腹腔镜引导下 125I粒子植入治疗复发性妇科恶性肿瘤的临床观察
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堡塑！笠 堕 ！Ｉ 下・。ｊＩ粒子植入治疗复发性妇科恶 ＩＳ ｎ￣＇瘤的临床观察 《临床应用研究ｌ 腹腔镜引导下 ５ Ｉ粒子植入治疗复发性妇科 恶性肿瘤的临床观察 朱根海， 杨舒盈， 李诗运， 贺国丽， 陈春英， 王雁 海南省人民医院（妇科：朱根海，杨舒盈，贺国丽，陈春英，王雁；核医学科：李诗运），海南海口５７０３１１ Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ—ｇｕｉｄｅｄ Ｉ ｓｅｅｄｓ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｃ ｍａｌ ｉｇｎａｎｃｉｅｓ ＺＨＵ Ｇｅｎ—ｈａｉ，ＹＡＮＧ Ｓｈｕ—ｙｉｎｇ，ＬＩ Ｓｈｉ—ｙｕｎ，ＨＥ Ｇｕｏ—ｌｉ，ＣＨＥＮ Ｃｈｕｎ—ｙｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｙａｈ Ｈａｉｎａｎ Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｉｋｏｕ ５７０３１１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ 【摘要】 目的：探讨腹腔镜下手术切除及 Ｉ粒子植入治疗复发妇科恶性肿瘤的可行 性及价值。方法：５例复发妇科恶性肿瘤惠 者在腹腔镜下切除复发癌灶并于切除病灶 周边植入”ｊＩ粒子。结果：随访５～１１个月， ４例惠者血ＣＡ１２５恢复正常，检查肿瘤消 失，并且未出现新的病灶；１例惠者血 ＣＡ１２５异常，原切除及植入粒子的部位肿 块消失，其他部位出现新的复发灶。未见 急性或严重的并发症，所有患者均有一过 性ＣＡ１２５升高、肿块切除部位及粒子植入 部位隐痛及短期会阴部水肿。结论：腹腔镜 下手术切除及 ｊＩ粒子植入是治疗复发妇科 恶性肿瘤可行和有效的方法，但结论尚有 待长期随访。 中华肿瘤防治杂志，２００７，１４（２１）：ｌ６５６一ｌ６５７ 【关键词】 生殖器肿瘤，女（雌）性／外科学；腹腔镜检查；碘放射性同位素 ＫＥＹＷＯＲＤＳ￣ｇｅｎｉｔａｌ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ，ｆｅｍａｌｅ／ｓｕｒｇｅｒｙ；ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｉｏｄｉｎｅ ｒａｄｉｏｉｓｏｔｏｐｅｓ 【中圈分类号１ Ｒ７３７．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—５２６９（２００７）２１一ｌ６５６一Ｏ２ 复发妇科恶性肿瘤缺乏有效的治疗手段，目前临床 上采用的方法如Ｘ刀、热疗或新药化疗，由于适应证的 限制或化疗耐药而疗效欠佳。放射粒子植入技术用于恶 性肿瘤的治疗己有一段历史，因粒子制造工艺及剂量控 制等问题而未被广泛用于临床。近年来，由于放射粒子 工艺的改进，解决了剂量控制、放射防护和环境污染等问 题，从而重新广泛运用于临床并取得了较好的效果 。 粒子植入的介导技术一直是临床肿瘤医生探讨的热点问 题，本研究通过在腹腔镜下切除大块癌灶并在腹腔镜引 导下于残留病灶周边植入 。ｊ Ｉ粒子，探讨其治疗复发妇科 恶性肿瘤的可行性、适应证、近期疗效及并发症。 【基金项目】海南省自然科学基金（８０４５８） 【通讯作者简介】朱根海，男，江西余干人，教授，主任医师，主 要从事妇科恶性肿瘤及妇科腹腔镜手术的临床与研究工作。 Ｔｅｌ：８６—８９８—６８６４２２２５ Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｕｇｅｎｈａｉ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｔｏｍ １ 临床资料 １．１ 一般资料 ２００５年１１月３日～２００６年５月２２日，海南省人 民医院妇科住院患者５例，年龄３９～６３岁，平均年龄 ４９．２岁，中位年龄５１岁。卵巢浆液性囊腺Ｉｌｌ Ｃ期２ 例，子宫内膜癌ⅢＣ期２例，女性腹膜恶性间皮瘤１ 例。所有病例均经过规范手术及化疗。第１次手术后 随访１年内ＣＡ１２５正常，影像学检查未发现异常； １～２年出现ＣＡ１２５升高，ＭＲＩ检查示阴道残端部位、 腹腔及肋隔角处腹壁出现复发病灶，复发后予放疗、Ｘ 刀、热疗或更改化疗方案等治疗，治疗后复发灶继续 增大。所有原发灶及复发灶均经病理确诊。 １．２ 方法 １．２．１ 腹腔镜检查 采用全身麻醉，常规造气腹后 置镜，探查盆腹腔情况，评估能否在腔镜下手术。
维普资讯 http://www.cqvip.com 中华旦主壅防治杂志２００７年１１月第ｌ４卷第２１期 ＣＨＩＮ Ｊ ＣＡＮＣＥＲ ＰＲＥＶ ＴＲＥＡＴ．ＮＯＶｅｍｂｅｒ ２００７．Ｖｏ１．１４ Ｎｏ．２１ １．２．２腹腔镜手术 单极电凝或超声刀分离盆腹腔 粘连，游离粘连的肠管，充分暴露复发病灶。镜下打 开盆腹膜，暴露双侧输尿管下段，金属导尿管指示膀 胱边界，单极电凝切除癌灶。部分复发癌灶黏附不紧 密，可予分离钳或吸引管剥离。在切除阴道残端下方 癌灶时，助手用中指放入直肠作指示，以免损伤直 肠。切除病灶时，不强求彻底切净。切除的肿物置入 标本袋中取出，并送快速冰冻检查。 １．２．３ ｊＩ粒子植入冷冻结果为复发癌后，准备粒 子植入。装在特制转盘内的 Ｉ粒子在准备植入前高 压消毒。植入针经腹壁皮肤进入盆腹腔，在腹腔镜直 视下，于已经切除的病灶周边植入 。ｊＩ粒子，问距１ ｃｍ。根据癌灶大小及数目的不同，每例植入１５～３Ｏ 粒。上述器械及放射粒子源均来自中国原子能研究院 同位素研究所。放射剂量计算采用Ｈｉｌａｒｉｓ等 计算 方法：第一步求靶组织的平均容积（Ｄａ），Ｄａ一（长＋ 宽十高）／３；第二步求放射源的总量５×Ｄａ（ｍＣｉ），对 于活度在０．５～０．６ ｍＣｉ的粒子源，间距１ ｃｍ布源 即可。 １．２．４ 随访全部患者以来门诊复查的方式随访，术 后半年内每个月复查１次，半年后每２个月复查１次； 随访５～１１个月，随访内容包括妇检、ＭＲＩ检查、 ＣＡ１２５检测、腹部平片及定期复查血常规。 １．３ 结果 １．３．１ 手术情况５例手术全部成功，时间１～３ ｈ。 所有患者术中均发现肠管与盆壁粘连，２例出现多处 局限性癌灶，２例为单个癌灶，１例除出现单个大块 癌灶外，镜下还发现肠管及腹膜表面弥漫性病灶。复 发的部位：阴道残端下方３例，肠管表面２例，肋膈 角处腹膜１例。局限性病灶大小３～５ ｃｍ。术前ＭＲＩ 检查除弥漫性病灶外，均与镜下所见相符。５例患者 复发灶与原发灶病理结果相同。 １．３．２ 近期疗效 术后１个月复查ＣＡ１２５，５例均升 高；术后２个月复查ＣＡ１２５，４例降至正常，１例异 常；３个月时ＭＲＩ检查，４例肿块全部消失，１例患者 原切除及植入粒子的部位肿块消失，其他部位出现新 的复发灶，该例患者现在化疗中，其他患者无瘤生存 至今。 １．３．３并发症 所有患者均有肿块切除部位及粒子 植入部位隐痛；癌灶位于阴道残端下方的患者均出现 会阴部水肿，１个月后自行消褪；腹部平片未见粒子 迁徙；血常规检查白细胞和血小板未见下降。 ２ 讨论 ２．１ 粒子植入及腹腔镜介导的价值 早在２Ｏ世纪９Ｏ年代初此法即用于治疗复发妇科 恶性肿瘤 ］，但直到近几年临床运用才逐渐增多 ］。 粒子治疗有较充分的理论基础，因为外放疗分次短时 问照射只能对肿瘤增殖周期的某个时相起作用，而粒 子植入可以持续作用于肿瘤增殖周期的４个时相，肿 瘤细胞杀灭更彻底。因此，粒子植入治疗具有剂量率 佳、靶准、量足及对正常组织损伤小等优点，降低了传 统放疗造成的放射性损伤。介导粒子植入大多为Ｂ 超及ＣＴ，由于Ｂ超的超声切面为平面，且盆腔多为 空腔脏器，很难准确布源；ＣＴ介导费时太长，操作时 不易避开表面的肠管，实用性不强。腹腔镜是近几年 广泛应用于临床的微创技术，具有损伤小、术后恢复快 及不影响后继治疗的疗效等优点。尽管腹腔镜应用于 恶性肿瘤的治疗存在争议ｌ６】，但作为粒子植入的介导 有Ｂ超和ＣＴ不可比拟的优势，腹腔镜下把实体瘤切 除后，残余病灶周边清楚，直视下布源准确，由于切 除了癌灶的主体，减少了植入粒子的数量及相应的并 发症，并大幅度降低了治疗费用。腹腔镜集检查和治 疗为一体，在术中可以即时取组织送病理，同时可以 发现术前影像学检查不能发现的微小病灶。 ２．２适应证选择 本治疗方法包括腹腔镜下癌灶切除及切除病灶周 边粒子植入两个方面，由于未见类似于该法的相关文 献报道，适应证尚不清楚。我们的经验是孤立、可数 的局限性病灶效果好，弥漫性病灶及腹膜后的病灶不 宜选择该治疗方法。病灶较大的手术耗时长且出血 多，因此肿块太大不宜行此手术。 ２．３ 并发症 本组治疗的并发症较少，接受治疗的患者均有一 过性ＣＡ１２５升高、植入部位疼痛及会阴部水肿。一过 性ＣＡ１２５升高原因不清楚，可能与手术后创伤及粒子 植入后刺激腹膜有关。植入部位疼痛及会阴部水肿可 能是局部刺激所致，和一般的放射性损伤机制相似。 ２．４安全性及放射防护 文献报道，全世界目前每年约有５万患者接受粒 子治疗，国际放射保护委员会（ＩＣＲＰ）对该项技术的 安全性进行了评估，认为并发症少，对环境放射影响 小，安全性较好，但远期有可能影响到生育能力及胎 儿的生长发育，因此，保留生育功能的恶性肿瘤患者 不宜选择粒子植入的方法。很多学者研究认为， 。Ｉ 粒子植入的放射性对操作者及周围环境的影响十分有 限，但必要的防护还是需要，可以穿戴铅裙加以 保护 。 该技术尚处在探索阶段，远期疗效和对成活率的影 响由于随访时间太短不完全清楚，其适应证、并发症及技 术规范有待进一步积累资料加以补充和完善。
（下转第１６７０页） 维普资讯 http://www.cqvip.com ［３１］张景丽，张红英，魏兵，等．细胞角蛋白在乳腺导管内增生性病变 鉴别诊断中的应用［Ｊ］．中华病理学杂志，２００４，３３（４）：３ｉ６— ３ｌ９． ［３２］Ｈｏｌｌａｎｄ Ｒ，Ｈｅｎｄｒｉｋｓ Ｊ Ｈ，Ｖｅｂｅｅｋ Ａ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｅｎｔ，ｄｉｓｔｒｉｂｕ ｔｉｏｎ，ａｎｄ ｍａｍｍｏｇｒａｐｈｉｃ／ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｂｒｅａｓｔ ｄｕｃ ｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９０，３３５（８６８８）：５１９—５２２． ［３３］Ｐａｇｅ Ｄ ｌ ，Ｄｕｐｐｏｎｔ Ｗ Ｄ，Ｒｏｇｅｒｓ Ｌ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｌｏｃａｌ ｒｅ ｃｕｒｒｅｎｃｅ ｏｆ ｃａｒｃｉｎｏｍａ １５——２５ ｙｅａｒｓ ａｆｔｅｒ ａ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｌｏｗ ｇｒａｄｅ ｄｕｃｔａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ ｔｒｅａｅｄ ｏｎｌｙ ｂｙ ｂｉｏｐｓｙ［Ｊ］． Ｃａｎｃｅｒ，ｌ９９５，７６（７）：１ｌ９７ ｌ２００． ［３４］Ｐｕｔｔｉ Ｔ Ｃ，Ｐｉｎｄｅｒ Ｓ Ｅ，Ｅｌｓｔｏｎ Ｃ Ｗ，ｅｔ ａ１．Ｂｒｅａｓｔ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｐｒａｃ— ｔｉｃｅ：ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ａ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ ｓｅｒｖｉｃｅ［Ｊ］．Ｈｉｓｔｏ— ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，２００５，４７（５）：４４５—４５７． ［３５］Ｒａｂｂａｎ Ｊ Ｔ，Ｋｏｅｒｎｅｒ Ｆ Ｃ，Ｌｅｒｗｉｌｌ Ｍ Ｆ．Ｓｏｌｉｄ ｐａｐｉｌｌａｒｙ ｄｕｃｔａｌ ｃａｒｍｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ ｖｅｒｓｕｓ ｕｓｕａｌ ｄｕｃｔａｌ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｂｒｅａｓｔ：ａ ｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｄｉｓｔｉｎｃｔｉｏｎ ｒｅｓｏｌｖｅｄ ｂｙ ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ ５／６［Ｊ］． Ｈｕｍ Ｐａｔｈｏｔ，２００６，３７（７）：７８７—７９３． ｒ３６］ Ｂｒａｔｔｈａｕｅｒ Ｇ Ｌ，Ｍｏｉｎｆａｒ Ｆ，Ｓｔａｍａｔａｋｏｓ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ Ｅ— ｃａｄｈｅｒｉｎ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｗｅｉｇｈ ｃｋｔｏｋｅｒａｔｉｎ ｉｍｍｕｎｏｐｒｏｆｉｌｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｓ ｌｏｂｕｌａｒ ｄｕｃｔａｌ ａｎｄ ｈｙｂｒｉｄ ｍａｍｍａｒｙ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
