上级医师查房记录格式

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

精神科上级医师查房记录范文日期：[具体日期]患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]床号：[床号]一、查房目的。

1. 了解患者目前的精神状态、治疗效果及病情变化。

2. 对目前的治疗方案进行评估并给予调整建议。

3. 检查下级医师的临床工作，给予指导。

二、病情汇报（下级医师）尊敬的[上级医师称呼]，咱这患者[患者姓名]啊，之前因为老是觉得有人在跟踪他，还经常听到一些不存在的声音在耳边叽叽喳喳的，所以被收住进来的。

这进来也有一段时间了，现在给他用着[药物名称及剂量]这些药呢。

这几天观察下来吧，感觉他那个幻听的情况好像是少了点，不像刚来的时候那么频繁了。

但是呢，他还是有点疑神疑鬼的，不太愿意跟其他病友交流，总是自己一个人坐在角落里发呆。

吃饭倒是还可以，睡眠也比之前稍微好了一些，不过夜里还是会醒个一两次。

咱们之前给他做的那些检查，像血常规啊、肝肾功能啥的，结果基本上都还正常。

心理评估量表的分数呢，跟刚入院的时候比有一点点改善，但还是没达到咱们理想的状态。

我就感觉这治疗效果有点不温不火的，所以想请您来给看看，接下来咱们该咋整呢？三、上级医师查房。

（上级医师走进病房，面带微笑地看着患者）上级医师：“[患者姓名]啊，今天感觉咋样啊？”患者：（低着头，小声地）“还是不太好，总觉得有人要害我。

”（然后开始检查患者的基本生命体征，翻阅病历资料）（走出病房后，对下级医师说）上级医师：“嗯，我看了啊。

你前面的工作做得还不错，观察得也比较仔细。

这个患者呢，目前的情况是有好转的迹象，但是进展比较缓慢。

我觉得咱可以在这个药物治疗的基础上，给他加点量。

不过呢，要密切关注他的不良反应，尤其是肝功能这块儿。

”上级医师：“我看先给他[药物名称]加个[具体增加剂量]吧，然后三天后复查一下血常规和肝功能。

这就好比我们给汽车加油，得慢慢加，看看发动机的反应，这加药也得谨慎着来。

”“还有啊，这患者的心理状态也很重要。

你不能光靠药物，得想办法让他打开心扉。

上级医师查房记录格式 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
上级医师查房记录
______年_____月_____日，时间：__________
_____________医师（主治医师、科主任）查房记录：
住院医师查房：
患者姓名：性别：年龄：住院号：病室：：
病史：
查体：
辅助检查：
考虑诊断：
鉴别诊断：
建议：
1、下一步辅助检查：
2、治疗方案：
__________
上级医师查房记录本
______ 科室
庄河市第二人民医院
上级医师查房记录格式
某年某月某日，某时某某主治医师查房记录
某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史，..................。

（简要病史介绍）。

查体，................。

（简要阳性体征）。

辅助检
查，................。

根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。

应与.....................相鉴别。

鉴别内容.............................。

（鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复）。

下一步应行...................辅助检查，治疗方案应行........................改动，注意..................生活方式（如饮食，睡眠，大小便），.......................护理措施。

（要写出具体用药名称，用量以及用法）。

某某 /某某某。

首次上级医师查房记录范文尊敬的上级医师：您好！根据您的要求，我将为您撰写一份首次上级医师查房记录，并将我在查房过程中所发现的情况和处理措施进行详细描述。

查房时间：2022年10月1日上午9点查房地点：XX医院住院病房1. 患者情况：患者姓名：张某性别：男年龄：60岁主诉：胸闷、气短、乏力2. 体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。

查体时发现患者呼吸急促，呼吸音减低，心率98次/分钟，血压130/80mmHg，肺部听诊可闻及干湿啰音。

3. 辅助检查：心电图显示ST段呈下移型改变，血气分析示低氧血症，血常规白细胞计数轻度升高。

4. 诊断意见：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性心肌梗死并合并心力衰竭。

5. 处理措施：（1）立即给予吗啡10mg静脉注射，以缓解患者胸痛并减轻心脏负荷。

（2）给予氧气吸入，维持血氧饱和度在94%以上。

（3）给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。

（4）予以抗凝治疗，使用肝素静脉滴注，以预防血栓形成。

（5）开始应用降压药物，如硝酸甘油静脉滴注，控制血压在120/80mmHg以下。

（6）予以利尿剂，如呋塞米静脉滴注，以减轻心脏负荷。

（7）密切观察患者病情变化，监测生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。

（8）随时准备进行紧急复苏操作，确保患者安全。

6. 随访计划：（1）每日进行心电图监测，观察ST段改变情况。

（2）每日进行血气分析，以评估氧合情况。

（3）每日观察患者症状变化，如胸痛、气短等。

（4）每日监测生化指标，如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。

经过以上处理措施，患者症状有所缓解，胸痛减轻，呼吸急促明显改善。

但由于患者年龄较大，合并心力衰竭，仍需密切观察，加强护理，并及时调整治疗方案。

同时，要加强宣教，指导患者及家属了解疾病的严重性，合理安排生活和饮食，遵医嘱用药，定期复诊。

谢谢您的指导！此致敬礼！。

上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。

查房时间：上午10：00。

今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。

一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。

王主任先走到1床李大爷那儿。

李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。

王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。

”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。

深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。

”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。

咱们之前用的抗生素可能得调整一下。

”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。

还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。

”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。

王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。

张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。

”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。

王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。

不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。

”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。

”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。

[转载]上级医师查房记录格式范⽂请选中您要保存的内容，粘贴到此⽂本框上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断及当前治疗措施、疗效的分析及下⼀步诊疗意见等的记录。

主治医师⽇常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况⽽定，科主任或副主任以上医师须每周查房⼀次。

上级医⽣查房记录的主要内容：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划及执⾏情况等。

科主任⼜⼜X主任医师查房记录2003. 3. 12. 8: l5Am患者xxx，男，47岁，因“胆结⽯”⾏胆囊切除术后两年，⼊院前30⽆明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性，伴背部胀痛，尿⾊深，⼤便⾊⽩，来院就诊，门诊以“梗阻性黄疽”收⼊住院，⼊院查见急性痛苦病容，巩膜、⽪肤明显黄染，右肋缘下切⼝愈合良好，剑突右下压痛，肝、脾不肿⼤，腹部其余部位⽆压痛，未扣及包块，追问病⼈有⽪肤接痒。

实验室检查Hbl4Sg/L, WBC12.8 X 10,/L, No. 72%,肝功能试验正常，胆红质.-t 2l7umol/L,直接胆红紊l48umol/L,尿胆红素阳性，粪胆素阴性。

xx x主任医师根据病⼈病史、体征和实验室检查结果综合分析后认为“梗阻性黄疽”的诊断成⽴，有胆道⼿术史，梗阻的原因可能为：①胆管残余结⽯；②胆道术后肝外胆管狭窄；③胆管下端、壶腹周围及胰头肿瘤待排。

应⾏ERCP检查，若有结⽯则应取除或⾏EST，⿐胆管引流等，酌情选择，明确诊断和治疗以减黄或解除梗阻为宜。

给维⽣素K、 10mg,肌注，2/⽇，静脉给液体及抗⽣紊等。

xxx主任医师医嘱已执⾏， ERCP商定明⽇进⾏，已给病⼈及家属谈话，签订了“有创检查／治疗谈话协议书”，碘过敏试验已作，为阴性。

医师签名：xxx。

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

肺炎上级医师查房记录范文
姓名: 性别: 年龄:岁
主诉:发热两天,咳嗽,咳出痰。

胸闷气促。

现病史:发病两天前患者感觉发热,最高体温可达39°,伴有咳嗽,咳出白色痰液。

咳嗽一夜未愈,且咳嗽后胸闷气促加重。

既往史:无特殊既往史。

体格检查:浅表淋巴结未见肿大,两肺亚拉锐音略粗,吸入性细雨音可闻到左肺下叶。

实验室检查:略增高,血小板计数正常,反应蛋白增高。

胸部示:左下叶中下段见潮湿性结节影及弥漫性浸润影。

诊断:肺炎。

根据病史,体征及实验室检查结果,初步诊断为左下叶肺炎。

处理意见:给予阿莫西林苯朴林静吊滴2每12小时1例;同时对症支持治疗,吸氧,降温镇咳。

予以监测观察,必要时更换抗生素。

本次查房情况:肺查护好,体温偏高原因待查,注意密切监测,必要时联合心律失常等其它部门处理。

本报告由医师于20年月日查房结束填写。

上级查房病程记录范文日期：[具体日期]查房上级医师：[上级医师姓名]患者姓名：[患者姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 住院号：[住院号]一、查房前情况。

患者因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。

目前患者主要表现为[详细描述患者当前的症状，如发热、咳嗽、腹痛的具体情况等]，生命体征平稳，体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

二、上级医师查房过程。

今天上午，[上级医师姓名]大驾光临我们病房查房啦。

[上级医师姓名]一进来，那气场就不一样，感觉整个病房都充满了智慧的光芒（此处略带幽默）。

[上级医师姓名]先走到患者床边，那眼神就像扫描仪一样，把患者从上到下打量了一番。

然后满脸和蔼地问患者：“感觉咋样啊，老弟/老妹儿（根据患者性别选择）？”患者就把自己这两天的感受啊，像倒豆子一样都说了出来，什么“还是有点疼，尤其是晚上的时候”之类的。

接着，[上级医师姓名]查看了患者的各种检查报告，一边看一边微微点头，又时而皱皱眉头。

那表情就像在看一部悬疑大片，每一个细节都不放过。

查看完报告后，[上级医师姓名]又仔细地对患者进行了体格检查。

在检查腹部的时候，还不忘调侃患者：“你这肚子啊，可得少吃点油腻的啦，都有点像个小皮球喽。

”（幽默化的语言让患者不会那么紧张）三、查房后的指示。

查完房后，[上级医师姓名]站在病床边开始给我们这些小喽啰（年轻医生的自谦说法）讲解。

# （一）病情分析。

[上级医师姓名]说，从目前的情况来看，患者这个病啊，就像是一场复杂的战斗。

之前的诊断方向是没错的，但是呢，还得考虑一些其他的“小喽啰”（指可能存在的其他因素或并发症）在里面捣乱。

比如说，虽然现在症状看起来是[主要诊断相关的症状]，但是患者的[某个特殊检查结果或者身体表现]可能暗示着有潜在的[另一种可能的情况]。

就好比敌人可能有个隐藏的小分队，我们得把他们都找出来才能彻底打赢这场仗。