医疗质量及安全管理制度
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（7）医院应建立先进可行的医疗质量评价方法，确保医疗质量的持续改进。
5
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。
3、医疗技术准入管理
10
（1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。
发现一处达不到要求扣1分。
（7）麻醉安全管理。
6
①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。
无制度和工作程序扣2分。
②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
一项不符合要求扣1分。
③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。
达不到要求扣2分。
每项执行不好扣2-3分。
（4）加强重点部门及重要岗位的管理。
5
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
无制度不得分，无落实记录扣3分。
（5）加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全
10
（1）质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
4
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。
质控组织不健全扣2分，质控人员职责不落实扣2分。
（2）质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
6
①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。
无记录扣1分。
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。
无记录扣1分。
（3）加强观察病历的监控与管理。
5
抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。
一项达不到要求扣2分。
（4）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
5
抽查住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
5
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。
5、手术科室质量与安全管理
40
（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
一份病历不符合要求扣0.5分。
（3）病种质量控制。
5
抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。
（4）加强运行病历质量监控与管理。
1人次不熟悉扣0.5分。
④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。
落实不力扣1分。
（2）门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。
5
①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
未建立扣1分。
②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
6、门诊工作质量与安全管理
20
（1）建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。
5
①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。
达不到要求扣1分。
②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。
达不到要求扣1分。
③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度。
1份病历不合格不得分。
（6）围手术期管理措施到位。
4
抽查10份运行病历，检查
术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
5
②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。
③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。
4、非手术科室质量与安全管理
20
（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。
5
①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣2分。
②落实患者入院、出院标准。
未落实扣2分。
④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。
达不到要求扣2分。
（8）病种质量控制。
5
抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。
（3）落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。
4
①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。
发现1 例未按手术权限开展手术不得分。
②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。
1例未符合要求扣2分。
（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。
③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。
④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分。
（3）依力。
5
①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。
3
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。
设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%。
达不到要求扣1分。
③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。
达不到要求扣1分。
④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。
1人次不符合要求扣1分。
（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4
①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格证书、职称证书与培训证明。
1项不符合要求扣1分。
30
（1）医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
2
①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
无实施方案扣3分
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。
（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。
6
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
4
抽查20份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
（4）门诊医疗文书书写规范。
5
门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。
1份病历或处方不符合规定扣0.5分。
7、急诊质量与安全管理
30
（1）急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。
临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
择期手术患者术前平均住院日≤3天
一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。
（9）加强运行病历质量监控与管理
4
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
5
医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
无改进方法扣2分，无持续改进措施扣3分。
3、医疗技术准入管理
10
（1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与管理。
发现一处达不到要求扣1分。
（7）麻醉安全管理。
6
①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术前查房与术后访视制度。
无制度和工作程序扣2分。
②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。
一项不符合要求扣1分。
③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。
达不到要求扣2分。
每项执行不好扣2-3分。
（4）加强重点部门及重要岗位的管理。
5
建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。
无制度不得分，无落实记录扣3分。
（5）加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
检查项目
分值
检查方法
扣分标准
检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全
10
（1）质量管理组织机构设置合理，满足质量管理与持续改进需要。
4
医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责与分工。
质控组织不健全扣2分，质控人员职责不落实扣2分。
（2）质量管理实行责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。
6
①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。
无记录扣1分。
②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动记录。
无记录扣1分。
（3）加强观察病历的监控与管理。
5
抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。
一项达不到要求扣2分。
（4）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
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抽查住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
5
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
一份病历不符合要求扣1分。
5、手术科室质量与安全管理
40
（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。
5
查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
一份病历不符合要求扣0.5分。
（3）病种质量控制。
5
抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。
（4）加强运行病历质量监控与管理。
1人次不熟悉扣0.5分。
④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。
落实不力扣1分。
（2）门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全方便，服务功能完善。
5
①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
未建立扣1分。
②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程不合理扣1分，无便民措施扣1分。
6、门诊工作质量与安全管理
20
（1）建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全面考核。
5
①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改进的方案。
达不到要求扣1分。
②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。
达不到要求扣1分。
③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护人员对预案的熟悉程度。
1份病历不合格不得分。
（6）围手术期管理措施到位。
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抽查10份运行病历，检查
术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；
术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及时告知家属或代理人等；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
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②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。
③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度。
4、非手术科室质量与安全管理
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（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。执行住院患者入院、出院标准。
5
①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。
无实施计划扣2分。
②落实患者入院、出院标准。
未落实扣2分。
④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。
达不到要求扣2分。
（8）病种质量控制。
5
抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。
入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90%
急危重病人抢救成功率≥80%
一份病历不符合要求扣1分。
（3）落实手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。
4
①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。
发现1 例未按手术权限开展手术不得分。
②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料记载。
1例未符合要求扣2分。
（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。
③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范了解程度。
1人次对诊疗流程和服务规范不了解扣0.5分。
④问卷调查门诊病人满意度。
患者对门诊服务不满意酌情扣分。
（3）依力。
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①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。
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①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。
设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大于核定床位的1%。
达不到要求扣1分。
③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。
达不到要求扣1分。
④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。
1人次不符合要求扣1分。
（2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。
（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
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①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格证书、职称证书与培训证明。
1项不符合要求扣1分。
30
（1）医院要有全面质量管理与持续改进实施方案。职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
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①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）。
无实施方案扣3分
②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。
无年度效果评价不得分。
（2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。
6
①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。
无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。
（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。
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抽查20份住院病历，检查：
①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
1人次不不符合规定扣1分。
②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病历中记录体现。
发现1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
（4）门诊医疗文书书写规范。
5
门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。
1份病历或处方不符合规定扣0.5分。
7、急诊质量与安全管理
30
（1）急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任急救工作。
临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
择期手术患者术前平均住院日≤3天
一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。
（9）加强运行病历质量监控与管理
4
重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床指征与知情同意书。
