ESC心房颤动指南解读

ESC心房颤动指南解读
心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。

导致病人残疾或病死率增加。

有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。

继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。

纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。

整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。

2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。

特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。

一、房颤患者筛查
未病先防，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。

2016ESC房颤管理指南中建议在年龄＞65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测
心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I 类推荐。

卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在＞75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。

二、房颤综合管理
新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。

新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。

三、房颤抗凝与出血评估
房颤的危害之一是血栓风险，2016ESC房颤管理指南更推荐
CHA2DS2-VASc来评估房颤患者卒中风险，CHA2DS2-VASc评分≥2分就应口服抗凝药治疗。

同时推荐使用HAS-BLED出血风险积分，≥3分提示出血高风险！须警惕，需定期复查。

HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。

虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。

出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。

房颤患者抗凝治疗目前有维生素K拮抗剂华法令及新型口服抗凝药，同时提到适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗
时，推荐优先选择NOAC，作为I类推荐；不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接受NOAC进行卒中预防；无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板药物单剂用于卒中预防。

房颤患者合并急性冠脉综合征，早期均推荐双抗+抗凝治疗，出血风险小使用6个月，如果出血风险大，至少使用一个月，然后改为单抗+抗凝治疗，减少支架内血栓形成风险；
四、房颤导管消融
房颤导管消融方面，对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，指南推荐行导管消融（I，A）；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案（IIa，B）。

持续性或长程持续性房颤患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。

房颤合并收缩性心衰患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。

消融可采用射频或冷冻球囊方法，以实现肺静脉隔离为目标（IIa，B）。

对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（IIa，C）。

五、LAAC
抗凝治疗仍然是防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。

国内应用的抗凝血药物主要是华法林。

由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。

达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。

而90％的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为40％～60％。

故房颤患者有长期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考虑行左心耳封堵进行卒中预防。

具体的做法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。

目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本证实其远期疗效。

进口左心耳封堵器昂贵，操作技术要求高，有一定的并发症。

封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。

另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。

因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。

对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。

同时左心耳也是人体有用的器官，研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节；近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。

因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。

但是，这些功能与房颤中风对患者的不良影响相比较，已经不是重要的问题。

六、外科房颤消融及左心耳切除
2016ESC房颤指南中对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。

对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA 的外科封堵或切除用于卒中预防。

IIB 类推荐，
对于心脏外科手术的房颤患者，在外科术中可进行左心耳处理，根据以往的经验，如能保证左心耳入口处结扎或缝合完全，表面不留残腔，最
后能在左心耳的内膜面形成光滑的内表面，就可达到减少脑卒中并发症的目的。

但是外科结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，因此，外科处理左心耳的方法需要改进。

总体来说，外科对待左心耳处的方式比内科更加激进。

以胸外科医师为主体的房颤外科治疗指南中表现的更为突出，房颤外科消融的同时切除左心耳，推荐级别直接ⅡB，虽然美国胸外科医师学会（STS）指南专家委员会目前还只能就此给出C级证据。

很显然，STS并不认可2016ESC房颤指南对外科处理左心耳的ⅡB推荐，仍然自信的坚持了自己的看法。

对以下三种临床情况给出推荐建议，（1）在二尖瓣手术的同时行房颤外科消融，（2）在主动脉瓣手术或冠脉旁路移植术的同时行房颤外科消融，（3）孤立性房颤的外科消融。

（4）房颤外科治疗时推荐同期进行左心耳处理。