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九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，质控办作为常设的办事机构。
职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责1. 在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。
2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。
3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。
4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。
5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。
6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完善基础工作。
实施质量否决和奖励。
7.做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。
2、质控办职责（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
【医院全面质量】医院质量与安全管理体系架构图引言概述：医院质量与安全管理体系是医院为提供高质量医疗服务而建立的一套管理体系。
该体系的架构图是指医院全面质量管理体系的组成部份及其关系的图形表示。
本文将详细介绍医院质量与安全管理体系的架构图，并从四个方面分析其具体内容。
一、医院质量与安全管理体系的目标1.1 提供安全的医疗环境1.2 提供高质量的医疗服务1.3 提高医疗质量和安全水平二、医院质量与安全管理体系的组成部份2.1 领导层的责任和承诺2.2 质量与安全管理的组织结构2.3 医疗质量和安全管理的策略和目标三、医院质量与安全管理体系的实施过程3.1 制定和实施相关政策和程序3.2 进行医疗质量和安全风险评估3.3 进行质量和安全管理的监督和审核四、医院质量与安全管理体系的监督和改进4.1 定期进行内部和外部质量和安全审核4.2 提供员工培训和教育4.3 建立反馈机制并进行改进措施正文内容：引言概述：医院质量与安全管理体系是医院为提供高质量医疗服务而建立的一套管理体系。
该体系的架构图是指医院全面质量管理体系的组成部份及其关系的图形表示。
本文将详细介绍医院质量与安全管理体系的架构图，并从四个方面分析其具体内容。
一、医院质量与安全管理体系的目标1.1 提供安全的医疗环境医院质量与安全管理体系的首要目标是提供安全的医疗环境。
这包括确保医疗设备的正常运行和安全使用，保障患者和医务人员的人身安全，预防医疗事故和感染的发生。
1.2 提供高质量的医疗服务医院质量与安全管理体系的另一个目标是提供高质量的医疗服务。
这包括确保医疗服务的及时性、准确性和有效性，提高患者的满意度和治疗效果，减少医疗错误和不良事件的发生。
1.3 提高医疗质量和安全水平医院质量与安全管理体系的最终目标是持续提高医疗质量和安全水平。
通过建立科学的质量管理体系，医院可以不断改进医疗服务的质量和安全性，提高医疗机构的声誉和竞争力。
二、医院质量与安全管理体系的组成部份2.1 领导层的责任和承诺医院质量与安全管理体系的组成部份之一是领导层的责任和承诺。
医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。
(三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。
其职责分述如下1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。
保证医疗安全,严防差错事故。
(2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。
医疗质量管理体系图医疗质量管理体系图1、引言1.1 背景与目的1.2 范围1.3 定义2、质量管理体系概述2.1 管理原则2.2 组织结构2.3 质量管理职责2.4 目标与目标管理2.5 资源管理3、质量策划与目标设定3.1 质量方针制定3.2 质量目标设定3.3 质量管理计划4、质量控制措施4.1 过程管理4.1.1 流程分析与改进4.1.2 流程稳定性控制4.2 质量记录与数据分析4.2.1 数据收集与记录4.2.2 数据分析与统计4.3 异常处理与事故报告4.3.1 异常处理流程4.3.2 事故报告与分析5、质量审核与评价5.1 内部审核5.1.1 审核计划与准备5.1.2 审核执行与结果分析5.2 外部审核5.2.1 外部审核程序5.2.2 外部审核结果与改进建议5.3 绩效评价6、持续改进6.1 不断改进的原则6.2 预防措施与纠正措施6.3 经验教训汇总与分享7、法律法规与风险管理7.1 相关法律法规概述7.2 风险管理流程7.2.1 风险识别与评估 7.2.2 风险控制与监测7.2.3 风险应急管理8、文档控制与记录8.1 文档管理流程8.2 记录管理要求9、培训与提升9.1 培训需求分析与计划 9.2 培训实施与效果评估9.3 提升与认证要求10、附件附件：2、内部审核记录表格4、数据分析工具使用指南5、风险评估表格6、异常处理流程图法律名词及注释：1、质量管理体系：按照标准化的、系统化的程序，通过计划、实施、评价和持续改进等活动，以实现组织的质量目标的管理体系。
2、质量策划：制定质量方针和质量目标，并制定相应计划、流程和程序的全过程管理。
3、质量控制：通过控制质量特性，确保产品、服务和过程能满足质量要求。
4、质量审核：对质量管理体系进行规范性检查以确认其符合相关要求的活动。
5、持续改进：通过对质量管理体系的不断评估和更新，使其达到更好的效果和绩效。
6、风险管理：通过识别、评估、控制和监测风险，确保组织的正常运营和目标实现。
医疗质量管理组织体系医疗质量管理组织体系1.概述1.1 简介1.2 目的与范围1.3 术语定义2.医疗质量管理组织架构2.1 领导层2.1.1 质量管理部门2.1.2 质量管理委员会2.2 监管机构2.3 行政部门2.4 医疗服务部门3.人力资源管理3.1 组织机构岗位设置3.2 岗位责任与职权3.3 培训与教育3.4 绩效考核与奖惩机制4.质量标准与指标4.1 国家与地方质量管理标准 4.2 医疗服务质量评估指标 4.3 关键过程指标4.4 绩效评价指标5.质量风险管理5.1 风险管理流程5.2 风险评估与分类5.3 风险控制与改进6.质量监测与审计6.1 内部质量监测6.2 外部质量评审6.3 审计体系建设7.错误与事故管理7.1 不良事件报告与处理7.2 事故调查与分析7.3 预防性措施与改进8.持续改进8.1 PDCA循环8.2 问题识别与解决8.3 创新与变革9.信息系统支持9.1 信息收集与分析9.2 信息共享与应用9.3 信息安全与隐私保护附件：1.质量管理组织机构图2.相关政策与法规3.质量管理流程图4.质量评估指标清单法律名词及注释：1.医疗法规 - 法律体系中对医疗行业的监管规定，包括医疗机构管理、医疗服务、医疗器械等方面的法规。
2.质量管理标准 - 对医疗质量管理的基本要求和指导原则的文件或标准。
3.内部质量监测 - 医疗机构内部为了保证质量而设立的监测与评估系统。
4.外部质量评审 - 由外部专家或机构对医疗机构进行质量评估和审查。
5.不良事件 - 发生在医疗过程中的不符合预期的事件或结果。
6.PDCA循环 - Plan-Do-Check-Act，即计划、执行、检查和改善的循环过程。
XX县中医院医院质量管理责任体系具体责任规划如下：院长主要职责：1.主持制定、健全医院的医疗业务管理制。
2.督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况。
3.深入科室，了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情况，定期分析医疗指标完成情况，纠正医疗护理工作中出现的偏差，不断提高医疗护理质量。
4.主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，并做出科学决策。
5.负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作。
6.经常深入科室，了解病人的就诊情况，征求病人意见，督促医护人员不断改进服务工作。
7.组织检查转诊、会诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作。
8.对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常有序开展。
9.定期向上级汇报医院的医疗业务运行情况并接受不定期工作质询。
10.实施员工学习新技术、新业务，创造条件开展医疗技术新项目，不断提高医疗技术水平和服务质量,完成总经理委托与自行发展的工作。
11.处理医院的医疗纠纷等突发事件业务副院长主要负责：1、在院长领导下，分管全员的医疗、护理、医技等科室的工作。
2、督促检查医疗制度，医护常规和技术操作规程的执行情况。
3、深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导组织重危的会诊、抢救工作。
定期分析医疗指标，采取措施，不断提高医疗护理质量。
4、负责组织全院医务人员的业务技术学习和临床教学学习的业务指导。
5、负责领导全院的医学科学研究工作。
6、领导医疗业务统计病案工作。
7、负责组织、检查门诊、急诊工作，以及急重病员的入院情况。
8、负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作，指导所担负的机关等单位的职业并多发病的防治工作。
9、组织、检查本院门诊的转诊、会诊、疫情报告及医院预防保健和卫生宣教工作。
行政副院长主要负责：1、在院长领导下、分管全院的行政、财务和总务工作。
2、负责组织拟定医院各项行政工作制度，并经常督促检查执行情况。
3、负责督促财务、总务部门保证医疗所需物资供应工作。
4、负责督促检查本院治安、保卫工作。
5、负责审查预决算，掌握财务收支、基建、维修及医院财产物资的管理工作。
6、负责督促检查全院的经济管理工作。
7、负责督促检查全院工作人员的生活福利工作。
8、负责督促检查全院的清洁卫生和绿化环境工作。
医务科科长主要负责：1、在院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。
2、拟定有关业务、科研科教计划，经院长、副院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室，了解掌握情况。
组织重大抢救和院外会诊。
制定科研、教学规划、工作技术、制度建设工作。
参加有关科研、论文、科研鉴定会、教学及来信、来访接待工作。
4、对医疗事故进行调查、组织、讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。
5、负责实施、检查全院医务人员的业务训练和技术考核，协助办公室做好卫生技术人员的晋升奖惩、调配工作。
负责学术资料打印、幻灯片、外投论文、县内外有关学术会议、出差报销审批工作。
6、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。
7、检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。
组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。
8、督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。
9、领导医务科及所属人员的政治学习，抓好病案统计、图书资料管理工作。
护理部主要负责：1、在院长的领导下，全面主持护理部日常工作。
2、根据医院计划，护理工作的实际，负责拟订以病人为中心全院护理工作计划，并组织实施。
经常督促检查，按期总结汇报。
3、负责护理人力管理，组织并修订各级护理人员岗位、管理制度、各项规章制度、技术操作规程、护理质量标准等，并组织实施。
4、督促、检查及考评各科室执行规章制度、技术操作规程、护理质量标准执行情况，质量评价重点是病人的护理效果，保证护理安全。
5、深入科室，对危重抢救病人的护理工作进行技术指导，能解决和处理临床护理中的疑难问题。
6、负责制订要在职护理人员培训和梯队建设计划，并组织实施。
组织全院护理人员业务学习、业务查房和专业培训，定期进行业务技术考核并建立技术档案，开展护士长个体绩效评估。
7、主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，定期组织护士长检查科室护理工作及夜间护理查房，学习和交流经验，不断改进工作。
8、组织领导全院护理科研工作，收集国内外护理专业发展动态，开展新业各，推广应用新技术，促进护理专业发展。
根据教学目标，负责护理临床教学的管理，组织落实护生计划和临床进修任务。
9、了解并掌握全院护理人员思想、工作、学习动态，协同有关部门抓好政治思想工作和职业道德教育，对全院护士人力进行合理的分配和使用，并向院长提出护理人员升、调、奖惩等意见。
10、密切与各科室、各部门的联系，协调和配合。
办公室职责：1、在院长、副院长的领导下，负责全院的文秘、档案、印鉴、收发等行政工作。
2、具体执行院领导的工作意图，制定实施计划。
负责组织协调拟定医院各项规章制度，参与医院的改革工作。
随时督促检查各项规章制度及院办公会决议的具体执行落实情况，向院领导进行汇报，提出建议。
3、组织调查研究，负责领导秘书汇总起草全院的工作计划、总结及各种文件等；负责领导全院往来行政文件的收发登记、转递传阅,立卷归档、保管利用、印鉴打字及行政、救护车辆的管理等。
4、安排各种院级行政会议，做好会议记录。
5、及时处理上级来文及各科室请示汇报的事项，必要时上报院领导批阅。
6、领导办公室人员做好后勤公关、通讯联络、人员接待及群众来信来访等工作。
7、有权组织协调院内各科室共同完成全院性工作。
8、负责院长、副院长临时交办的其它工作。
人事科职责：1、负责医院人力资源工作的规划，建立、执行招聘、培训、考勤、劳动纪律等人事程序或规章制度；2、负责制定和完善医院的岗位编制，协调医院各科室有效的利用人才，满足医院的经营管理需要；3、根据现有的编制及发展需求，协调、统计各科室的招聘需求，编制年度/月度人员招聘计划，经批准后实施；4、做好各岗位的职位说明书，并根据医院各职员的变动及升迁、职位调整组要进行相应的变更，保证各科室拥有足够的办公与医护人员；5、负责办理入职手续，负责人事档案的管理、保管、用工合同的签订；6、建立并及时更新员工档案，做好年度/月度人员异动统计（包括离职、入职、晋升、调动、降职等；7、制定医院各科室的培训计划和培训大纲，经批准后实施；8、对试用期员工进行培训及考核，并根据培训考核结果建议部门录用；9、负责拟定科室薪酬制度和方案，建立行之有效的激励和约束机制；10、制定绩效评价政策，组织实施绩效管理，并对各科室绩效评价过程进行监督和控制，及时解决其中出现的问题，使绩效评价体系能够落到实处，并不断完善绩效管理体系；11.、负责审核并按职务职位、晋升、加薪、奖励及纪律处分及内部调配、调入、调出、辞退等手续12、做好员工考勤统计工作；13、负责公司员工福利、社会保险、劳动年检的办理；14、配合其他部门做好员工思想工作，受理并及时解决员工投诉和劳动争议事宜15、定期主持召开本部门工作例会，布置、检查、总结工作，并组织本部门员工的业务学习，提高管理水平和业务技能，保证各项工作任务能及时完成；16、其他突发事件处理和领导交办的工作。
总务科职责：1、负责动力、设备、基建、房产、维修的运转和使用，使其经常处于最佳状态;负责每日巡视制度，及时的解决一线水、电、暖、设备出现的问题，保证医疗工作正常运转。
2、完善和制定明确的岗位职责和安全操作规程及技术标准;负责职工的调配、技术培训和考核工作;检查监督各班组的正常工作，推行服务到位、维修到位、设备保养到位的制度。
3、加强国有资产的管理，严格报废、更新手续，充分提高设备的使用率和完好率。
4、配合医院成本核算，做好全院的水、电、设备等审核、登记、统计工作，努力降低成本，为医院节约资金。
5、全面掌握医院的房产、地产情况，按照医院的规划做好基建项目的立项、论证项目标书、审报等有关工作，并组织和参加院内基建项目的招投标和实施工作。
药剂科工作职责1、在院长和分管院长领导下，按照《药品管理法》及相关法律、法规和医院管理的规章制度，具体负责医院的药事管理工作，负责组织管理临床用药和各项药学技术服务。
2、要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，收集药物安全性和疗效等信息，建立药学信息系统，提供用药咨询服务。
3、建立健全药事工作相关的各项工作制度和技术操作规程。
各项工作记录和检验记录必须完整，书写清楚并经复核签字后存档。
4、要掌握新药动态和市场信息，制定药品采购计划，加速周转，减少库存，保证药品供应。
做好药品成本核算和帐务管理。
5、药品采购实行集中管理，参加集中招标采购。
制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货验收制度，验明药品合格证明和其他标识，不符合规定要求的，不得购进和使用。
6、制定和执行药品保管制度，定期对贮存药品质量进行抽检。
保障药品仓库适宜的仓储条件，保证药品质量。
7、化学药品、中成药和中药饮片应分别储存、分类定位、整齐存放。
易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品必须另设仓库，单独存放，并采取必要的安全措施。
对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理，并监督使用。
8、定期对库存药品进行养护，防止变质失效。
过期、失效、淘汰、霉烂、虫蛀、变质的药品不得出库，并按有关规定及时处理。
9、定期召开药事管理委员会，讨论相关药事工作。
10、完成院长和分管领导交予的其它工作。
财务科工作职责1、在院长领导下，负责医院财务预、决算的编制；经院长批准后执行。
2、负责医院财务管理工作，严格执行财经纪律和财务规章制度，坚持增收节支，勤俭办事业的原则，积极组织各项收入，防止漏收漏记，严格控制支出。
3、按照会计制度，做好会计核算工作，为经济管理和经济决策提供准确的会计资料和经济信息。
4、加强财产物资、货币资金、债权债务的核算与管理，参与经济合同、承包合同的签订。
5、按时报送会计报表、财务计划、财务分析。
对经济前景和经济活动进行科学预测，并参与经济决策。
6、对全院财务人员进行业务指导，实施财务监督检查。
7、负责财会人员的业务培训和考核，协同有关部门组织财会技术职务的申报考试工作。
8、完成上级交办的各项临时工作。
内儿科主任职责：在院领导的领导下，全面负责内科系统行政、业务、教学、科研的指导、督促工作。
1、参加医院的相关会议，负责传达、贯彻会议精神，并督促落实。
2、认真贯彻落实医院各项规章制度及医疗操作规程，配合医院职能部门进行检查、督促、反馈。
3、指导内科系统各科室制订工作计划和业务发展规划及年度计划并组织实施、监督检查。
4、指导内科系统各科室人员的业务学习，负责年度优秀医师的评选，对内科系统医师职称晋升给予指导，并负责审核相关材料。
