1
社会基本医疗保险政策知识
社会基本医疗保险待遇
享受条件和标准
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
一、住 院
住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
住院医保待遇的计算
报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例
举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用，
其中起付金800元，自费费用580元，那么：
其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元，
而个人支付则是 5800-4199=1601元。
起付标准：
参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。
最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示：
基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，如下表：
连续参保时间 最高支付限额
不足6个月 1万元
满6个月不足1年 2万元
满1年不足2年 5万元
满2年不足3年 10万元
满3年以上 20万元/年
连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。
基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过连续参保时间内的最高支付限额。
二、门诊基本医疗
门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。 2
我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费，不设起付标准及封顶线按比例报销。
1 金华市2018年度医疗责任保险方案
根据金华市人民政府令第43号《金华市医疗纠纷预防与处理暂行办法》要求，为了切实有效地落实工作，体现《暂行办法》保险共保体的保本微利原则，特制定本保险方案。
参保范围：金华市本级（含金东区、婺城区、开发区、金义都市新区、金华山旅游经济区）所有公立医疗机构（含乡镇卫生院、社区医疗服务站）及民营医疗机构。
医疗责任保险包括主险医疗责任保险和附加责任保险。
（一）投保人：金华市各医疗机构
（二）被保险人：金华市各医疗机构
（三）适用条款：《医疗责任保险条款》、《附加外请医务人员医疗责任保险条款》、《附加进修医务人员医疗责任保险条款》、《附加医务人员遭受伤害责任保险》。
（四）保险责任：
1、医疗责任保险。在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。（详见医疗责任保险条款）
2、附加外请医务人员医疗责任保险。被保险人外请的医务人员在从
2 事与其资格相符的诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿。（详见附加外请医务人员医疗责任保险条款）
3、附加进修医务人员医疗责任保险。由其它医疗机构指派到被保险人处进修的医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿。（详见附加进修医务人员医疗责任保险条款）
4、附加医务人员遭受伤害责任保险。被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中，因产生医疗纠纷而遭受患方的故意伤害，造成其人身伤害，依法应由被保险人承担经济赔偿责任时，保险人根据本附加保险合同的约定负责赔偿。（详见附加医务人员遭受伤害责任保险条款）
医院医疗保险业务培训制度
第一章 医保工作人员培训管理制度
第一条 医保工作人员培训，其一是对医保窗口单位进行岗前培训，其二是对医保医务人员进行在职培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本的医保流程知识、实际医保收费操作技能、基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。医保医务人员在职培训的主要内容是从实际出发，更新医保专业知识，学习新的医保业务知识和相关政策。
第二条 医保工作人员培训要按计划、分批分阶段，按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量
第三条 培训内容：
1．医保工作人员培训主要应根据其所从事的工作岗位，以医保工作岗位培训和医保专业培训为主。
2．医保办工作人员应学习和掌握最新的医保业务知识和政策，充分了解医保局的有关方针、政策和法规。
3．与医保相关的工作人员如医保办人员，医保收费人员、各医保临床医生等，应接受各自的专业技术培训，了解医保局有关政策，掌握医保相关政策知识和业务操作方法，提高医保专业知识面。 4．本院其他人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
第四条 培训方法：
1．医保局老师讲课，系统地讲授医保相关政策知识、业务知识，提高医保工作人员的理论水平和专业素质。
2. 医保办工作人员及时通知下发医保局的政策文件，并组织学习文件内容更新知识。
3．各部门医保工作人员介绍工作经验，传帮带。
第五条 培训形式：
1．短期现场培训，医保办工作人员随到随讲，办公室下发医保政策知识。
医保办
医疗保险培训基本点
1、 缴费比例：见附件表1
2、 个人账户的计算方式
具体比例详见附件表2.
举例：我公司现在缴纳社保的基数为1369，那么每年我们账户上的医疗金为：1369x12x0.03=492.84元
每年的1月1日打进我们的个人账户
3、 何时享受退休人员待遇
职工符合条件办理退休手续时，医疗保险最低缴费年限（含2001年底前养老缴费年限）男满30年、女满25年的，从批准退休次月起，享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人账户不再调整。
4、 缴费年限不足怎么办
补缴不足的年份，只需要补交单位缴纳的8%部分，个人缴纳的部分不需要补交。基数按照当年的最低基数/0.6=平均工资缴纳。补交的缴费方，由个人和单位协商，具体问题具体对待。如果是单位原因造成的，由单位出钱，如果是劳动者个人原因或这之前
单位造成的，由劳动者个人出钱。
5、 门诊医疗或药店买药
首先在医保定点医疗机构门诊或定点零售药店购药，发生的费用先从基本医疗保险个人账户中支付（包括全自费的药品和治疗检查费用），账户用完后，由个人负担。
特例：恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析过滤等特殊病种治疗所发生的规定医疗费用，不在个人账户中支付，也没有起步价，直接按住院费用处理。
6、 住院治疗
参保人住院期间发生的医疗费用首先由个人支付一定数额费用后，再由统筹基金安比例支付。这个由个人支付一定数额的费用就称为“住院统筹基金起付费”，俗称“起步价”，其标准根据不同医疗机构级别和人员类别分别确定，详细见附件表4
每次住院个人支付上述住院统筹基金起付费后的医疗费用，个人再按以下比例支付，其余由统筹基金支付，但最高支付限额为12万元。
7、 补充医疗保险的3种方式
一是纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费用，在统筹基金最高支付限额12万以上至26万元部分，补充医疗保险支付90%，个人自付10%。
