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骨筋膜室综合征详细(仅供参考)骨筋膜室综合征，也被称为急性筋膜间室综合征或骨筋膜间隔区综合征，是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所组成的骨筋膜室内的肌肉和神经缺血和缺氧所引起的一系列症状和体征。
该综合征常见于前臂掌侧和小腿，是创伤骨科领域中最严重的并发症之一，对患者和医生都构成严重的威胁。
因此，创伤骨科医生必须高度重视。
该综合征的病因包括骨筋膜室容积骤减和骨筋膜室内容物体积迅速增大。
骨筋膜室容积骤减的原因可能是外伤或手术后敷料包扎过紧，或肢体受外来重物或身体自重常时间的压迫。
而骨筋膜室内容物体积迅速增大的原因可能是缺血后组织肿胀、损伤、挫伤、挤压伤、烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加，或小腿剧烈运动，如长跑、行军，以及骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。
骨筋膜室综合征的病理机制是由于骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少时，室内压力增加，循环受阻，导致室内肌肉和神经缺血和缺氧。
缺血和缺氧加重了毛细血管通透性，导致液体渗出增加、组织水肿严重、室内压力进一步增加，形成恶性循环。
如果不及时处理，将发生频临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽等严重后果。
前壁骨筋膜室内组织正常压力为12kPa（9mmHg），当压力升至866kPa （65mmHg）时，组织内的血循环完全中断。
小腿间定正常压力为2.0kPa（15mmHg），当压力升至733kPa（55mmHg）时，血循环完全中断。
间室内神经缺血30分钟，其功能发生异常，缺血12～24小时内，肌肉组织缺血2-4小时会发生功能改变，8-12小时则会发生永久性的损坏，即肌肉坏死。
在肌肉坏死时，会释放大量的K+和肌红蛋白。
组织缺血缺氧会产生大量的酸性代谢产物，同时受累组织会发生无菌性炎症，产生大量的毒性介质。
这些物质进入血循环后会引起全身的损害，如休克、心功能障碍、心律紊乱等。
骨筋膜室综合症的临床表现包括疼痛、肌力减弱和感觉障碍等。
筋膜间隔区综合征筋膜间隔区综合征又称为骨筋膜室综合征、筋膜间室综合征等。
因各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血坏死，最后产生的一系列症状体征，统称为筋膜间隔区综合征。
(诸病源候论金疮伤筋断骨候》载:“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。
”说明早在公元7世纪中医对此证的病机“荣卫不通”及临床表现“痹而不仁”已有所认识。
[病因病机]筋膜间隔区是由肌间隔、筋膜隔、骨膜、深筋膜与骨等构成(图5-15)。
上臂和大腿的筋膜较薄而富有弹性，且肌肉丰厚又为单骨，故上臂和大腿受压后不易发生筋膜间隔区综合征。
前臂和小腿为双骨)筋膜厚韧而缺乏弹性，且有骨间膜，致使筋膜间隔区的容积不能向外扩张，因此前臂和小腿受压后易发生筋膜间隔区综合征。
间隔区内的组织主要是肌肉，血管神经穿行其中，在正堂情况下，筋膜间隔区内保持一定的压力，称为组织压或肌内压。
当间隔区内的容积突然减少(外部受压)或内容物突然增大(组织肿胀或血肿)，则组织压急剧上升，致使血管、肌肉和神经组织遭受挤压。
其发生原因有以下几种:1.肢体外部受压肢体骨折脱位后，石膏、夹板、胶布、绷带等固定包扎过紧过久;车祸，房屋或矿井倒塌，肢体被重物挤压;昏迷或麻醉时，肢体长时间受自身体重压迫等，均可使筋膜间隔区容积变小，引起局部组织缺血而发生筋膜间隔区综合征。
2.肢体内部组织肿胀闭合性骨折严重移位或形成巨大血肿，肢体挫伤，毒蛇或虫兽伤害，针刺或药物注射，剧烈体育运动或长途步行，均可使肢体内组织肿胀，导致筋膜间隔区内压力升高。
3.血管受损主干动脉损伤、痉挛、梗塞和血栓形成等致使远端筋膜间隔区内的组织缺血、渗出、水肿，间隔区内组织压升高而发生间隔区综合征。
若主干动静脉同时受伤，可诱发筋膜间隔区综合征。
由于筋膜间隔区内血循环障碍，肌肉因缺血而产生类组胺物质，从而使毛细血管扩大，通透性增加，大量血浆和液体渗人组织间隙，形成水肿，使肌内压更为增高，形成缺血-水肿恶性循环(表5-1)，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，即产生“痹而不仁”的症状。
筋膜间隔区综合征的处理骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。
骨筋膜间隔区综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜室综合征，是指由各种损伤因素造成骨筋膜室区内组织压力升高，导致血管受压，血循环障碍，肌肉、神经因急性缺血、缺氧，甚至坏死而产生的一系列症状和体征，统称为筋膜间区综合征。
一、病因病机（一）病因1．骨筋膜室容积骤减（1）外伤或手术后敷料包扎过紧。
（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。
2．骨筋膜室内容物体积迅速增大（1）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。
（2）损伤、挫伤、挤压伤、Ⅱ～Ⅲ度烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。
（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。
（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。
（二）中医病因病机《诸病源候论·金疮伤筋断骨候》记载：“夫金疮始伤之时，半伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。
”提出了“荣卫不通”的病机和“痹而不仁”的症候。
二、临床表现1．病史有挤压伤、火器伤、止血带时间过长、严重四肢骨折、断肢再植后、石膏外固定、不适当的小夹板固定等病史。
2．症状与体征（1）局部：①肿胀疼痛，早期以肢体局部症状为主，以肢体张力性肿胀、疼痛难忍，肌腹压痛和手或足趾活动的牵拉性疼痛；②感觉异常为肢体远端感觉明显减退，麻木，严重者感觉消失，其中两点分辨觉部消失和轻触觉异常较早出现，有诊断意义；③肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间异常：其表现为皮肤紫绀及苍白，脉搏减弱或消失；④肌力变化：早期肌力减弱进而功能逐渐消失，被动屈伸患肢可引起肌肉剧痛。
骨筋膜室综合征可概括为“5P征”，即由疼痛转为无痛（painless）；苍白（Pallor）或紫绀、大理石花纹等；感觉异常（Paresthesia）；无脉（Pulseless）；肌肉瘫痪（Paralysis）。
（2）全身：出现发热、口渴、躁动甚至休克等。
筋膜间隔区综合征筋膜间隔区综合征，英文名：compartmentsyndrome，别名：间隔综合征；筋膜间隙综合征。
筋膜间隙综合征(compartmentsyndrome，CS)系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。
小腿创伤性急性筋膜间隔综合征的病因很多，胫骨骨折最常见。
早期诊断极其重要，对临床表现缺乏经验或对此症不完全了解，混淆不可靠的临床体征，延误诊断导致严重后果。
因此寻求有效的诊断方法，采用恰当的手术方式，仍是骨科急待总结提高的问题。
小腿筋膜间隔综合征只有早期诊断、早期治疗才能提高治愈率。
血循毒毒蛇咬伤后,由于蛇毒的作用引起组织出血、渗出、水肿,引发筋膜室内压异常增高,当室内组织压力超过30mmHg时,分布于肌肉的小动脉即可闭塞,肌肉缺血肿胀,静脉回流障碍,渗出增多,发生蛇伤筋膜间隔综合征,并最终导致肌肉、神经缺血坏死,常导致严重的肢体残废,甚至截肢。
筋膜间隔区综合征应该做哪些检查？早期白细胞正常，稍后病情加重，可有白细胞升高。
1.压力测定组织内压测定可显示肌间隙内压力可从正常的零骤升到1.33～2.66kPa(10～20mmHg)甚至3.99kPa(30mmHg)以上(图1)。
此种压力表明需及早切开减压，否则将有可能出现不可逆转的改变(正常压力为10mmHg以下)。
2.其他 MR及神经电生理检查亦有助于判定。
并应注意与小腿动脉及神经损伤相鉴别。
当然，在某些情况下，二者又构成其发病因素之一，并可相互影响形成恶势循环。
筋膜间隙综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。
避免此种后果的惟一方法，就是早期诊断，早期治疗。
如治疗及时且措施正确，则筋膜间隙内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。
筋膜间隙综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24h即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。
一般认为在发病24h内治疗者，可以完全恢复。
笔者报道1组包括CO及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现筋膜间隙综合征的时间，最短者为2～4h，7～10h者占多数，少数长达24h。
进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要，早期即24h 内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。
晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36h切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常;3～8天切开的病例，深层肌肉组织已大部坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形，伤后18天～3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。
1.非手术治疗用保守方法治疗早期筋膜间隙综合征的适应证是：肢体明显肿胀、压痛，皮肤有张力性水疱，肌肉被动牵拉痛，经Whiteside穿刺测筋膜间隙压力未高于30mmHg者。
采用制动，抬高患肢，严密观察，经7～10天，肿胀消退，症状消失，可完全治愈而不留任何后遗症。
刘瑞林与朱庆仑用甘露醇治疗早期筋膜间隙综合征31例，其中小腿19例，前臂6例，大腿及上臂各3例。
所有病例肢体明显肿胀疼痛，被动牵拉痛阳性，缺血神经支配的肌肉麻痹。
其中14例经穿刺测压，测得筋膜间隙的压力最高为88mmHg，最低为30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg，健侧压力为12.57mmHg。
从受伤到开始治疗时间最早为6h，最迟120h，平均29h。
先以20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，2h后再同样输入1次，两次之间静脉通道以缓慢输液维持。
经两次输入甘露醇后，症状明显改善，肿胀迅速消退，疼痛减轻或消失，尿量增加。
治疗后再测压，有降为0者，平均为(19.14±5.12)mmHg。
多数病例仅两次治疗即可缓解。
虽然非手术治疗可以使某些筋膜间隙综合征缓解，但由于本征发展迅速、后果严重，对其治疗，宁可失之于切开过早，而不可失之于延误。
2.手术治疗手术切开筋膜减压是治疗筋膜间隙综合征的有效方法，如手术方法正确，减压彻底，术后处理恰当，则患者将顺利恢复。
(1)手术指征：①肢体明显肿胀与疼痛;②该筋膜间隙张力大、压痛;③该组肌肉被动牵拉疼痛;④有或无神经功能障碍体征;⑤筋膜间隙测压在30mmHg以上。
具有这些体征者，应即行手术切开。
对可疑是否切开减压者，宁可切开，并无不良后果，不可失之于观察。
(2)手术方法：笔者主张选用局麻，亦可选用臂丛、硬膜外麻醉。
手术操作忌用止血带。
①前臂掌侧减压术：切开筋膜减压应达肿胀肌组的全长，切开长度不够，减压不彻底，是减压效果不好的主要原因。
至于皮肤切口的长度则有两种意见，一种为行S形全长切口，另一种为做几个间断小切口，也达全长，于小切口之间将筋膜全长切开(图2)。
前者较为敞开，减压彻底;后者如皮肤肿胀严重，则减压有可能不彻底，至腕上如组织肿胀严重压力大者，应切至腕横韧带。
筋膜切开后，即见肌腹膨出于切口之外，观察肌肉的血运与颜色，逐渐红润好转。
除伴有血管损伤者外，一般不探查深部组织，术前桡动脉搏动减弱者，术后脉搏迅速改善。
前臂掌背两侧筋膜间隙综合征病例，一般掌侧重于背侧，是否掌背两面均行筋膜切开?笔者的经验是仅彻底切开掌侧筋膜，就可使掌背两侧筋膜间隙得到减压。
作者行尸体解剖发现，前臂尺侧筋膜间隔附着于尺骨近全长，将掌背两间区完全分开，而在桡侧则不然，仅在桡骨中1/3桡腕长短伸肌之间，有6～8cm长附着于桡骨的筋膜间隔，在前臂上1/3肌腹丰满处，掌背肌组之间并无筋膜间隔。
因此，当前臂掌侧皮肤与筋膜近全长切开后，桡侧筋膜向背侧退缩，使背侧区筋膜间隙的容积加大而得到减压。
②小腿筋膜切开术：可采用小腿双切口筋膜切开减压，如行小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，可切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个间隙减压，即向前牵拉，可显出胫前外筋膜，将其近全长切开，再将皮切口向外侧牵拉，使腓浅神经留于筋膜原处，在外侧筋膜上做近全长切开(图3A)。
胫后浅深两个间区的减压，可以通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行，在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘处切开小腿筋膜使胫后浅间隙减压(图3B)。
将腓肠比目鱼肌向后牵开，显出附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全长切开，则使胫后深间隙得到减压。
筋膜切开后，间隙内肌肉膨出，如有肌膜较肥厚仍约束肌腹不得减压者，可行肌膜切开。
小腿筋膜间隙综合征如累及上述4个间隙，则4个间隙均应减压;若并非累及4个间隙，则仅切开受累间隙筋膜减压;在胫后浅、深筋膜间隙二者，深间隙受累较浅间隙为多，单独浅间隙受累者极少，故深浅间隙筋膜多同时切开减压。
③掌骨间隙减压术：手骨间筋膜间隙综合征常见的受累间隙为第2、3、4掌骨间间隙及拇内收肌间隙，对其减压应在手背、第2、3掌骨之尺侧做直切开，使肌肉减压，对拇内收肌间隙则在虎口背侧切开，稍牵开第1背侧骨间肌，切开拇内收肌肌膜，使之减压。
(3)术后处理：筋膜切开减压后的处理关系着手术治疗的成败，故甚为重要。
必须指出，正确处理和切开时间的早晚即肌肉是否已经坏死是手术成败的决定因素。
手术切开时机较早，切开后肌肉颜色迅速转红恢复血运者，应用大量无菌的大网眼纱布覆盖。
筋膜间隙内肌肉等组织减压后，由于淋巴与静脉回流，渗出物很多，故需用大量无菌敷料。
筋膜间隙切开减压是一个无菌手术，避免继发感染的主要方法是基本不换敷料，避免污染及尽早延期或二期缝合消灭伤口。
因此在伤后3～4天之内，如敷料未曾湿透，则不需更换;如已湿透，则应在手术室条件下更换敷料。
术后4天如肢体末端呈现皮肤皱纹等消肿现象，则应在手术室打开敷料检查，如已消退，可从切口两端开始延期缝合数针，拉拢皮肤(图4)，中间伤口如前述处理。
到7～8天时再打开敷料，视消肿情况，在两端做早期二期缝合，遗留中间不能缝合的部位，如表面肉芽新鲜，可立即行植皮，或待10～12天时再次缝合或植皮消灭创面。
一般均可做到10天左右消灭创面，避免感染。
由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活动功能恢复都较满意。
筋膜切开后发生感染的因素有二，一为更换敷料污染，二为存在有坏死组织，发生感染。
对于切开筋膜减压较晚的病例，深部肌肉已经坏死，只要表面肌肉未坏死，又未探查深部组织，则仍同上述早期切开的病例一样处理。
如伤口已感染，则只有剪除其坏死肌肉组织，更换敷料，二期愈合。
3.筋膜间隙综合征的中晚期治疗(1)中期治疗：筋膜间隙综合征病例至伤后3～4周，肢体肿胀开始消退，疼痛消失，可视为中期，此时肌肉已坏死，神经干也已遭受损害，但挛缩畸形尚未出现，应尽快进行肌肉活动锻炼促其恢复，同时仔细检查受累神经的功能，如能残存部分功能，则说明该神经尚未遭受不可恢复的损害，在神经外膜及干内正在进行着纤维化的演变，如神经功能无进一步恢复者，应行手术探查，在手术显微镜下做神经松解，以期获得进一步功能恢复。
我们的经验是，神经受累出现功能障碍之后，治疗以早为好，中期正是做神经松解的时机，前臂正中神经，小腿胫后神经于松解术之后，常有较满意的恢复，例如手掌指正中神经感觉的恢复和鱼际肌肉的恢复，足底胫后神经感觉和屈趾功能的恢复，这对手、足功能都是很重要的。
神经松解术的方法以简单为好，于显露受损神经段之后，勿从基床上将神经游离，因神经干的血供系从周围组织供给，在筋膜间隙综合征的中期，组织缺血刚恢复到一定程度，但完全没有达到正常水平，游离神经干将会使之再缺血，障碍其恢复，主要的方法是于肌肉间隙显露神经干后，常见到该神经干变细，表面有纤维条压紧，使之不能呈柔软膨出状，松解的步骤是先切开神经表面的纤维组织，再切开神经外膜，不再做束间松解与分离，如此减压后，有助于神经血供和功能的恢复，周围肌肉缺血，也不做过多处理与探查。
(2)晚期治疗：松解挛缩及矫正畸形手术，不宜做得太早，尤其在儿童，应待其残余肌肉的功能恢复到最大限度，筋膜间隙缺血挛缩，除肌肉缺血坏死挛缩外，还有组织粘连，而加强锻炼常可使部分粘连得到缓解，深屈肌、浅屈肌、伸肌都挛缩时，一次手术做得很彻底，其效果并不见得好，因屈指深浅肌均松解或延长后，肌力丧失较多，加以术后固定，又可发生粘连，使锻炼效果不大，而分次手术，一次仅解决一部分，如浅屈肌一次，深屈肌一次，术后锻炼较易，恢复的效果也较好，不论术前或术后，积极锻炼肌肉活动是主要康复方法。
晚期治疗的目的有三，即矫正畸形、恢复肌肉活动力量及恢复神经功能。
①前臂肌群缺血挛缩：主要为指屈肌与腕屈肌挛缩所致垂腕及屈指畸形，拇对掌功能丧失及手感觉丧失。
由于受累肌肉多及长段神经干损坏，治疗较为困难。
缺血挛缩的分级：以前臂缺血挛缩为例，可分为轻、中、重三度。
轻度系腕屈肌无挛缩，仅手指轻度屈曲挛缩，于腕掌屈时，手指可近于伸直，屈指活动肌力在4级，正中神经支配区感觉存在，手内肌无麻痹;中度挛缩则腕指均有屈曲挛缩，但尚有屈曲活动，肌力在3级，正中神经功能不完全丧失;重度挛缩则严重垂腕屈指畸形，肌力在2级以下，正中神经功能丧失。
