念珠菌定植与感染的关系
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危重病救治新观念-079-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-079-危重病救治新观念
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)复苏后综合征的诊治
答案详见：
1、PCAS患者早期诱导低温治疗可降低多脏器功能衰竭的发病率，低温治疗越快越好，时间是（）
A、30min-6h[正确答案]
B、72小时内
C、24小时内
D、48小时内
E、96小时内
2、线粒体为机体提供了（）以上的氧
A、0.3
B、0.5
C、0.7
D、0.9[正确答案]
E、1
3、MBP在（），院外心搏骤停患者可获得良好的转归
A、80-100mmHg
B、65-90mmHg[正确答案]
C、50-90mmHg
D、90-100mmHg
E、以上都不是
D、≥90mmHg
E、以上都是
5、灾难休克救治原则是（）
A、恰当完整评估，寻找明显休克失血体征
B、找到失血原因，并针对性处理
C、保持呼吸循环稳定，同时及时转运；液体复苏
D、以上都是[正确答案]
E、以上都不是
6、休克液体选择最优的是（）
A、平衡盐[正确答案]
B、伊曲康唑
C、氟康唑[正确答案]
D、卡泊芬净
E、米卡芬净
8、通常来说（）是发生院内感染的先兆
A、血型播散
B、皮肤感染
C、病原体定植[正确答案]
D、以上都是
E、以上都不是
9、下列药物肾毒性最大的是（）
A、氟康唑
B、卡泊芬净
C、伏立康唑
D、两性霉素B[正确答案]
E、米卡芬净
10、住院患者念珠菌定植率可高达80%，（）最常见
E、以上都是
9、对脓毒性胰腺炎病人，鱼油（）
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)复苏后综合征的诊治
答案详见：
1、PCAS患者早期诱导低温治疗可降低多脏器功能衰竭的发病率，低温治疗越快越好，时间是（）
A、30min-6h[正确答案]
B、72小时内
C、24小时内
D、48小时内
E、96小时内
2、线粒体为机体提供了（）以上的氧
A、0.3
B、0.5
C、0.7
D、0.9[正确答案]
E、1
3、MBP在（），院外心搏骤停患者可获得良好的转归
A、80-100mmHg
B、65-90mmHg[正确答案]
C、50-90mmHg
D、90-100mmHg
E、以上都不是
D、≥90mmHg
E、以上都是
5、灾难休克救治原则是（）
A、恰当完整评估，寻找明显休克失血体征
B、找到失血原因，并针对性处理
C、保持呼吸循环稳定，同时及时转运；液体复苏
D、以上都是[正确答案]
E、以上都不是
6、休克液体选择最优的是（）
A、平衡盐[正确答案]
B、伊曲康唑
C、氟康唑[正确答案]
D、卡泊芬净
E、米卡芬净
8、通常来说（）是发生院内感染的先兆
A、血型播散
B、皮肤感染
C、病原体定植[正确答案]
D、以上都是
E、以上都不是
9、下列药物肾毒性最大的是（）
A、氟康唑
B、卡泊芬净
C、伏立康唑
D、两性霉素B[正确答案]
E、米卡芬净
10、住院患者念珠菌定植率可高达80%，（）最常见
E、以上都是
9、对脓毒性胰腺炎病人，鱼油（）
念珠菌定植与感染的关系测试
一项为期2年的研究，对ICU死亡患者进行尸检，有135例病例确诊 肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。
Meersseman W, et al. Intensive Care Med.2009 Sep;35(9):1526-31.
ICU患者的定植状况
ICU患者念珠菌定植的发生率很高（50% to 70% or more），而感染率相对较低，所以定植的预计 价值有限 但当定植伴有不明原因的发热、白细胞减少、和 低血压时 可能提示存在侵袭性念珠菌病
n=39 n=110
n=91 n=447
n=88 n=439
n=73 n=407
一项回顾性研究，纳入呼吸机相关性肺炎患者共639例，根据有无呼吸道念珠菌定植分为2组，114例患者存在念珠 菌定植，另525例患者无念珠菌定植，比较两组患者死亡率及治疗天数。
Delisle MS,et al. J Crit Care.2008 Mar;23(1):11-7.
呼吸 道病 原菌 检出 百分 比
(%)
P = 0.13
P = 0.19
P = 0.71
一项前瞻性观察研究，纳入323例VAP患者，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植，根据有无念珠菌定植分为2 组，2组患者一般情况、一线抗菌药物使用以及VAP严重程度无明显差异。定植组患者中MDR发生率为31.5%，非 定植组为23.2%。
主要内容
定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗治疗
定植与感染的鉴别诊断
定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为念珠 菌定植部位，痰培养出 现念珠菌同样不能确诊
泌尿系统
前尿道为念珠菌定植 部位，获取合格的深 部组织标本要求较高
Meersseman W, et al. Intensive Care Med.2009 Sep;35(9):1526-31.
ICU患者的定植状况
ICU患者念珠菌定植的发生率很高（50% to 70% or more），而感染率相对较低，所以定植的预计 价值有限 但当定植伴有不明原因的发热、白细胞减少、和 低血压时 可能提示存在侵袭性念珠菌病
n=39 n=110
n=91 n=447
n=88 n=439
n=73 n=407
一项回顾性研究，纳入呼吸机相关性肺炎患者共639例，根据有无呼吸道念珠菌定植分为2组，114例患者存在念珠 菌定植，另525例患者无念珠菌定植，比较两组患者死亡率及治疗天数。
Delisle MS,et al. J Crit Care.2008 Mar;23(1):11-7.
呼吸 道病 原菌 检出 百分 比
(%)
P = 0.13
P = 0.19
P = 0.71
一项前瞻性观察研究，纳入323例VAP患者，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植，根据有无念珠菌定植分为2 组，2组患者一般情况、一线抗菌药物使用以及VAP严重程度无明显差异。定植组患者中MDR发生率为31.5%，非 定植组为23.2%。
主要内容
定植的概念及意义 定植与感染的区别 侵袭性念珠菌感染的治疗治疗
定植与感染的鉴别诊断
定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为念珠 菌定植部位，痰培养出 现念珠菌同样不能确诊
泌尿系统
前尿道为念珠菌定植 部位，获取合格的深 部组织标本要求较高
临床医生如何看待真菌感染与定植
invasive disease (particularly
with increasing numbers of
colonized sites).
念珠菌定植
侵袭性念珠菌感染
Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit Care Med 2006. 34(3):857-863 Eggimann P，Garbino J，Pittet D．Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-
2008年亚太危重病论坛也指出，重症高危患者如同时具有高度念珠菌 定植应予以抗念珠菌治疗，同时亦应考虑局部区域的真菌流行病学资料。
Hsueh PR，Graybill JR，Playford EG，et a1．Consensus statement on the management of invasive candidiasia in intensive care units in the Asia—Pacific region．Int J Antimicrob Agents，2009，34(3)：
2019/11/14 Doctor Xiong
7
定植菌争议的焦点
Colonization with Candida has
been identified as an important
PKLeabharlann risk factor with high predictive
value for development of
进展为IC的百分比
The anatomic site of Candida colonization in 182 surgical intensive care unit (SICU) patients who participated in a randomized trial of fluconazole to prevent candidiasis.
定植与感染如何区分
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。 • 出现并不一定代表感染。 • 免疫功能正常，单纯痰中培养到念珠菌或曲 霉，定植可能大，除非有影像、组织病理学 证据。 • CPIS等。
痰标本-如何区分定植与感染
• 最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感 染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染 早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子. • 中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包 裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性 的最重要的信号，观察这一现象有助于区别 是感染还是定植。
定植与感染关系
• 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 • 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。
定植与感染
临床感染
定植(无症状)
定植的条件
• 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 • 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 • 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植条件
• 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因
口腔念珠菌定植的研究概述
口腔念珠菌定植的研究概述念珠菌是一种存在于健康人口腔内的常见共生菌，1／2～2/3健康个体口腔内存在检出水平的念珠菌。
念珠菌(Candida)又被称为假丝单胞菌，是口腔的正常菌群。
和口腔中的其他正常微生物一起，形成了一个完整的生态体系。
维持口腔中的生态平衡。
目前由于广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，临床上出现真菌感染的病例日益增多，其中以白色念珠菌(Candida al-bicans)最常检出，同时也是重要的条件致病菌，与多种口腔疾病有关，如新生儿的急性假膜性白色念珠菌病、义齿性口炎，免疫缺陷病人易患的念珠菌性口炎等。
研究口腔念珠菌在人体中的早期定植，了解口腔微生物系的建立、演替特点，将有利于建立维持口腔微生态平衡的条件，防止其平衡失调导致龋病、牙周病等条件致病菌引起的感染性疾病的发生。
影响口腔内念珠菌定植的因素很多，宿主年龄和义齿修复是比较重要的影响因素。
本文就这两方面予以概述。
1不同年龄段人群中口腔念珠菌的分布情况不同年龄段的人群口腔中都可检出念珠菌，但是不同人群口腔中的念珠菌检出率不同。
从新生儿到青少年，随着年龄的增长口腔结构的一个明显变化是牙的萌出到牙列完整，同时饮食习惯、生活环境等也有很大的变化。
这期间口腔的菌群将有一个演替的过程。
出生时口腔一般是无菌的，即使有少数菌也是在分娩过程中污染的。
胎儿出生后便暴露在与之接触的人和周围环境中，由于宿主缺乏足够的防御能力，微生物开始在新生儿体表定植。
黏附是细菌定植的第一步。
在新生儿口腔中，细菌首先黏附于黏膜表面，在此基础上开始建立口腔正常微生物群，口腔生态区从新生儿无牙口腔，到牙齿的逐渐萌出和乳牙列建立的逐渐改变，口腔微生物群也发生相应的改变。
出生后的6-10小时口腔细菌的数量明显增加，其中白色假丝酵母(Candida albieans)在新生儿口腔中的检出率可达80％。
幼儿期由于乳牙的萌出，增加了细菌定植的环境。
尤其是磨牙的萌出、滞留区的增加，口腔中微生物的数量明显增加，其种类也更加复杂。
ICU患者常见感染部位的诊治
不一定痰标本镜检不培养结果阳性的可能痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情冴标本丌合栺即污染痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染定植念珠菌广泛定植于口咽部鼻咽部无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性多为定植菌感染在重症医学科真菌感染已经较为常见重症医学科的医师认为痰检出念珠菌一定是定植菌的观念是丌全面的临床上这种情冴往往易被忽略丏丌易避免镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索多次送检的意义怎么样才算是一份合格的痰标本
– 总感染率为51%，阳性菌株中真菌占19% – 念珠菌感染17%，仍为ICU真菌感染的主要菌属
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4
(Analyse du Management en Anesthésie et Réanimation des Candidoses invasives， 侵袭性念珠菌感染的麻醉及管理分析 )
微生物学检查
（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； （2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球 菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； （3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检 见念珠菌管型； （4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CF U/ml）； （5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠 菌尿>105 CFU/ml）； （6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的 标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜 检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢 子或培养阳性； （9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试 验）检测连续两次阳性
– 总感染率为51%，阳性菌株中真菌占19% – 念珠菌感染17%，仍为ICU真菌感染的主要菌属
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4
(Analyse du Management en Anesthésie et Réanimation des Candidoses invasives， 侵袭性念珠菌感染的麻醉及管理分析 )
微生物学检查
（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； （2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球 菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； （3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检 见念珠菌管型； （4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CF U/ml）； （5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠 菌尿>105 CFU/ml）； （6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的 标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜 检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； （8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢 子或培养阳性； （9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试 验）检测连续两次阳性
定植与感染如何区分
定植
• 微生物会在我们身体多部位定植。 • 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但
比较困难。 • 不应治疗定植—增加抗菌药物耐药，错过真
正的病原体。
与感染有关的因素
• 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素:
• 一、细菌的致病力 • 二、机体的的防御能力
结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定
• 非无菌部位〔皮肤，黏膜或创面〕别离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。
• 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数到达一定量—倾向于 感染。
部位-皮肤和软组织
• 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常—定植。
患者
• 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。
• 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。
微生物
• 有些微生物难以被常用消毒剂去除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。
• 体内存在异物，反复别离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复别离到NTM，考虑 感染。
• 当天接诊医生好样的，没用抗生素。
洪子贤入院第二天
• 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征〔＋〕，结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。
• 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4×109/L，N％:49.9%，L％:42.9%， HB:103g/L，PLT:263×109/L，CRP：0.4mg/L。
性预测价值。
合格痰标本
• 如果没有金葡菌和革兰阴性杆菌，基本可排 除其所致感染，具有很高的指导价值。
侵袭性念珠菌感染和定植课件
78.9%
60%
82.2%
93.3%
56.7%
54.4%
40%
20% 0%
n=71 机械通气
n=74 中心静脉插管
n=84
n=51
n=49
留置导尿管 动脉导管插入术 全胃肠外营养
Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
重症监护病房有多达57%的患者肺部存在念珠菌定植。
57%
检出念珠菌
一项为期2年的研究，对ICU死亡患者进行尸检，有135例病例确诊 肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。
Meersseman W, et al. Intensive Care Med.2009 Sep;35(9):1526-31.
P = 0.07
百
分
比
P = 0.04
(
%
)
一项为期4年的研究，纳入6个中心的803例患者，其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。观察两组 患者病情进展情况。
Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
植菌
镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
高密度定植
患者出现口腔、气道粘膜白斑，痰液粘稠拉丝 患者出现粘膜破损 念珠菌菌尿菌落计数≥1 X 104 CFU/mL时，在严重疾病患
者中预示侵袭性念珠菌病(IC)
多部位定植
在多个部位检出定植 当患者存在免疫力低下等高危因素时，出现侵袭性真菌
临床医生如何看待真菌感染与定植
2019/2/24 Doctor Xiong
11
念珠菌指数(CS)
将患者的危险系数相加，就得到该患者的CS。
CS=
0.908×肠外营养支持+0.997×手术+1.112×CCI+2.038×严重脓毒症。
研究结果显示，CS>2.5时诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为 81％，特异性为74％。
Lean C， Ruiz—Suntans S， Saavedra P，et a1．A bedside scoring system (”Candida score”)for early antifungal treatment in nonneutropenic critically i11 patients with Candida colonization ．Crit Care Med， 2006，34(3)：730—737．
“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染
2019/2/24 Doctor Xiong
5
定植菌争议的焦点
Colonization with Candida has been identified as an important risk factor with high predictive value for development of invasive disease (particularly with increasing numbers of colonized sites).
2019/2/24 Doctor Xiong
15
定植菌抢先治疗的定义
Eggimann等更明确地为抢先治疗下定义，即对具有多个侵袭性念珠
菌感染高危因素且CCl≥0.4的脓毒症患者早期给予抗念珠菌治疗。
定植与感染
定植与感染——医院感染诊断的困惑医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。
随着医疗技术的发展，器官移植、有创检查及治疗手段的不断推广，以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床治疗中的广泛应用，下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁，由多重耐药菌（MDR）及真菌引起的感染不断增多，成为下呼吸道感染的主要病原菌之一。
在大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。
由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌。
如果仅仅根据真菌定植结果制定治疗方案就容易造成抗真菌药物的过度使用。
因此，判断感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。
一、病原体定植及感染现状2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，MDR主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。
常见的MDR包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分支杆菌等。
由于这些菌株广泛存在于自然环境和正常人皮肤，对外界环境的抵抗力较强，存活时间长。
因此，必须引起临床医务工作者的高度重视。
通常来说，病原体定植是发生院内感染的先兆。
定植后发生感染的高危人群包括：近期有抗生素使用史；接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流及呼吸仪器治疗等操作；应用中心静脉插管者；免疫功能低下者。
一方面，这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病原体易进入下呼吸道；另一方面，病原体可以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在，难以清除而导致反复感染。
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另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助
“支气管肺泡灌洗液(BALF)检测念珠菌阳性” 一定是念珠菌感染么？
很有可能
合格的BALF含非病原性菌很少
标本不合格(即污染)
BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染 采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染
感染
临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染
胞
镜检假菌丝或菌丝的重要意义
• 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相
➢ 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 ➢ 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状
酵母相
菌丝相
假菌丝无隔、无分支 念珠菌多为假菌丝
• 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为 “镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染
BALF检测念珠菌阳性 可作为预防性抗真菌治疗的信号
• 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一 者均应考虑到肺念珠菌感染的可能
➢ 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; ➢ 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; ➢ 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; ➢ 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不
TPN
获益 2.48 1.16–5.31
侵袭性肺念珠菌病的早期诊断和治疗
“EPCAN”研究：念珠菌指数（Candida score） ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险
因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植 （每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）； 将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌 指数。 当念珠菌指数≥ 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感 性为81%，特异性为74%。
痰标本镜检与培养结果阳性的可能
标本不合格(即污染)
痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染
临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免
定植
念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌
镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
腹水检测
• 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据 的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示
结果判读的最重要前提：标本合格
内容提要
如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？ 如何看待泌尿道检出的念珠菌？ 如何看待腹腔标本检出的念珠菌？
4
“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？ 不一定
念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
进展为IC的百分比
ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百 分比显著高于非念珠菌定植患者
14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
P=0.02
13.2%
2.8%
尿道
Байду номын сангаас
P=0.04
8.0%
1.2%
肺部
念珠菌定植 无念珠菌定植
8.4% P=0.01
0.0%
直肠
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
如何看待 念珠菌定植与感染的关系？
2020/4/16
定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为念珠 菌定植部位，痰培养出 现念珠菌同样不能确诊
泌尿系统
前尿道为念珠菌定植 部位，获取合格的深 部组织标本要求较高
痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测
尿液检测
腹腔感染
胃肠道为念珠菌定植部 位，由穿孔或胰腺炎合 并的腹腔感染往往难以 区分定植和感染
感染
临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为“痰培 养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是不全面的
多次送检的意义
怎么样才算是一份合格的痰标本？
咳痰标本的采集方法
• 医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集 • 病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群， • 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液
时间要求
• 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间 • 在抗生素应用前采集痰标本 • 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理 • 如果无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、
鼻导管抽吸等法取痰 • 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野<10个鳞状上皮细胞，>25个多核白细
Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737
念珠菌积分（Candida score）
侵袭性念珠菌病的预测因子
积分＞O.R2. .5 的患 C.I.95% 者能够在早期应 多部位念珠菌定植 3.04 1.45–6.39
用抗真菌药物中 ICU入住前手术史 2.71 1.45–5.06
多次送检阳性： 可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
• 2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识
➢ 合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念 珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
➢ 痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学 标准之一
能用细菌性、病毒性肺炎解释者
• 如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗
BAL临床应用的局限
BAL的禁忌证如下：①严重的心、肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死 患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等 操作复杂：要严格遵循无菌操作原则
在急性感染期甚至有可能导致感染播散
BALF能获取肺泡表面衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位
常见的两种情况
• 肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 • 混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染
支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、 机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者
“支气管肺泡灌洗液(BALF)检测念珠菌阳性” 一定是念珠菌感染么？
很有可能
合格的BALF含非病原性菌很少
标本不合格(即污染)
BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染 采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染
感染
临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染
胞
镜检假菌丝或菌丝的重要意义
• 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相
➢ 酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状 ➢ 菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状
酵母相
菌丝相
假菌丝无隔、无分支 念珠菌多为假菌丝
• 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为 “镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染
BALF检测念珠菌阳性 可作为预防性抗真菌治疗的信号
• 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一 者均应考虑到肺念珠菌感染的可能
➢ 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; ➢ 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; ➢ 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; ➢ 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不
TPN
获益 2.48 1.16–5.31
侵袭性肺念珠菌病的早期诊断和治疗
“EPCAN”研究：念珠菌指数（Candida score） ICU病人，入住时间＞7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险
因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植 （每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）； 将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌 指数。 当念珠菌指数≥ 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感 性为81%，特异性为74%。
痰标本镜检与培养结果阳性的可能
标本不合格(即污染)
痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染
临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免
定植
念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌
镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
腹水检测
• 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据 的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示
结果判读的最重要前提：标本合格
内容提要
如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？ 如何看待泌尿道检出的念珠菌？ 如何看待腹腔标本检出的念珠菌？
4
“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？ 不一定
念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
进展为IC的百分比
ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百 分比显著高于非念珠菌定植患者
14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
P=0.02
13.2%
2.8%
尿道
Байду номын сангаас
P=0.04
8.0%
1.2%
肺部
念珠菌定植 无念珠菌定植
8.4% P=0.01
0.0%
直肠
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
如何看待 念珠菌定植与感染的关系？
2020/4/16
定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为念珠 菌定植部位，痰培养出 现念珠菌同样不能确诊
泌尿系统
前尿道为念珠菌定植 部位，获取合格的深 部组织标本要求较高
痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测
尿液检测
腹腔感染
胃肠道为念珠菌定植部 位，由穿孔或胰腺炎合 并的腹腔感染往往难以 区分定植和感染
感染
临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为“痰培 养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是不全面的
多次送检的意义
怎么样才算是一份合格的痰标本？
咳痰标本的采集方法
• 医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集 • 病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群， • 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液
时间要求
• 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间 • 在抗生素应用前采集痰标本 • 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理 • 如果无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、
鼻导管抽吸等法取痰 • 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野<10个鳞状上皮细胞，>25个多核白细
Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737
念珠菌积分（Candida score）
侵袭性念珠菌病的预测因子
积分＞O.R2. .5 的患 C.I.95% 者能够在早期应 多部位念珠菌定植 3.04 1.45–6.39
用抗真菌药物中 ICU入住前手术史 2.71 1.45–5.06
多次送检阳性： 可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
• 2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识
➢ 合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念 珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
➢ 痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学 标准之一
能用细菌性、病毒性肺炎解释者
• 如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗
BAL临床应用的局限
BAL的禁忌证如下：①严重的心、肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死 患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等 操作复杂：要严格遵循无菌操作原则
在急性感染期甚至有可能导致感染播散
BALF能获取肺泡表面衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位
常见的两种情况
• 肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 • 混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染
支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、 机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者