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成人重症患者气管插管管理指南（2020完整版）前言未预料的困难气道管理指南的发布及2015年更新改变了麻醉科的困难气道管理。
但是，皇家麻醉医师学院和困难气道学会第四次全国审查项目组（NAP4）强调指出，ICU和急诊气道管理导致的不良后果和存在的重大缺陷高于麻醉科。
不同患者（成人、儿科、肥胖、急诊、院前及拔管）所面临的问题都已经有专门指南阐述。
尽管医院各个病房（急诊、ICU、普通病房）都会有重症患者，挑战别具一格（表1），且并发症的风险最高，然而用于管理这类患者的专业指南只有印度发不过一个，其它就没了。
对于危重病，患者因素可能妨碍标准气道评估。
急迫性和生理储备降低导致围插管期明显缺氧、低血压、心律失常、心跳骤停，以及死亡的风险显著增加。
气管插管过程中，延误和喉镜反复尝试会增加并发症，也包括心跳骤停和死亡。
ICU插管高达30%不能“一次成功”，明显高于手术室。
ICU插管过程中严重缺氧（SpO2＜80%）的患者高达25%。
此外，大约4%的ICU患者入住是为了观察气道、气管插管、原本就有气道问题来拔管，并且总体上大约6%的ICU患者是预期困难气道。
危重病本身和其治疗能使得解剖“正常”的气道成为“生理性困难气道”。
液体复苏，毛细血管渗漏综合征，俯卧位通气和长期气管插管都能够导致气道水肿和畸形。
常常不适宜清醒插管，而且气道管理失败后唤醒患者通常不切实际。
其他突出问题包括环境、操作者或参与者的经验，和其他人为因素(表1)。
ICU 发生严重气道事件时，死亡率和脑损伤的发生率比手术麻醉高约60倍。
尽管ICU气管插管本身风险就高，但大多数气道事故发生在安全建立人工气道之后，原因是气道脱管或堵管；在一组患者中，82%的事故发生在插管后，有25%患者死亡。
病情3级入ICU的患者有10-19%行气管切开，气道事故的风险特别高。
在英国、困难气道学会(DAS)，危重病医学会(ICS)，危重病医学协会(FICM)和英国皇家麻醉学会(RCoA)意识到需要特定指南为成人危重症患者气道管理提供结构化方法。
气管插管的分类气管插管是建立人工气道最有效、最可靠的方法。
通过声门经口或鼻腔将特殊气管插管插入气管的技术。
这项技术可以为缓解呼吸道阻塞、确保气道通畅、清除呼吸道分泌物、防止吸入、协助或控制呼吸提供最佳条件。
它通常用于气管内麻醉和危重病人的抢救。
一、了解气管插管的适应禁忌症状及注意事项（1）适应症气管插管适用于任何真正需要气道管理的情况。
为了便于气道管理，患者在全身麻醉期间经常需要气管插管；气管插管也是监测患有多系统疾病或损害的危重病人的一部分。
紧急适应症包括心脏或呼吸停止、防止吸入的气道衰竭、缺氧或通气不足以及气道阻塞。
（2）禁忌症在紧急情况下，如心脏骤停，气道管理是非常重要的，但气管内插管仍然很少有禁忌症。
直接喉镜下气管插管是气管部分横断患者的相对禁忌，因为气管插管步骤会导致气管完全横断和气道损伤。
在这些患者中，外科气道管理可能是必要的。
不稳定颈椎损伤不是禁忌症，但在插管期间颈椎必须保持严格的线性固定。
助手应站在床边，握住患者的头部和颈部，使患者的肩部保持自然姿势。
打开或取下患者颈部的项圈，并保持患者张口。
当不需要紧急插管时，应首先评估插管的困难。
（3）气管插管的注意事项气管插管前，应准备好必要的设备，确保其正常使用，人员到位。
如果情况允许，患者或其家人必须签署知情同意书。
注入气体使袖带膨胀，检查袖带是否泄漏。
将导管芯插入气管导管，以保持导管的正常曲率。
不要将芯线端部露出导管。
如有必要，管芯还使用类似于“曲棍球”的方法重塑气管插管，使其易于进入上喉。
吸痰器也应准备备用，打开静脉通道。
如果时间和条件允许，最好连接监视器。
插管时，让助手观察监护仪，并及时报告病情变化。
将病床高度调整至操作员胸骨下边缘的水平。
如果没有禁忌症，将枕头或折叠毛巾放在患者的枕头上，使其处于吸气位置。
颈部屈曲和头部过度伸展使口腔、咽部和喉部成一条直线，并充分暴露声带。
当患者是婴儿时，通常不需要使用上述方法，因为婴儿的枕部较大，可以处于吸气位置，枕部作为支撑点。
气管插管术的操作步骤1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。
3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门。
4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深度，约需长至耳垂，再加2cm为准。
5、放入牙垫，退出喉钳，试听二肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。
6、向气管导管套囊中注入适量空气（3－5ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即接上呼吸器街加压人工呼吸。
气管插管术的注意事项1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。
2、使用喉钳用力不克不及太猛，插入不克不及太深，不然会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。
3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。
4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。
5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如需继续使用呼吸器者，应行气管切开。
6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸气管插管术【研究目的】1．掌握气管插管的适应证及禁忌证；2．掌握气管插管术的操作步骤；3．熟悉气管插管术前准备及留意事项；4．相识气管插管的意外、并发症及其防治。
【适应证】1．因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。
2．不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
气管插管技术操作规范一、适应症1、在全身xx时：呼吸道难以保证通畅者如颅内手术、开胸手术、需俯卧位或坐位等特殊体位的全麻手术；如颈部肿瘤压迫气管，颌，面，颈，五官等全麻大手术，极度肥胖病人；全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者；都应行气管内插管。
2、气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。
呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
3、某些特殊麻醉，如并用降温术，降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等。
二、禁忌症1、绝对禁忌：喉头水肿，急性喉炎，喉头粘膜下血肿，插管损伤可引起严重出血；除非急救，禁忌气管内插管。
2、相对禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管适应症，但禁忌快速诱导插管。
并存出血性血液病（如血友病，血小板减少性紫癜等）者。
插管损伤易诱发喉头声门或气管粘膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。
主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致主动脉瘤破裂，宜列为相对禁忌证。
麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证。
三、术前准备选择合适的气管导管；准备合适的喉镜，导管内导丝、吸引管、牙垫、注射器等；准备xx面罩和通气装置；听诊器、氧饱和度监测仪。
四、操作方法及程序经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
2.左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。
将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。
挑起会厌以显露声门。
3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。
如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。
危重患者常用护理技术操作规范危重患者是指病情严重危及生命的患者，他们需要特殊的护理技术操作来维持生命、减轻痛苦和促进康复。
下面是危重患者常用护理技术操作的规范：1.呼吸道管理：-确保通畅的呼吸道：保持患者头部位置合适，定期清洁呼吸道，移除分泌物和异物。
-气管插管：进行气管插管前需要进行充分准备，包括消毒器械，准备插管器械等。
操作时要轻柔、准确地插入气管，并固定好位置，以确保患者呼吸道通畅。
-气管切开：气管切开是指在危重患者的颈部进行手术切开气管，插入气管插管来维持呼吸道通畅。
操作时需要注意消毒器械和手术部位，防止感染等并发症。
2.静脉通路管理：-静脉穿刺：静脉穿刺是将导管插入患者的静脉内，以便输液、输血、给药等。
操作时需要消毒穿刺部位，采用无菌技术操作，并注意避免穿刺动脉或神经。
-静脉置管：当需要长期输液或大量输液时，可以选择在患者的手背或手臂上放置静脉置管，以便将导管连接到输液装置。
操作时需要注意导管长度、一次性使用、固定稳定等。
3.压疮预防：-肤色观察：密切观察患者皮肤的变化，特别是易发生压疮的部位，如脊柱、坐骨和脚跟等。
及时发现异常肤色，采取相应的护理措施。
-体位翻身：危重患者需要经常翻身，避免长时间固定在一个姿势中，减少皮肤受压。
根据患者的具体情况，一般每2小时至4小时，进行一次体位翻身。
4.尿液管理：-尿液排出量的记录：对危重患者的尿液排出量进行详细的记录，及时发现和处理尿液异常情况，如尿潴留、少尿或多尿等。
-导尿：当患者不能自主排尿时，可以进行导尿操作。
操作时需选择合适的导尿管，注意消毒器械和导尿通路，以防感染。
5.疼痛管理：-疼痛评估：对危重患者进行定期的疼痛评估，记录疼痛程度和疼痛特点，并根据评估结果制定相应的疼痛管理计划。
-给药：根据医嘱，及时给予镇痛药物，注意给药途径和剂量，防止过量或其他不良反应的发生。
6.病情监测：-生命体征监测：对危重患者进行定时的生命体征监测，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，记录监测结果，及时发现和处理异常情况。
特殊感染危重型患者的气管插管术
1．气管插管术指征：危重型患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2 h后，病情无改善（呼吸窘迫、呼吸频率>30次/min、氧合指数<150 mmHg)，甚至恶化，应及时行气管插管术。
2．必须把安全防护放在首位，加强感控培训，严格执行相关规定和流程
气管插管是高危操作，可喷溅分泌物、血液或产生飞沫或气溶胶，增加新型冠状病毒传染的风险。
面对患者时必须采用隔离飞沫和接触的防护措施。
（1）采取三级防护标准进行防护：N95口罩、帽子、医用防护服、手套、隔离衣、护目镜+防护面屏或防护头罩、鞋套。
有条件者建议采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和正压医用防护头套。
（2）严格执行高风险暴露防护服着装流程：戴工作帽→戴医用防护口罩→做密封性检查→检查防护服→穿防护服→戴内层手套→穿外侧隔离衣→戴外层手套→戴防护面具→穿防水鞋套→穿外层鞋套→检查穿着→伸展检查。
确保安全防护，同时不影响气管插管操作。
（3）严格执行高风险暴露防护服脱卸流程：消毒双手→摘除护面屏或防护头套和护目镜→脱外层隔离衣连同外层手套→脱防护服连同内层手套及防水鞋套→手卫生→摘医用防护口罩和一次性工作帽→监督员与工作人员一起评估脱除过程。
如可能污染皮肤、粘膜及时消毒，并报告上级部门，评估是否进行集中隔离医学观察→沐浴更衣，
并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。
在脱卸过程中避免用手接触头发或面部。
3．条件允许时，由经验丰富的麻醉科医生完成气管插管术，应有一名有气道管理经验的医生(麻醉科医生或重症医学科医生或感染科医生)或护士配合协助。
4．准备困难气道管理车或气道管理箱、麻醉及抢救药品、吸引器和呼吸机，建立标准监测（心电图、血压和脉搏血氧饱和度）、静脉通路。
5．进行快捷的气道评估：（1）困难插管史；（2）门齿间距(<3 cm)；（3）颏甲间距(<6 cm)；（4）头颈部的活动度；（5）颈部的粗细。
注意避免使用Mallampati分级。
对困难气道进行预判，以便做好充分的准备。
6．选择操作者最熟悉的气道管理器具，推荐使用一次性使用的气道管理工具，包括但不限于下列工具：
（1）可视喉镜和一次性使用喉镜片；
（2）一次性使用可视插管管芯或一次性可塑形气管插管内窥镜管芯和一次性使用可视气管导管；
（3）一次性使用第二代喉罩或一次性使用可视喉罩，既能通过喉罩通气，又能通过喉罩行气管插管；
（4）准备好经环甲膜切开建立有创气道管理的工具；
（5）有条件可选择一次性使用可视插管软镜；
（6）有条件可使用注药型气管导管，在套囊上方有注药和吸引通道，
可吸引套囊上方的分泌物，需要时也可推注局部麻醉药2%利多卡因2ml，增加患者对气管导管的耐受性，减少镇静药物的使用。
7．对评估为困难气道的患者，有下列建议：
（1）建议镇静镇痛、表面麻醉、保留自主呼吸下用可视插管软镜引导经鼻气管插管；有条件时经过内窥镜面罩气管插管，既可通过面罩吸氧，又可减少飞沫传播；如经鼻气管插管困难或发生鼻区域出血，则改为经口气管插管。
做好防护，尽量减少患者的咳嗽反射；有条件的情况下，建议使用利多卡因雾化喷剂进行表面麻醉，但要警惕喷雾剂增加病毒传播的风险。
（2）预计现有气道管理器具包括可视喉镜和可视插管软镜插管困难、喉罩置入和通气困难，由外科或耳鼻喉科医生直接行气管切开术；或者先使用ECMO，保障氧合，再在麻醉诱导下行气管插管或气管切开术。
8．对评估为正常气道的患者，尽量避免清醒气管插管，采用改良快速序贯诱导经口明视气管插管，即患者意识消失后，立即给予足量的肌松剂，快速起效，消除咳嗽反射，创造最佳的气管插管条件，快速完成气管插管，减少无呼吸时间，避免加重低氧血症。
（1）优化患者体位，普通患者采用垫枕嗅物位，肥胖患者采用头高位和斜坡位。
（2）预充氧5min。
对于正在进行高流量鼻导管氧疗的患者，建议用面罩+简易呼吸器扣在患者口鼻部，口鼻部盖两层盐水纱布（以不影响呼吸同时不全部坠入口腔为宜），必要时面罩通气；对于正在进行
无创通气的患者，建议改成100%的氧气，无创通气5 min，同时备好面罩和简易呼吸器，简易呼吸器连接储气囊和供氧管。
（3）静脉注射咪达唑仑2~5 mg和小剂量依托咪脂（血流动力学不稳定患者）或小剂量丙泊酚（血流动力学稳定患者）进行诱导。
可静脉注射适量瑞芬太尼（首选）或芬太尼，减少气管插管反应。
患者意识消失后，立即静脉注射罗库溴铵1 mg/kg（首选）或琥珀胆碱1 mg/kg，1 min后使用一次性使用喉镜片和可视喉镜行气管插管。
插管成功后，气囊注气，连接呼吸机。
注意：有高钾血症的患者禁用琥珀酰胆碱。
使用罗库溴铵，有条件时可备舒更葡糖。
（4）在诱导过程中，行小潮气量面罩正压通气，维持氧合。
（5）由有经验的助手行环状软骨加压，防止反流误吸的发生。
（6）气管插管困难时，由助手采用喉外手法推压喉部帮助显露声门，或联合使用一次性使用可视管芯进行气管插管。
（7）在气管插管过程中，患者无自主呼吸也不能进行面罩通气时，如果插管困难，插管时间延长，将加重低氧血症，有条件的可给予经鼻高流量氧气，避免进一步加重低氧血症，但存在产生飞沫和气溶胶，增加医护人员病毒感染的风险。
（8）如需吸痰，采用密闭式吸痰器进行吸痰，避免开放式吸引。
9．做好应对未预料的困难气管插管的准备。
（1）如气管插管失败，应立即置入第二代喉罩或可视喉罩，如成功置入，通气容易，再通过喉罩用可视插管软镜引导行气管插管或通过可视喉罩行气管插管。
（2）如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败，立即建立经环甲膜的有创气道，保障通气。
（3）推荐使用经环甲膜有创气道设备，如4mm的经环甲膜穿刺套件和经环甲膜切开插管技术（使用尖刀片、软探条和ID 5~6 mm的气管导管经环甲膜切开插管）。
10.麻醉科医生与危重症医学科医生和感染科医生密切合作，在诱导气管插管过程中，监测血压、心率和脉搏血氧饱和度，适时通过补充液体和给予心血管活性药物，处理气管插管过程中的心血管反应，维持血流动力学的稳定。
11.确保面罩和呼吸回路之间或面罩和简易呼吸器之间和呼吸机的呼气端加装呼吸过滤器。
12.气管插管后确认气管导管位置正确。
通过可视喉镜直视气管导管通过声门，可视插管软镜看到气管环或隆突，通过呼气末CO2波形、脉搏血氧饱和度、观察胸廓起伏情况和气管导管在声门或门齿的刻度确定气管导管的位置，避免过深或过浅。
有条件时，可做胸部X线平片，确认气管导管的深度。
13.机械通气妥善固定气管导管。
14.所有气道工具必须封装于双重密封袋并消毒处理。
15.操作者和助手离开气管插管环境前，应使用正确消毒剂擦拭操作台、呼吸机和监测仪等可能污染的表面。
