贫血的实验室检查与评判（2）
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贫血的实验室检查-诊断学PPT课件
平均0.45L/L 女 0.37~0.48L/L(37~48%容积% )
平均0.40L/L
5
临床意义
1.血细胞比容增高 （1）各种原因所致的血液浓缩 （2）各种原因所致的RBC绝对性增多 2.血细胞比容减低
见于各种贫血 由于贫血类型不同，RBC体积大小也有不 同，血细胞比容的减少与RBC数减少并不一定 成比例。 因此，必须将RBC、Hb和HCT三者结合起 来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。
6
（二）红细胞平均值的计算
将同一份血液标本测得的RBC、Hb 和HCT三项数据，按下列公式计算可得 红细胞的三种平均值。
Automatic hematocyte analyzer
7
1.平均红细胞容积 （ mean corpuscular volume ， MCV）
MCV系指每个红细胞的平均体积，以飞升（ fl ） 为单位。
2、网织细胞计数仪法：荧光染色后用流式细胞术计数
网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径8～9.5 µm，是
Wright染色血涂片中的嗜多色性红细胞。
1
2
网织红细胞测定
参考值： 百分数 0.005~0.015; 绝对数（24~84） × 109/L
临床意义 1.网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺 盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫 血及巨幼细胞性贫血、某些贫血病人治疗后 （铁剂、叶酸、VitB12缺乏） 2.网织红细胞减少 ：表示骨髓造血功能降低， 如再障、骨髓病性贫血（白血病）等。
MCV = Hct×1015 /RBC ×1012 fl 1L= 1015 fl 参考值： 手工法：82～92 fl 血细胞分析仪法： 80~100 fl
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2019/12/30
平均0.40L/L
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临床意义
1.血细胞比容增高 （1）各种原因所致的血液浓缩 （2）各种原因所致的RBC绝对性增多 2.血细胞比容减低
见于各种贫血 由于贫血类型不同，RBC体积大小也有不 同，血细胞比容的减少与RBC数减少并不一定 成比例。 因此，必须将RBC、Hb和HCT三者结合起 来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。
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（二）红细胞平均值的计算
将同一份血液标本测得的RBC、Hb 和HCT三项数据，按下列公式计算可得 红细胞的三种平均值。
Automatic hematocyte analyzer
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1.平均红细胞容积 （ mean corpuscular volume ， MCV）
MCV系指每个红细胞的平均体积，以飞升（ fl ） 为单位。
2、网织细胞计数仪法：荧光染色后用流式细胞术计数
网织红细胞较成熟红细胞稍大，直径8～9.5 µm，是
Wright染色血涂片中的嗜多色性红细胞。
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网织红细胞测定
参考值： 百分数 0.005~0.015; 绝对数（24~84） × 109/L
临床意义 1.网织红细胞增多：表示骨髓红细胞系增生旺 盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫 血及巨幼细胞性贫血、某些贫血病人治疗后 （铁剂、叶酸、VitB12缺乏） 2.网织红细胞减少 ：表示骨髓造血功能降低， 如再障、骨髓病性贫血（白血病）等。
MCV = Hct×1015 /RBC ×1012 fl 1L= 1015 fl 参考值： 手工法：82～92 fl 血细胞分析仪法： 80~100 fl
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贫血实验室诊断标准
贫血实验室诊断标准
贫血实验室诊断标准通常涉及以下几个方面：
1. 红细胞计数（RBC）：成年男性低于4.0×10^12/L，成年女性低于3.5×10^12/L，可以诊断为贫血。
2. 血红蛋白浓度（Hb）：海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb ＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L，即可诊断为贫血。
不过，久居高原地区居民的血红蛋白正常值较海平面居民为高。
3. 红细胞压积（Hct）：成年男性低于0.40，成年女性低于0.35，可诊断为贫血。
此外，网织红细胞也可以作为诊断贫血的指标，它可以反映骨髓红系细胞的增生情况，并可以作为考察贫血疗效的指标。
同时，根据血红蛋白浓度，贫血的严重程度可以划分为四级：轻度（Hb参考值下限至91g/L），中度（Hb90～60g/L），重度（Hb60～30g/L），极重度（Hb≤30g/L）。
请注意，这些标准只是参考，并不能替代医生的诊断。
如果有贫血症状，建议尽快就医，进行详细的检查和诊断。
范可尼贫血的实验室和辅助检查
【tips】本文由王教授精心编辑整理，学知识，要抓紧！
范可尼贫血的实验室和辅助检查
（一）实验室检查
1.血象可表现为一系至三系细胞减少。
在全血细胞减少前先有血小板和（或）白细胞的减少。
贫血多为正细胞性，网织红细胞计数明显降低。
涂片可见大红细胞增多和红细胞大小不均。
2.骨髓象随病情不同，增生度自正常到明显减低不等，与血象相应的髓细胞系减少。
涂片细胞学检查可见病态造血（dysplasia）的特征，如核浆发育失衡，出现多核红细胞、红细胞核破碎、环形铁粒幼细胞；粒细胞分叶减少及胞浆颗粒异常；巨核细胞分叶过多或过少等。
骨髓中非造血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多。
3.染色体和细胞周期分析染色体断裂试验是本病的诊断性
检查。
患者短期培养淋巴细胞自发性染色体断裂较正常增多，在加入DNA交联剂丝裂霉素和二环氧丁烷后断裂更明显增加，并见多着丝点、易位及环形染色体等多种畸形。
用流式细胞术（flow cytometry）检测经上述处理的患者淋巴细胞周期，可见G.／M 时相停滞或延长。
上述两种试验具有良好的相关性。
4.其他患者可有血红蛋白F和血清红细胞生成素的升高。
（二）影像学医学教|育网搜集整理检查根据需要，选用不同的影像学检查手段寻找和确定肢体和内脏器官畸形，如X线平片确定骨畸形及受累范围，腹部超声发现肾畸形，心脏超声诊断心脏畸形，CT或MRl查找中枢神经系统畸形等。
（三）其他检查范可尼基因的检查，一般用于实验研究。
贫血的实验检查
1、根据红细胞形态分类
• 贫血类型
MCV
• 大细胞性贫血
↑
• 正细胞性贫血
Ｎ
• 小细胞性贫血
↓
• 小细胞低色素贫血 ↓
MCH ↑ Ｎ ↓ ↓
MCHC Ｎ
Ｎ Ｎ
↓
1、根据红细胞形态分类
• 贫血类型 • 大细胞性贫血 • 正细胞性贫血 • 小细胞性贫血
• 小细胞低色素性贫血
常见贫血 巨幼细胞性贫血、恶性贫血 急性失血性贫血、某些溶血性贫血 慢性感染性贫血、 慢性肝肾疾 病所致贫血 缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性 贫血、铁粒幼细胞性贫血
●胃肠道疾病： 胃大部切除、胃空肠吻合术、胃酸缺乏、 慢性胃炎、肠炎等
铁丢失过多
慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重 要的病因。 消化道溃疡、肿瘤、钩虫病、痔出血， 月经过多等。
发病机制- pathogenesis
缺铁对血液系统的影响 缺铁 血红素合成减少 新生的红细胞内血红蛋 白含量下降 胞浆少、细胞小；但对细胞分裂、 增殖影响小，细胞数量减少程度不如血红蛋白 明显。
• MCV升高，RDW升高。
（一）血象
• 网织红细胞计数值常轻度增高。
• 白细胞计数减少或正常，可见成熟粒细 胞核分叶过多及少数幼粒细胞。
• 血小板计数值一般正常。
（二）巨幼贫骨髓象
• 增生明显活跃。
• 红细胞系明显增生，幼红细胞总百分率常＞40 ％，以早、中幼红细胞增多为主，并出现巨幼 红细胞常>10％，形态学特点为： 胞体多增大，胞核增大，染色质疏松，呈颗粒 状似海绵，着色浅淡，巨晚幼红细胞核形可呈 花瓣状，胞浆中易见Howell—Jolly 小体。 “大、红、松”
（二）骨髓像
• 巨核系细胞数量大致正常，但也可见巨 型变．部分巨核细胞核呈分叶状。
儿童贫血的诊断标准
儿童贫血的诊断标准儿童贫血是指儿童体内红细胞数量或血红蛋白浓度低于正常范围的一种疾病。
贫血会影响儿童的生长发育和免疫功能，严重时甚至会危及生命。
因此，及时准确地诊断儿童贫血对于治疗和预防该疾病至关重要。
一、临床表现。
儿童贫血的临床表现多种多样，常见的症状包括面色苍白、乏力、食欲不振、头晕、心悸、疲倦、容易出汗、呼吸急促等。
在儿童中，贫血还可能导致生长发育迟缓、学习能力下降、免疫功能低下等问题。
二、实验室检查。
1. 血常规，包括血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积等指标。
正常的血红蛋白浓度参考范围因年龄和性别而异，一般来说，低于正常范围就可以诊断为贫血。
2. 铁代谢指标，包括血清铁、转铁蛋白、铁结合力等指标。
这些指标可以帮助医生判断贫血的类型，如缺铁性贫血、溶血性贫血或维生素B12缺乏性贫血等。
3. 骨髓穿刺，对于疑难病例，医生可能会进行骨髓穿刺检查，以确定贫血的病因和类型。
三、其他辅助检查。
除了实验室检查外，医生还需要了解患儿的生活习惯、饮食结构、疾病史等情况，综合分析患儿的临床表现和实验室检查结果，以确定贫血的诊断。
四、诊断标准。
根据临床表现和实验室检查结果，儿童贫血的诊断标准主要包括：1. 血红蛋白浓度低于正常参考范围；2. 红细胞计数或红细胞压积低于正常参考范围；3. 症状明显，如面色苍白、乏力、食欲不振等。
五、治疗。
一旦确诊为儿童贫血，应立即进行治疗。
治疗方法包括补充营养、口服或静脉注射铁剂、血液透析等，具体治疗方案需根据患儿的具体情况而定。
六、预防。
预防儿童贫血的关键在于合理膳食，保证摄入足够的铁、维生素B12等营养物质。
同时，定期进行体检，及时发现并处理患儿的贫血问题。
结语。
儿童贫血是一种常见的疾病，对儿童的生长发育和健康造成严重影响。
因此，家长和医生都应该关注儿童的贫血情况，及时进行诊断和治疗，以保障儿童的健康成长。
溶血性贫血的实验室检查
溶血性贫血的实验室检查溶血性贫血是由于红细胞寿命缩短、破坏增加，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。
要准确诊断溶血性贫血，实验室检查起着至关重要的作用。
接下来，让我们详细了解一下溶血性贫血的实验室检查项目。
一、血常规检查血常规是最基本的检查之一。
在溶血性贫血患者中，通常会出现血红蛋白降低，也就是贫血的表现。
红细胞计数减少，但程度可能不如血红蛋白降低那么明显，导致红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）大多在正常范围或轻度降低。
网织红细胞计数通常会显著增高，这是因为骨髓造血功能增强，试图弥补红细胞的破坏。
此外，外周血涂片检查也很重要，可能会观察到球形红细胞增多、红细胞碎片、嗜多色性红细胞等异常形态。
二、骨髓象检查骨髓象检查可以反映骨髓的造血情况。
溶血性贫血患者的骨髓通常增生活跃，粒红比例倒置，即红细胞系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，粒系相对减少。
同时，还可以观察到细胞形态大致正常，可见核分裂象增多。
三、胆红素代谢检查胆红素代谢异常也是溶血性贫血的一个重要特征。
由于红细胞破坏增加，释放出大量的血红蛋白，经过代谢转化为胆红素。
血清总胆红素升高，以非结合胆红素增高为主，结合胆红素基本正常。
尿胆红素阴性，而尿胆原明显增加。
四、抗人球蛋白试验（Coombs 试验）这是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要试验。
直接抗人球蛋白试验（DAT）检测红细胞表面是否被不完全抗体或补体致敏；间接抗人球蛋白试验（IAT）检测血清中是否存在不完全抗体。
阳性结果对于自身免疫性溶血性贫血的诊断具有重要意义。
五、酸溶血试验（Ham 试验）主要用于诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。
患者的红细胞在酸化的血清中（pH 68-70），经过 37℃孵育后会发生溶血。
六、蔗糖溶血试验同样对 PNH 有一定的诊断价值。
阳性结果提示可能存在 PNH 克隆，但特异性不如 Ham 试验。
七、蛇毒因子溶血试验也是用于诊断 PNH 的一种方法，其原理与 Ham 试验相似。
贫血鉴别诊断实验报告
贫血鉴别诊断实验报告本实验的目的是通过鉴别诊断的方法，了解贫血的不同类型以及可能的原因，提供科学依据和诊断依据，以便进行正确的治疗和预防。
实验步骤：1. 实验组织采集及制备：采集被试者的血液样本，并将其分为不同的实验组织。
2. 红细胞计数及红细胞指标测定：对不同实验组织中的红细胞数量和指标进行测定，如红细胞总数、平均红细胞体积、红细胞分布宽度等。
3. 血红蛋白测定：对实验组织中的血红蛋白含量进行测定，可以通过使用血红蛋白试纸或者自动化血球计数仪进行测量。
4. 鉴别诊断：根据实验结果，对被试者的贫血类型进行鉴别诊断。
5. 分析原因：根据不同贫血类型的特点和可能原因，分析造成贫血的具体原因。
实验结果与讨论：根据实验结果，可以将贫血分为以下几种类型：1. 缺铁性贫血：红细胞总数较低，红细胞指标正常或略低，血红蛋白含量较低。
可能原因包括缺铁、吸收不良等。
2. 增生性贫血：红细胞总数较低，红细胞指标正常或略高，血红蛋白含量正常或偏高。
可能原因包括骨髓抑制、多发性骨髓瘤等。
3. 溶血性贫血：红细胞总数正常或略高，红细胞指标正常或略低，血红蛋白含量较低。
可能原因包括遗传性溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血等。
4. 内分泌性贫血：红细胞总数正常或略低，红细胞指标正常或略低，血红蛋白含量正常或偏高。
可能原因包括甲状腺功能减退症、慢性肾功能衰竭等。
根据不同贫血类型的特点以及可能的原因，可以进一步分析和讨论造成贫血的具体原因。
例如，在缺铁性贫血中，可能由于摄入铁质不足、吸收不良、慢性失血等原因导致铁元素不足，从而影响红细胞生成和血红蛋白合成。
在溶血性贫血中，可能由于遗传性缺陷、免疫反应等原因导致红细胞的破坏增加，从而影响红细胞数量和功能。
在实验过程中，还可以采用其他鉴别诊断方法，如血片染色、骨髓穿刺等，以进一步明确贫血的类型和原因。
此外，还可以根据具体情况，选择合适的治疗方法，如补充铁剂、激素治疗等。
综上所述，通过贫血鉴别诊断实验，可以帮助了解贫血的不同类型以及可能的原因，为贫血的预防和治疗提供科学依据和诊断依据。
缺铁性贫血的实验室检查
缺铁性贫血的实验室检查1、血红蛋白血红蛋白测试可判定贫血存在与否但对贫血的原因不能给出任何信息2、血清铁是组织铁和骨髓铁之间的运输形式，全部与转铁蛋白结合，半衰期1.5-3小时其浓度由红细胞的生成和破坏而定，个体变异很大。
降低尚见于慢性感染、恶性肿瘤、肝硬化、肾病综合征、尿毒症、真红及慢性病贫血相对不敏感,敏感性 77.5% 特异性 35.6%3、铁蛋白血清铁蛋白测定对体内铁贮量来说是个很灵敏的指标然而在仅为贮存铁降低而功能铁不减少时，铁蛋白的降低并无实际意义它又是急性时相蛋白，感染或恶性肿瘤等使得缺铁性贫血时测得值正常甚至偏高，失去诊断价值。
敏感性95% 特异性52.5%红细胞内铁蛋白(EF)可以避免上述缺点，但操作繁琐，临床难以推广。
4、转铁蛋白相对不敏感,不能用于早期诊断增高：缺铁性贫血、妊娠、雌激素治疗、口服避孕药、肝炎降低：慢性病引起的贫血、慢性感染、恶性肿瘤、肾病、肝硬化、营养不良、创伤、心肌梗塞5、骨髓涂片是监测铁贮存量的金标准然而费力、麻烦使骨髓检查在严重及复杂性贫血的鉴别诊断上的应用有阻力不可能作为一个常规方法，甚至不是所有国家都允许6、血清转铁蛋白受体（sTfR）的临床应用一项具有划时代意义的指标1）血清可溶性转铁蛋白（sTfR）的升高可见于缺铁性贫血，鉴别诊断缺铁性贫血和慢性病贫血。
2）sTfR的测定也可用于监测促红细胞生成素（EPO）的治疗效果，治疗有效时升高。
比Hb 的增加要早4周。
3）sTfR浓度升高除铁缺乏与EPO治疗外，还与红细胞增多症、溶血性贫血、遗传性球形红细胞症、镰刀形贫血、巨幼细胞性贫血和脊髓发育不良综合症等有关。
4）sTfR特别适用于妊娠期缺铁的诊断，妊娠本身可引起血清铁（SI）下降，总铁结合力（TIBC）上升，红细胞游离原卟啉（FEP）上升，而sTfR不受妊娠的影响。
贫血的实验室检查程序和诊断
贫血的实验室检查程序和诊断・继续教育园地・贫血的诊断主要依靠检查外周血的血红蛋白(hb)、红细胞数(rbc)和红细胞比积(hct)。
贫血的形态学分类需要借助红细胞三个平均值等参数。
网织红细胞计数是每个贫血病人必须检查的项目,它对于鉴别贫血的基本性质有重要意义。
直方图的观察分析,血涂片红细胞形态、大小等特征的观察对贫血的鉴别诊断有重要参考价值。
对于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和溶血性贫血,必要的生化检查是必不可少的。
溶血性贫血又是一大类贫血,病因很多,需要按照一定的程序进行检查。
骨髓检查必须掌握临床适应证。
有关贫血的诊断,应当按以下程序进行:1.推论有没有贫血和贫血的程度,可以通过检查hb、rbc常;女性由于月经和内分泌影响,rbc和hb都比男性偏低;妊娠中后期,由于血容量增加,rbc和hb相对减低;激动、恐惧、寒冷会使rbc和hb一时性增高;长期生活在高原地区的人,rbc和hb偏高。
此外,血容量的变化(如脱水和水肿)也会影响rbc、hb和hct的检测结果。
2.从形态学分类上对贫血的类型作出确诊,可以通过四个参数,即红细胞平均容积(mcv)、红细胞平均hb含量(mch)、红细胞平均值hb浓度(mchc)以及红细胞容积原产阔度(redcellsvolumedistribution,rdw)进行分析,见表1、2。
其中rdw是反映红细胞大小不等程度的参数,用红细胞体积大小的变异系数表示。
仪器可以在很短的时间内测量10万个红细胞的体积,计算出均值(x)和标准差(s),然后计算出结果。
参考值范围01115～01145。
3.贫血形态学分类时,还应融合红细胞直方图分析。
和hct三个参数得出结论。
其中以hb检查最为关键,成年男性两次检查hb10g/lhb与增加0133×1012/lrbc数相当。
但是,缺铁性贫正常的红细胞直方图,其峰值所对应的是红细胞的mcv,其底线的宽度基本代表rdw,基本上呈现一个正态曲线。
贫血的实验室检查项目有哪些
贫血的实验室检查项目有哪些所谓的贫血，具体所指的是患者血液循环中的血红蛋白浓度以及红细胞数量同正常标准相比要低。
依据临床特征的差异，可以对贫血做出分类，例如：将骨髓红系增生情况作为依据，可以划分为增生低下性贫血，即再生障碍性贫血、增生性贫血，即巨幼细胞贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血等；将血红蛋白浓度作为依据，可以划分为轻度、中度、重度以及极重度贫血；将红细胞形态作为依据，可以划分为小细胞低色素性贫血、正常细胞性贫血以及大细胞性贫血；将贫血进展速度作为依据，可以划分为慢性贫血、急性贫血。
一旦贫血，患者会出现以下临床症状：1.神经系统注意力不集中、记忆减退、多梦、失眠、头痛、耳鸣、头昏等，均属于由于贫血缺氧而造成的神经组织损害症状。
针对于小儿贫血而言，影响智力发育、躁动、不安、苦恼是最典型的特征。
2.皮肤黏膜贫血时，粘膜苍白、皮肤苍白是最明显的体现，主要是由于患者在贫血期间，身体通过调节神经体液，从而对血容量展开重新分配，次要的粘膜、皮肤会减少供血而导致。
同时，因为单位容积血液当中的血红蛋白以及红细胞含量降低，也会变淡黏膜、皮肤的颜色。
另外，缺少光泽、粗糙、溃疡，是患者贫血期间，粘膜以及皮肤的另一种体现，极有可能同贫血的原发病相关。
针对于溶血性贫血而言，尤其是血管外的溶血性贫血，会导致患者的粘膜、皮肤出现黄染现象。
3.呼吸循环系统患者在贫血期间，红细胞内容易合成众多的2、3-二磷酸甘油酸（2、3-DPG），从而将血红蛋白对氧的亲和力降低，造成氧解离曲线右移，组织获取更多的氧。
呼吸困难或者是气急，绝大多数的情况下，都是因为患者的高碳酸血症或者是呼吸中枢低氧所致。
通常，在轻度贫血患者中并不存在明显的体现，只有在患者活动以后会造成呼吸加快加深，并且伴有心率加快、心悸等情况。
可以说，贫血情况越严重、活动量越大，贫血的症状便会越发明显。
在患者出现重度贫血情况之时，即便在平静状态下，也极有可能出现端坐呼吸、气短等情况。
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贫血的实验室检查与评判（2）3．红细胞形状异常见表5。
检出少量靶形红细胞常见于IDA、AIHA、原发性骨髓纤维化（PMF），多量存在则见于地中海性贫血和某些血红蛋白病。
地中海性贫血和血红蛋白E、C、D病红细胞由于扁而大，在血片中看起来较大，但所含血红蛋白少，染色浅，也可见靶形红细胞。
相反，球形红细胞看起来小，但其体积减少不显著，并因其厚度增加而染色特别深，中心淡染区消失。
球形红细胞明显增多见于HS和AIHA（温抗体型），少量出现也见于其他HA、IDA、PMF （图4）。
表5 红细胞形状变化与贫血红细胞形状异常所见的主要贫血类型或病症泪滴形红细胞增多MF，重型IDA，重型地中海贫血，许多疾病病情严重时盔形红细胞增多MMA及各种原因所致的DIC破碎红细胞增多重型IDA、MMA，DIC，人工瓣膜植入后，TTP，HUS，行军性血红蛋白尿，MF、重型地中海贫血，烧伤后靶形红细胞增多IDA，切脾后，慢性肝病性贫血，地中海贫血，血红蛋白病S、C、E病，PMF球形红细胞增多遗传性球形红细胞增多症，AIHA，同种异型免疫性溶血性贫血，慢性肝病性贫血，脾功能减低，重症产气荚膜梭菌感染，重度烧伤棘形红细胞增多尿毒症和慢性肾病，切脾后，肝硬化，β脂蛋白缺乏症，磷酸甘油酸激酶缺乏症口形红细胞增多肝硬化，红细胞钠泵缺陷，遗传性口形红细胞增多症，酒精中毒椭圆形红细胞增多MA，PMF，MDS（少量出现），遗传性椭圆形红细胞增多症（大量出现）异形性红细胞增多PMF，重型IDA，重型地中海贫血，DIC，遗传性热异形红细胞增多症，烧伤后咬痕细胞增多氧化性HA（G-6-PD、谷胱甘肽合成缺陷、服用相关药物和毒素中毒），不稳定血红蛋白病不规则状皱缩红细胞增多氧化性HA（G-6-PD、谷胱甘肽合成缺陷、服用相关药物和毒素中毒），不稳定血红蛋白病，纯合子HbC病，HbSC病镰形红细胞增多HbS病，HbS特性，HbC病等图4 外周血涂片球形红细胞a为AIHA中常见增多的球形红细胞（通常在15%以下）；b为HS，小而深染者为球形细胞（明显增多，常达25%以上）；c为IDA，也可见少量球形细胞，但其数量比AIHA为少（通常<>）红细胞形状改变与溶血及其溶血类型之间有重要关系。
当检出较多的球形红细胞（图4）、盔状、三角形或带尖角的破碎红细胞，是溶血存在的直接依据；检出较多的靶形红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞和棘形红细胞等，是患者极易发生溶血的状态。
易见泪滴形红细胞见于PMF和许多重症疾病（多为血栓形成所致）时。
较多的异形性红细胞和靶形红细胞共存多见于重症地中海贫血和PMF（图5）。
重型IDA、MMA和烧伤后等均有红细胞破碎增加，有的还见红细胞异形。
图5 泪滴形红细胞和靶形红细胞a为PMF患者泪滴形红细胞和幼粒细胞；b~d为β地中海贫血的泪滴形红细胞和形态各异的靶形红细胞椭圆形红细胞和口形红细胞明显增多需要分别怀疑HE和遗传性口形红细胞增多症，少量出现也见于其他贫血。
血片发现球形红细胞、椭圆形红细胞、口形红细胞、棘形红细胞或热异形红细胞是潜在性红细胞膜蛋白异常的一个最初警报。
盔形、三角形或带尖角的破碎红细胞最常见于微血管性溶血性贫血和心血管性损伤性贫血。
咬痕细胞与盔形红细胞有类似形态，咬痕细胞为红细胞一边被“咬掉”了一块之形状，见于氧化性溶血性贫血和不稳定血红蛋白病。
G-6-PD缺乏所致的氧化性溶血性贫血中，有时可见一种泡样红细胞，为红细胞边缘一端出现不见血红蛋白的空泡状，且此部分胞质变薄，认为是咬痕细胞的前期细胞。
锯齿状（皱缩）红细胞和棘形红细胞最常见于尿毒症和肝硬化伴随的贫血，虽然无β脂蛋白血症患者棘形红细胞大量出现，但临床上此病极度罕见。
慢性肝病患者中出现的棘形红细胞是由于过多未被酯化的胆固醇沉积于红细胞膜所致，这一红细胞的寿命比正常人红细胞为短。
在氧化性贫血中还可见一种不规则状微小皱缩红细胞，它比正常红细胞小，中央缺乏浅染区，形状不规则，又非球形，由于不规则皱缩使得细胞密度增加而血红蛋白呈现更深的着色。
镰形红细胞在普通血片中偶尔见到，但在覆盖盖玻片四周密封的血液湿片中，尤其是事前加入还原剂者，则很容易观察到，这是简易实用的初步诊断镰形细胞增多症的方法。
镰形细胞增多见于镰形细胞病，少量出现见于其他的一些血红蛋白病。
此外，在湿片检查中，观察到红细胞形成钱串状，提示有异常球蛋白；如果红细胞凝集提示存在冷凝集素。
在Wright-Giemsa染色中观察到的红细胞钱串状和凝聚常缺乏可靠性意义。
4．红细胞包含体红细胞内的包含体有许多种（表5）。
变性珠蛋白小体和血红蛋白H小体（β4包含体）需要用碱性染料（如耐尔蓝）染色才能观察到。
变性珠蛋白小体正常人<>，增加的贫血有G-6-PD 缺乏症、不稳定血红蛋白病、地中海性贫血、切脾后。
含铁红细胞为在铁染色（普鲁士蓝反应）的标本中所见，检出铁粒红细胞指示红细胞铁利用不佳（铁负荷性贫血）。
红细胞的铁粒在Wright-Giemsa染色标本中为位于细胞周边的不规则性的包含小体，称为Pappenheimer小体。
检出这些包含体都有重要的参考意义。
表5 红细胞包含体、内容物和所见的主要贫血包含体内容物和形态特征主要原因所见的主要贫血Howell-Jolly小体DNA（核残留）生成红细胞过快或无效造血或切脾后的结果MA、HA、MDS、白血病、切牌后或脾功能减低嗜红色点彩DNA（核残留）同上同上嗜碱性点彩RNA 核苷酸代谢异常和（或）RNA凝集铅等重金属中毒（点彩较粗大）、地中海贫血、HA、MA、慢性肾衰和MDS（点彩细小）Cabot环核膜或有丝分裂纺锤体残留物，重症HA、恶性贫血、PMF 和红血病等骨髓病性贫血环状或八字形Pappenheimer小体铁粒，在Wright-Giemsa染色下为位于细胞周边单个或多个不规则的蓝色包含体铁负荷SA、MDS、HA和脾切除后Heinz小体变性血红蛋白，活体染色后位于贴近细胞膜的单个或多个蓝紫生色较大包含体血红蛋白分子异常和红细胞代谢酶缺乏G-6-PD缺乏症以及蚕豆病和由药物、毒素诱发的氧化应激性溶血性贫血，不稳定血红蛋白病HbH 小体β珠蛋白四聚体血红蛋白肽链合成异常HbH病Fessus小体α珠蛋白四聚体血红蛋白肽链合成异常重型β地中海贫血结晶体HbC 血红蛋白肽链合成异常HbC病嗜碱性点彩见于红细胞和有核红细胞，在一些HA的骨髓涂片和血片中明显增多（图6），如果又有网织红细胞增高则是评判HA的重要依据。
图6 溶血性贫血骨髓涂片和血片嗜碱性点彩红细胞与有核红细胞患者女，26岁，自诉自小有贫血，近来出现明显的头昏乏力1月，皮肤发黄2周；检查Hb 56g/L，白细胞和血小板正常，网织红细胞16%。
a为血片，除见较多靶形红细胞外，多见嗜碱性点彩红细胞（如箭头指处）；b、c为骨髓涂片，除了靶形红细胞外，见许多似污点状嗜碱性点彩红细胞。
d为另一溶血性贫血病例骨髓涂片，嗜碱性点彩红细胞明显增多，并见嗜碱性点彩有核红细胞5．红细胞寄生虫疟原虫、巴贝虫等都可以感染红细胞继发溶血性贫血。
寄生于人体引起疟疾的原虫有四种：间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。
在我国疟疾的病原体主要是间日疟原虫，其次是恶性疟原虫。
三日疟原虫和卵形疟原虫很少见。
疟原虫一般出现在涨大或正常大小的红细胞中，具有以下形态特征：一个或多个染成红色的核、蓝色的胞质，并在胞质（除环状体外）中常见棕色或棕黑色的疟色素点彩、形态学图像见卢兴国主编科学出版社2008年出版的《骨髓细胞学和病理学》一书。
巴贝虫由蜱转播感染人红细胞时，在红细胞内可见环形体，而无色素颗粒。
巴贝虫病症状无周期性，轻型可仅有低热或体温正常，略有疲惫和不适感、轻微头痛、虚弱乏力等；重型起病急骤，高热达39～40℃，恶寒，大汗不止，头痛剧烈，肌痛，溶血性贫血发展迅速，伴发黄疸、蛋白尿、血尿及肾功能障碍。
有脾脏摘除史患者临床表现常较严重；实验室检查网织红细胞计数偏高，白细胞计数偏低（分类核左移），血小板减少，血红蛋白尿检查阳性。
6．有核红细胞许多贫血都可以在血片中检出有核红细胞；一般贫血（AA、IDA、MA和HA）中检出的有核红细胞都是晚幼红细胞，一部分为中幼红细胞；急性红血病或急性红白血病、PMF和切脾后则可以检出早幼红细胞和（或）原始红细胞；检出幼红细胞>20%~30%时，除外切脾术后以及罕见的HA等外，需要考虑红血病或红白血病。
外周血中检出有核红细胞有参考意义，指示造血受到明显刺激或血液骨髓屏障遭到破坏。
检查外周血不同阶段有核红细胞及其形态图像与临床意义见卢兴国主编人民卫生出版社2014年出版的《骨髓检查规程与管理》一书。
7．白细胞和血小板观察白细胞和血小板形态对警示某些贫血有参考意义。
中性粒细胞核叶增多和细胞增大需要疑似MA，尤其与高色素性大红细胞共存时。
中性分叶核粒细胞增多伴有毒性改变时常是继发性贫血（如感染和药物中毒时）的特点。
贫血伴有嗜酸粒细胞增多时，结合临床需要怀疑寄生虫或过敏性疾病或嗜酸粒细胞增多症等疾病。
除AA外，MA、PNH等贫血常见中性分叶核粒细胞和血小板减少。
单核细胞增多见于慢性和急性细菌性或病毒性感染所致的贫血，也见于CMML等慢性髓系肿瘤（见卢兴国主编人民卫生出版社2013年出版的《慢性髓系肿瘤诊断学》一书）。
检出有核红细胞见于许多类型的贫血，常见的有MDS和HA，检出原始红细胞和（或）早幼红细胞需要怀疑红白血病和PMF。
检出巨大血小板，也可以警示骨髓造血紊乱，见于MDS、骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN）、白血病和重症感染等疾病。
检出幼稚白细胞和巨核细胞大多数是继发血液肿瘤所致的贫血，少数为类白血病反应所致的继发性贫血。
检出幼红和幼粒细胞见于多种贫血，常见的是PMF、白血病和转移性肿瘤。
血片各种异常白细胞与血小板形态学彩图，详见卢兴国主编科学出版社2011年出版的《血液形态四片联检模式诊断学图谱》和人民卫生出版社2012年出版的《白血病诊断学》等图书。
三、网织红细胞计数（Ret）检查Ret（图7）可以反映骨髓红细胞的生成情况，大致评判贫血属于低增生性（Ret减少，红系造血减低）还是溶血性或失血性骨髓增生性贫血（Ret增加，红系造血有效、红细胞释放增加，指示红细胞破坏或丢失增加）或非溶血性骨髓无效增生性贫血（Ret不增加，红系无效造血），对说明贫血的性质很有帮助。
图7 网织红细胞经过煌焦油蓝染色后显示网状物多少不一的网织红细胞Ret参考区间0.5%~1.5%，平均0.8%（反映每日红细胞的更新），新生儿偏高（参考区间2%~6%）。
对未经治疗的贫血患者（新生儿除外），检查Ret增高（常>5%）时可以考虑为HA，>10%可以确诊HA，急性而严重的HA可以高达30%以上；低于正常，尤其是绝对值减低（<>9/L），常说明骨髓造血功能减低，如AA和PRCAA。