。

我们了解到，压疮成因是体表局部长期受压导致溃烂。对于长期卧床状态，体表每处受压点都有压疮风险，只有减少“长期”受压，保持“动态”来减轻，此症预防大于治疗。

二、压力性损伤临床表现

1、压力性损伤分期 —1期：

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变化可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。关键点：指压不变白，表皮完整

2、压力性损伤分期 —2期：

部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口(皮肤撕脱伤烧伤，擦伤)。关键点：皮层缺失伴真皮层暴露

3、压力性损伤分期 — 3期：

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部的伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜肌肉，肌腱，韧带，软骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦痴掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。关键点：皮层全层缺失