肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板

住院病历住院号姓名：性别：女年龄：42岁婚姻：已婚民族：汉族籍贯：出生地：户籍所在地：职业：单位：电话：身份证号码：住址：入院日期：2013年12月19日15时30分病史陈述者：患者本人主诉：头晕、视物模糊17天现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。

病初未重视。

上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。

诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。

予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。

为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。

肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。

肝功能：白蛋白34.8g/L。

尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。

予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。

为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。

患儿男，8岁，因浮肿、少尿7天，恶心、呕吐3天入院。

7天前患儿出现眼睑浮肿，次日波及下肢，尿量减少，尿色加深，起病后第4天患儿恶心，呕吐，2~3次/日，为胃内容物，并感头痛，头晕，乏力，去当地医院就诊，查尿常规，蛋白++/Hp，红细胞++/Hp，颗粒管型3~4/Hp，给予青霉素，利尿剂，中药等治疗，病情未见好转，浮肿加重，尿量更为减少，肉眼血尿可见，并出现嗜睡，一过性失明，今转来我院。

起病前一周曾有咽痛，咳嗽史。

起病以来，精神软，纳差，无发热，寒战，无腹痛，腹泻，无气促发绀。

既往体健。

体检：T36.8℃ P92次/分 R30次/分 BP165/110mmHg 精神萎糜，嗜睡，面色略苍白，眼睑浮肿，咽充血，颈软，颈静脉无怒张，心律齐，心音中等，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，腹略胀，肝脾未及，移动性浊音（+），双下肢水肿。

神经系统检查（-），眼底检查：视网膜动脉痉挛，变细。

血常规：Hb110g/L WBC 8.06×109/L N 66% L 32% M 2% 尿常规：蛋白++/Hp，红血球+++/Hp 大便常规（—）诊断：急性进一步检查：治疗：患儿男，2岁，浮肿 10天。

10天前患儿出现眼睑浮肿，晨起明显，渐波及下肢，家长未重视，未就诊，近3天来浮肿加重，尿量减少，来我院。

起病以来，精神可，纳差，无发热，无咳嗽，无腹痛。

既往体健。

体检：T36.3℃ P90次/分 R25次/分 BP90/60mmHg 精神可，眼睑及双下肢浮肿，心肺听诊无殊，腹膨隆，移动性浊音（+），神经系统检查（-）。

血常规：Hb140g/L WBC 8.0×109/L N 36% L 64%尿常规：蛋白++++/Hp，红血球3-5/Hp。

肾炎门诊病历书写范文# 肾炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如教师、工人等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这最近可太难受了。

我就感觉自己浑身没劲儿，就像那个被霜打过的茄子似的。

而且啊，这眼皮老是肿肿的，早上起来那眼睛就跟个小核桃似的，看着怪吓人的。

还有啊，我这小便也不太对劲，尿里好像有点泡沫，就像啤酒沫一样，半天都不散，这可把我给愁坏了。

三、现病史。

这毛病啊，大概是从[X]周/月前开始的。

刚开始的时候呢，我就觉得有点累，没太当回事儿，寻思着可能是工作太忙了呗。

但是啊，这累的感觉越来越重，而且那眼皮肿就开始出现了，一开始是轻微的，我还以为是晚上水喝多了呢。

可是后来啊，这肿得越来越厉害，我就有点担心了。

再加上这小便里的泡沫，我就想啊，这肯定是身体出问题了。

我平时的生活习惯呢，也不知道有没有影响。

我这人吧，平时就喜欢吃点咸的，什么咸菜啊，咸鱼啊，就觉得那味道特别香。

烟呢，我也抽，一天大概[X]根的样子，酒倒是不怎么喝。

工作压力也不小，经常得加班熬夜，感觉这身体啊，就像一个一直转着的陀螺，都没有停下来休息的机会。

四、既往史。

以前身体还算可以的，就是偶尔会感冒，吃点药就好了。

没有什么大病，像高血压、糖尿病这些我都没有。

不过呢，我小时候得过一次扁桃体炎，当时还发了高烧，在医院打了好几天针才好。

五、家族史。

我家里人身体还算健康，父母都健在，就是我爷爷有高血压，奶奶身体还不错。

家里没有得肾炎这种病的，我这也不知道怎么就摊上这事儿了。

六、体格检查。

1. 一般情况。

精神状态看起来有点疲惫，就像没睡好觉一样。

面色有点发黄，没有那种健康人的红润。

2. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，还算正常。

血压：[X]/[X] mmHg，稍微有点高，我也不知道是不是因为我今天来医院有点紧张的缘故。

心率：[X]次/分，感觉跳得有点快，可能也是紧张的吧。

3. 头颈部。

执业医师病例分析——急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。

8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。

3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。

患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T36.9℃，P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。

咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。

心肺无异常。

腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。

双下肢可凹性水肿。

化验：Hb83g/L，RBC2.8×1012/L，网织红 1.4%，WBC11.3×109/L，分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2.2g.血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇 4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.急性肾小球肾炎2.急性肾功能不全3.中度贫血（二）诊断依据1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。

查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，ASO高2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高二、鉴别诊断（5分）1.病毒性肾炎2.膜增殖性肾炎3.急进性肾炎4.IgA肾病5.肾前性肾功能不全三、进一步检查（4分）1.血气、血电解质2.B超3.X线胸片4.必要时肾活检四、治疗原则（3分）1.抗感染2.利尿3.降压4.严格液体管理，限制水量。

急性肾小球肾炎病历患儿XX 10岁,男童，因“血尿、颜面水肿2+天”入院。

1.患儿系学龄期儿童;2.起病急，有前驱期上感史；3.主要表现：患儿于入院前2+天因感冒后为予以重视出现血尿，为肉眼血尿，伴颜面水肿，呈非凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、恶心、呕吐、头晕等症状；无盗汗、寒战，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绢等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“急性肾小球肾炎”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。

入院查体：T 37.8 C, P 100 次/ 分，R 23 次/ 分，W 28kg, BP145/93mmHg急性病容,神清，精神较差，步入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。

心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。

腹平软、肝、脾肋下未扪及、双肾区叩痛，移浊(―)，肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

辅助检查：1.尿液检查：尿红细胞增多，为肾小球源性血尿，尿蛋白多为+ ~ + + + ,可见多种管型。

2.血液检查：常见轻度贫血，多为血液稀释所致。

白细胞轻度升高或正常。

红细胞沉降率( ESR 多轻度增快。

3.血清补体测定：病程早期血清G明显降低，6〜8周恢复正常。

4.抗链球菌溶血素“ O'多升高。

初步诊断及依据：急性肾小球肾炎依据：患儿系学龄期儿童，起病急，有前驱期上感史；因“血尿、颜面水肿2+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：1.慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病；2.急进性肾炎：数周内进行性肾功能恶化可帮助鉴别，必要时肾穿刺病理检查，表现为新月体肾炎；3.急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊；4.IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO G往往正常，肾活检可以明确诊断；5.膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病。

肾病个案报告模板范文1. 患者基本信息- 姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 病史：XXX岁开始出现相关症状2. 主诉患者主诉XXX（如尿频、尿液异常、浮肿等）3. 现病史- 尿量减少，颜色深，泡沫增多，伴有腰痛等症状。

4. 既往病史- 高血压：XX年，控制尚可。

- 糖尿病：无- 其他系统疾病：无5. 体格检查- 血压：XX/XX mmHg- 皮肤：无皮疹、黄疸等- 查体：XXXX6. 实验室检查结果- 尿常规：尿蛋白阳性（+），尿红细胞计数：XXX/hpf，- 血肌酐：XXX umol/L- 血尿素氮：XXX mmol/L- 血蛋白：XXX g/L- 尿沉渣细胞学检查：XXXX7. 影像学检查- 腹部B超：显示肾脏大小正常，形态光滑，无明显异常改变。

8. 诊断根据患者的主诉、体格检查结果及实验室检查结果，初步诊断为肾病。

9. 鉴别诊断及排除- 排除感染性因素：检验无感染指标阳性。

- 其他系统疾病：根据患者既往病史及检查结果，暂时排除了其他系统疾病引起的肾脏损伤的可能。

10. 治疗方案- 药物治疗：根据患者的具体病情，合理选用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）等降压药物，并予利尿和保肾治疗。

- 饮食指导：限制盐分及高蛋白饮食，鼓励摄入适量水分。

- 生活方式调整：适当控制体重，规律锻炼。

11. 随访及复查- 随访时间：每周一次。

- 随访内容：监测血压、尿蛋白定量、肾功能等指标变化情况，了解患者的症状改善情况。

- 复查时间：每3个月复查一次肾功能和肾影像学等检查项目。

12. 预后评估- 根据患者的病情和治疗反应，合理评估患者的预后。

13. 其他- 家属教育：向患者家属介绍了肾病的相关知识，指导他们如何照顾患者和协助患者进行治疗。

以上是一份肾病个案报告范文，鉴于不同个体病情可能存在差异，请结合实际情况进行具体操作和调整。

肾炎病历书写模板患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 住址：- 就诊日期：- 主诉：- 病程：临床表现描述患者的临床表现，包括以下方面：1. 体温：（正常、低热、中等热、高热）2. 尿量：（正常、增多、减少、无尿）3. 尿频、尿急、尿痛：（有无、程度、频率）4. 尿色、尿味：（正常、异常描述）5. 排尿困难：（有无、程度）6. 下肢水肿：（有无、程度、部位）7. 其他症状：（例如恶心、呕吐、腹痛等）体格检查描述患者的体格检查所见，包括以下方面：1. 体温：（℃）2. 血压：（mmHg）3. 心率：（次/分）4. 呼吸：（次/分）5. 特殊体位下测量结果：（例如立位、躺位等）6. 包括一般状态、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、其它有关特殊检查等评估结果和描述检查结果描述患者的相关检查结果，包括以下方面：1. 血常规：（WBC计数、中性粒细胞计数、血小板计数等）2. 尿常规：（尿蛋白、尿红细胞、尿白细胞等）3. 尿培养：（细菌培养结果）4. 肾功能检查：（尿素氮、肌酐等）5. 尿电解质：（钠、钾、氯等）6. 肝功能检查：（谷丙转氨酶、谷草转氨酶等）7. 其他特殊检查：（例如超声心动图、肾脏超声、CT等）诊断描述医生对患者的诊断结果，包括以下方面：1. 疾病名称：（例如急性肾小球肾炎、慢性肾炎等）2. 分型/病理类型：（例如IgA肾病、膜性肾病等）3. 相关指标：（例如肾炎指标、免疫学指标等）4. 患者病情评估：（例如轻度、中度、重度）5. 并发症：（例如高血压、肾功能损伤等）治疗方案描述医生对患者的治疗方案，包括以下方面：1. 药物治疗：（药物名称、剂量、用法等）2. 支持治疗：（例如休息、饮食调理等）3. 营养支持：（例如限制盐分、增加蛋白质摄入等）4. 注意事项：（例如避免久坐、保持水分平衡等）随访计划描述医生对患者的随访计划，包括以下方面：1. 继续观察病情的变化；2. 定期进行相关检查；3. 根据检查和病情调整治疗方案；4. 建议患者注意事项，并提供必要的生活建议。

住院病历姓名：XXX性别：女年龄：28婚姻：未婚职业：职员单位或住址：XXXX 籍贯：湖南省民族: 汉族入院日期：2017年9月11日记录日期：2017年9月11日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：发现尿检异常3年，间断肉眼血尿2年现病史：患者2014年底体检时发现尿检异常：BLD2+，尿蛋白+，无尿量异常、浮肿、腰痛，无尿频尿急尿痛，血压120/80mmHg,肌酐69umol/L。

就诊外院，予中药治疗后无效。

2015年5月就诊我院门诊，查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO、血常规均正常，尿微量白蛋白344mg/L，24小时尿蛋白0.63g，尿常规RBC 234/uL ，异形80%，考虑“慢性肾小球肾炎”，予科素亚 50mg qd口服。

2015年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降，遂加用纷乐0.2g Bid。

其后规律随诊，查24小时尿蛋白逐渐下降，最低0.29g/L，尿常规RBC波动于60~200/uL,肝肾功、血常规大致正常。

2015年12月出现站起后头晕、黑曚，测血压85/55mmHg,，科索亚减量至50mg qod后血压恢复至约100/60mmHg、头晕症状未再出现。

2015年12月起间断出现肉眼血尿，均在受凉后1日内出现，持续4~5天，伴咽痛、肌肉酸痛，偶有低热。

肉眼血尿期间查尿常规示尿RBC明显升高，最高2030/uL,其中异形RBC 占90%，24小时尿蛋白定量最高达0.97g。

咽痛等症状/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失，尿RBC、尿蛋白逐渐下降，最低为尿RBC 33/ul,尿蛋白0.13g/24h。

上述情况每年发生约2~3次，期间肝肾功、血常规、血压无明显异常，无尿量改变、浮肿、夜尿增多，无腹痛。

2016年5月起，患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯喹，2016年12月曾使用雷公藤2周，因纳差不能耐受而停药。

2017年3月起至今，予以代文80mg qd。

肾脏内科护理个案病例范文一、患者基本情况。

咱就说有这么一位患者，李大爷，65岁。

这李大爷呢，平常就爱喝点小酒，吃点咸菜，这饮食习惯可有点不太健康。

他呀，是因为最近总感觉浑身没劲儿，两条腿就像灌了铅似的，走几步路就气喘吁吁的，而且眼睛和腿都有点肿，这才来咱们肾脏内科看病的。

二、入院诊断。

经过一系列的检查，什么尿常规、肾功能、肾脏B超之类的，医生诊断李大爷是慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭。

这可把李大爷和他的家人吓了一跳。

三、护理评估。

# （一）身体状况。

1. 水肿。

大爷的眼睑和双下肢的水肿可明显了。

用手一按，就像按在海绵上一样，一个小坑好久才恢复。

这水肿不仅让大爷难受，还影响他走路呢。

2. 血压。

血压也是高得吓人，都达到160/100 mmHg了。

这就像一颗隐藏的炸弹，随时可能引发其他的问题。

3. 尿量。

尿量也减少了，一天才不到800ml。

正常情况下，咱一天得有1000 2000ml的尿量呢。

这少得可怜的尿量也说明他的肾脏功能不太好了。

# （二）心理状况。

1. 焦虑。

李大爷刚知道自己得了这病，心里可焦虑了。

整天愁眉苦脸的，老是担心自己的病治不好，还会拖累家人。

就像一只热锅上的蚂蚁，坐立不安的。

他老是问我们护士：“姑娘啊，我这病还能好吗？”看着大爷这样，我们心里也不好受。

2. 缺乏疾病知识。

大爷对慢性肾衰竭这个病是一知半解的。

他就知道自己肾不好了，但是不知道为什么会得这个病，也不知道该怎么配合治疗和护理。

就像在黑暗中摸索的人，找不到方向。

四、护理措施。

# （一）饮食护理。

1. 限制钠盐摄入。

这李大爷以前吃咸菜吃习惯了，突然让他少吃盐，可把他难受坏了。

我们就跟他解释啊，说：“大爷，您这肾就像一个小工厂，现在它生病了，处理不了太多的盐分了。

您要是吃太多盐，就像给这个小工厂增加了好多负担，它会更累的。

”慢慢地，大爷也理解了，现在吃的菜都很清淡。

2. 优质低蛋白饮食。

我们给大爷制定了一个饮食计划，让他多吃一些优质蛋白，像鸡蛋、牛奶、瘦肉之类的，但是量又不能太多。