渔业船舶水上安全事故报告和调查处理文书

页眉内容

1

渔业船舶水上安全事故

报告和调查处理

文

书

格

式

目 录

一、基本文书格式 页眉内容

1、渔业船舶水上安全事故接报登记表

2、渔业船舶水上安全事故上报书

3、渔业船舶水上安全事故续报书

4、渔业船舶水上安全事故报告书

5、渔业船舶水上安全事故立案调查审批表

6、渔业船舶水上安全事故委托调查函

7、渔业船舶水上安全事故协查书

8、渔业船舶水上安全事故解除协查告知书

9、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录

10、渔业船舶水上安全事故现场勘查记录

11、驶抵/解除指定地点接受调查通知书

12、渔业船舶水上安全事故调查报告书

13、渔业船舶水上自然灾害事故认定申请书

14、关于渔业船舶水上自然灾害事故认定的批复

15、渔业船舶水上安全事故调查结案报告

16、渔业船舶水上安全事故情况通报

17、渔业船舶水上安全管理通知书

18、渔业船舶水上安全事故民事调解申请书

19、渔业船舶水上安全事故民事调解协议书

20．渔业船舶水上安全事故民事终止调解申请书

21．渔业船舶水上安全事故案件移送函

二、参考文书格式

1、船舶文书收存/返还清单 页眉内容

3 2、船员证书收存/返还清单

3、授权委托书

4、担保函

5、渔业船舶通讯助航设备清单

6、渔业船舶机舱备件清单

7、渔业船舶生产属具清单

8、渔业船舶厨房、生活用品清单

9、船员个人物品损失清单

10、渔业船舶生产作业抽样统计表（年度/月度/季度）

11、渔业船舶水上安全事故搜寻/救助费用计算表

12、渔业船舶水上安全事故损失汇总表

13、渔业船舶水上安全事故民事终止调解决定书

14、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心渔业争议仲裁协议

15、中国海事仲裁委员会渔业争议解决中心和解协议书

三、文书格式使用说明

基本文书格式一：

渔业船舶水上安全事故接报登记表

报告人及联系方式：接报人：

接报时间 事故类型

船名 船籍港

船舶所有人 联系电话

事故时间 事故地点

总吨位 主机总功率 船体材质

在船人数 死亡（失踪） 重伤 页眉内容

事故概况

救助要求

接报

处理情况

领导批示

基本文书格式二：

渔业船舶水上安全事故上报书

报告单位（章）： 签发人：

报告时间： 年月日时 编号：年号

接报 时间 事故种类

船名 船 籍 港

船舶所有人 /经营人

总吨位/ 净吨位 / 主机 总功率 页眉内容

5 船体材质 船舶种类

事故时间 事故地点

船员人数 死亡（失踪） 重 伤

保险情况 船 舶 船员

船舶 受损情况

事故经过

与原因

处置情况

与要求

备 注

填 表 人： 联系电话：

基本文书格式三：

渔业船舶水上安全事故续报书

报告单位（章）： 签发人：

报告时间： 年月日时

上报书编号 续报序号 页眉内容

续报信息：

填 表 人： 联系电话：

基本文书格式四：

渔业船舶水上安全事故报告书

： 页眉内容

7 我船于年月日时，在处（水域）发生水上安全事故，现填报本报告书，并附送有关材料份。

报告人：

年 月 日

材料清单：

本 船 概 况

船 名 国籍 船籍港

总 长 型 宽

型 深 总 吨 位

净 吨 位 船体材料

船舶种类 建造日期

核定航区 核定乘员

主机类型/数量/总功率 / /

船舶所有人 名称 页眉内容

/经营人 地址 电 话

职务船员 姓名 地址 联系电话 备注

船 长

值班驾驶员

轮 机 长

值班轮机员

事故时间

事故地点

气象海况

船舶航行及避让情况（碰撞事故）

对方船 船 名 船籍港

国 籍 船舶种类 船质

船舶所有人/经营人

初见情况 时间 距离

本船船位 本船航向 本船航速

他船方位 他船航向 他船航速

观 测 方 法

两船联系方法

本船号灯号型 页眉内容

9 来船号灯号型

雷达观测 观 测 人 发现他船时间

距离标尺 距离 发现他船方位

两船会遇态势

避 让 行 动 本 船 他 船

避 让 方 法

避让时间/距离 / /

何时施放何种声号

碰撞时间 碰撞地点

碰撞

部位 本船

他船

碰撞时本船的真航向

两船碰撞夹角

碰撞后采取的本船 页眉内容

行动

他船

救助措施及

行动

有无高频电话 有无车钟自动记录 有无航向自动记录 有无VDR

碰撞事故示意图

风向/风力 / 流向/流速 /

浪向/浪高 / 水位/潮汐 /

能见度 气 温 天气情况 页眉内容

11

要求:标明船名、时间、船位、航迹等

事故详细经过

页眉内容

事故损失情况

页眉内容

13 本

船

损

失

情

况 人员 死亡 失踪 受伤

船舶

其它

财产

备注：

他

船

损

失

情

况 人员 死亡 失踪 受伤

船舶

其它财产

备注：

死亡（失踪）人员，在“备注”栏载明姓名、性别、年龄、职务、住址。

填写说明：

1．“本船概况”按照当事船舶所持国籍证书所载数据填写，国籍页眉内容

证书中未涉及的项目按照船舶检验证书填写；

2．本报告书中的所列项目应当填写完整，因船舶资料中未涉及或情况不详而难以填写的，可该项目中划一斜道“/”；

3．发生事故而当事船舶的船员无法填写时，本报告书由船舶所有人或经营人填写。

基本文书格式五：

渔业船舶水上安全事故立案调查审批表

立案编号：

案由

案件来源

当事船名 总 吨 位/

主机总功率 /

船舶所有人

/经营人 联系电话

案件概况

处理意见

根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第15条和第16条之规定，符合立案条件，建议立案调查。 页眉内容

15 经办人（签名）：

年 月 日

审批意见

同意立案。

负责人（签名）：

年 月 日

基本文书格式六：

渔业船舶水上安全事故委托调查函

编 号：______

（渔船事故调查机关）：

我处登记在册的船，于年月日在°′N、°′E水域（或 / 渔区）发生水上安全事故后，驶抵贵辖区水域（港口），根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第16条之规定，特委托贵机关进行调查。

委托机关（章） 页眉内容

年月日

基本文书格式七：

渔业船舶水上安全事故协查书

编 号：

协查单位：

事故概况 时间 地点 种类

经过

受 害 方

损失情况

协查事项 船舶情况 船 名 国籍/船籍港

航 向 航 速

船体颜色 烟囱标志

驾驶台位置 船首尾形状

其它情况 □ 1、船舶持证（检验证书、登记证书、船员证书、捕捞许可证等）；

□ 2、船舶设备配备及签证情况；

□ 3、船舶损坏部位与损坏鉴定情况；

□ 4、航行值班情况；

□ 5、其它情况。

抄送单位 页眉内容

17 发出单位（章）

年 月 日 联系人：

电话：

基本文书格式八：

渔业船舶水上安全事故解除协查告知书

编 号：

协查单位：

我处于年月日要求协查的籍船（原协查书编号）现解除协查。

特此告知。

发出单位（章）

年 月 日

页眉内容

抄送单位

基本文书格式九：

十一、渔业船舶水上安全事故调查询问笔录（首页）

（第

页/共 页）

案 由：

询问时间： 地点：

被

询

问

人 姓 名性别：

出身年月：

工作单位/船名/职务:

电 话：

地 址: 邮 编:

询问人： 单位执法证编号：

记录人： 单位执法证编号：

告知事项:

Q：我们是渔船事故调查机关的执法人员（出示执法证件），现依法

向你调查了解有关事故的情况，请如实回答询问并协助调查，说假

话、作伪证或隐匿证据，要承担法律责任，你是否听清楚了？

A：听清楚了。

Q：根据规定，你依法享有陈述权、申辩权和申请回避权，你是否申请调

查人员回避？

A：不申请。