伤寒论-辨少阴病脉证并治

第五章辨少阴病脉证并治

少阴之病理：

少阴病为心肾阴阳虚衰之病变。

（一）病机：心肾阴阳虚衰，以阳虚为主。

（二）病位：心肾（属里）

（三）病性：全身虚衰证

（四）成因：

它经转属（太阳病汗下太过，内夺肾阳；太阴病误治，脾损及肾）

自然传变、风寒直中。

少阴病的诊断及分型：

（一）主证：但欲寐

主脉：微细

（二）经络症状：咽痛

（三）分型：

寒化证：但欲寐，恶寒肢厥、下利清谷，小便清，脉微欲绝。

热化证：心烦不得眠，舌红少苔，脉细数。

少阴病治则：

阳虚寒化证：温经回阳——四逆汤为代表

阴虚热化证：育阴清热一一黄连阿胶汤为代表

第一节少阴病辨证纲要

一、少阴病提纲

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）

【提要】少阴病辨证提纲。

脉：

微一一微弱无力，似有似无一一心肾阳虚，鼓动无力

细一一脉形细小如丝一一阴虚血少，脉道不充

证：但欲寐。表现：精神萎靡不振，似睡非睡，精神恍惚，极度疲乏。

机理：心肾阳气虚衰，心神反为阴寒所困。

能反映少阴病病理特征的脉证是：

A.欲吐不吐，心烦但欲寐

B.下利便脓血

C.下利清谷，里寒外热，脉微欲绝

D.脉微细，但欲寐

E.利不止，厥逆无脉，干呕烦者

『正确答案』D

『答案解析』少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

二、少阴寒化证辨证要点

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者， 少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）

【提要】少阴寒化证的病机及辨证要点。

原有证：

欲吐不吐―-下焦阳虚，寒邪上逆，胃失和降

心烦---虚阳与寒邪相争

但欲寐----阳虚已甚，神失所养

病程：五六日---病经数日，邪更深入

现在证：

自利---肾阳虚衰，火不暖土，脾失升运

口渴---下焦阳虚不能蒸化津液，津不布达

小便色白---肾阳虚衰，不能制水

病机：阳气衰微，阴寒内盛

诊断：少阴病形悉具

辨证：“虚故引水自救”〃 “以下焦虚有寒，不能制水”

病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）

【提要】少阴病阴盛亡阳的脉症。

咽痛一一少阴之脉循喉，虚阳循经上扰

下利一一肾阳虚衰，中焦失于温煦，脾胃升降失常，寒湿下注

呕吐一一浊阴上逆

三、少阴病治禁

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

【提要】少阴里证禁用汗法。

少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）

【提要】少阴病阴阳两虚禁用汗、下法。

第二节少阴病本证

一、少阴寒化证

（一）四逆汤证

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下

也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

【提要】少阴病阴盛阳衰的证治。

少阴病

脉沉沉而微细----阳气虚衰，阴寒极盛

举脉略证----应有但欲寐等证

治疗急温之----早期治疗

宜四逆汤---回阳救逆

【辨治要点】

病机：肾阳虚衰，阴寒内盛。

主症：四肢厥逆，身躅恶寒，自利而渴，小便色白，脉微细，但欲寐。

治法：温肾回阳。方用四逆汤。

下列证候，哪项不是四逆汤的主要脉证：

A.下利肢厥

B.但欲寐

C.脉微而沉

D.下利脉微 E.小便清长

『正确答案』D

『答案解析』下利脉微者，与白通汤。

下列关于四逆汤证病机的描述最确切的一项是：

儿心肾阴虚，阳不外达

B.肾阳虚衰，阴寒内盛

C.肾阳衰微，阴盛格阳

0.心肾气血阴阳俱虚

E.寒邪直中少阴，阳郁不达

『正确答案』B

『答案解析』肾阳虚衰，阴寒内盛一一四逆汤。

（二）通脉四逆汤证

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤（加葱），或腹痛（去 葱加芍药），或干呕（加生姜），或咽痛（去芍药加桔梗），或利止脉不出者（去桔梗加人参），通脉四 逆汤主之。（317）

【提要】少阴阴盛格阳的证治。

下利清谷，手足厥逆，脉微一一少阴寒化证

脉微欲绝一一真阳衰竭之危候

身反不恶寒，面色赤一一虚阳上浮

或然证：

腹痛一一阴寒凝结，脾络不通

干呕一一阴寒犯胃，胃失和降，胃气上逆

咽痛一一虚阳上浮，扰及咽部则；

利止脉不出一一阳气欲绝，下利至甚，无物可下，阴液将竭

【辨治要点】

病机：阴寒内盛，格阳于外。

主症：下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。

治法：破阴回阳，通达内外。方用通用通逆汤。

［方义］通脉通逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜。

通脉四逆汤的主要病机是：

A.邪从寒化，阳不外达

B.阴寒内盛，阳不化津

C.阴寒内盛，格阳于外

D.阴寒内盛，寒湿凝滞

E.病情向愈，阳气复来

『正确答案』C

『答案解析』通脉四逆汤的主要病机为阴寒内盛，格阳于外。

“身反不恶寒，其人面色赤”为何汤证的辨证关键：

A.四逆汤证

B.四逆加人参汤证

C.茯苓四逆汤证

D.通脉四逆汤证

E.当归四逆汤证 『正确答案』D

『答案解析』“身反不恶寒，其人面色赤”一一为阴寒内盛，格阳于外一一通脉四逆汤证。

（三）白通汤证

少阴病，下利，白通汤主之。（314）

［提要］少阴阴盛戴阳证的证治。

下利一一肾阳虚衰较重，阴寒内盛，伤及脾阳，脾肾虚衰，寒湿下注

本条省略一关键症状“面赤”

【方义】本方即四逆汤去甘草，减干姜用量，加葱白而成。

【辨治要点】

病机：阴寒内盛，格阳于匕

主症：下利、面赤、恶寒躅卧、四肢逆冷、脉微细、但欲寐等。

治法：破阴回阳，宣通上下。方用白通汤。

白通汤与通脉四逆汤中相同的药物是：

A.干姜，附子

B.附子，甘草

C.附子，葱白

D.甘草，干姜

E.干姜，葱白

『正确答案』A

『答案解析』白通汤即四逆汤去甘草。所以相同的药物是干姜和附子。

白通汤的病机是：

A.阴寒内盛，格阳于外

B.阴寒内盛，格阳于上

C.阴寒内盛，阳气衰微

D.寒邪内侵，阳郁不达

£.心肾阳虚，火不暖土

『正确答案』B

『答案解析』白通汤的病机：阴寒内盛，格阳于上。

（四）白通加猪胆汁汤证

少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出

者死；微续者生。（315）

［提要］少阴病阴盛戴阳证服热药发生格拒的证治与预后。

厥逆无脉一一阳亡阴竭，心肾俱衰

脉暴出一一浮大躁动，阴液枯竭，孤阳外脱

【辨治要点】

病机：阳脱阴竭，寒热格拒。

主症：白通汤证兼见寒盛格拒热药之症，包括下利不止，厥逆无脉，面赤，干呕，心烦。

治法：破阴回阳，宣通上下，兼咸苦反佐。方用白通加猪胆汁汤。

【方义】白通加猪胆汁汤即白通汤加人尿、猪胆汁而成。

下列关于白通加猪胆汁汤的病机描述最确切的是：

A.阴寒内盛，阴阳格拒

B.阴寒内盛，阳不外达

C.阴寒内盛，虚阳上浮

0.阳脱阴竭，寒热格拒 E.阴寒内盛，正气拂郁

『正确答案』D

『答案解析』白通加猪胆汁汤的病机：阳脱阴竭，寒热格拒

白通加猪胆汁汤中用猪胆汁与人尿，下列关于其作用的描述那一项是错误的：

A.引阳药入阴以防格拒

B.滋养阴液

C.益阴和阳

D.寓“逆者反治”之意

E.苦寒清热

『正确答案』E

『答案解析』白通加猪胆汁汤中用猪胆汁与人尿目的是：引阳药入阴以防格拒；寓“逆者反治”之意;

益阴和阳，滋养阴液。

白通加猪胆汁汤的辨证要点是：

A.脉微，下利，滑脱不禁，厥逆无脉，面赤

B.但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微

C.手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤

D.脉微细，但欲寐，自利，口渴，小便色白

E.背恶寒，口中和，身体痛，手足寒，脉沉

『正确答案』A

『答案解析』白通汤证兼见寒盛格拒热药之症，包括下利不止，厥逆无脉，面赤，干呕，心烦。

（五）真武汤证

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气，其人或咳

（加五味子、细辛、干姜），或小便利（去茯苓），或下利（去芍药加干姜），或呕者（去附子加生姜）， 真武汤主之。（316）

【提要】少阴阳虚水泛的证治。

真武汤证（少阴阳虚水泛的证治）

主证：

腹痛下利一一阳虚水泛，水饮浸渍胃肠

小便不利一一水停下焦，阳虚气化不行

四肢沉重疼痛一一水泛肌表，浸淫肢体

或然证：

咳一一水寒犯肺

小便利一一阳虚不能制水

下利（指利甚）一一水寒下趋肠道

呕一一水寒犯胃

病机：肾阳虚衰，水气不化，水饮泛滥

治疗：真武汤一一温补肾阳，化气行水。

【辨治要点】

病机：肾阳虚衰，水邪步溢。

主症：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利。

治法：温补肾阳，化气行水。方用真武汤。

真武汤的主要病机是：