康复医学科
康复治疗医患沟通记录
姓名病区床号住院号
性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24
诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）
一、康复治疗
1.康复目标
（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级
（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移
（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
（4）改善认知、言语功能
（5）提高ADL能力
2.治疗计划
1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练
2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
（1）防止摔倒和二次损伤
（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望
患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理
三、伤残适应/情绪
患者情绪淡漠，精神状态一般
患者（家属）：医师：治疗师：
日期：
康复医学科
康复治疗病历
一般情况
姓名：病历号：
病区：床号：
性别：男联系电话：
年龄：64岁家庭住址：江苏省
婚姻：首诊日期：
职业：退休文化程度：文盲
主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）
目前临床情况:
患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。
入院康复评定
（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I
（2）关节活动范围：PROM正常
（3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级
（4）肌张力：正常
（5）平衡功能：坐/站：2/0级
2.感觉功能
（1）深、浅感觉：无法配合检查
（2）疼痛：无
3.言语、认知与吞咽功能
（1）言语功能：言语障碍
（2）吞咽功能：正常
（3）认知功能：轻度障碍
4.步行能力：Holden分级0级
5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人)
6.其他：无
主要康复问题
1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。下肢肌力下降
2.平衡功能障碍：坐位平衡2级；站位平衡0级
3.转移能力：尤其是卧-坐转移需要较大帮助
4.日常生活明显依赖
5.认知、言语功能障碍
6.步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍
康复近期目标
1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗
2.站位平衡达到1级
3.改善吞咽、言语功能
4.提高ADL能力
5.提高卧-坐-轮椅的转移能力
康复治疗计划
1.运动治疗
（1）平衡训练 5min Bid
(2)桥式运动 5min Bid
(3)转移训练 5min Bid
(4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。
2.物理因子治疗
低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.康复宣教
（1）避免跌倒意外的发生（2）避免二次损伤（3）良肢位摆放
4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练
医师：
治疗师：
康复护士：
评定日期：
治疗效果评价：
治疗计划：
医师：
治疗师：
评定日期：
治疗效果：
出院指导：
医师：
治疗师：
评定日期：
主任：治疗师：记录日期：
评定日期：初期评定
中期评定
末期评定
医师：
治疗师：
