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院感检查内容及注意事项一、软件材料：1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。
3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。
2、现场督查1、手卫生：1）洗手池：池内外坚持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及别的物品遮挡；装备洗手液；装备干手纸；张贴洗手图。
2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。
（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。
4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。
2、无菌物品：专柜寄存；包布清洁无破损、湿润、过时；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；输送物品应坚持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（出格注意干棉签与换药储槽）3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。
院感检查内容及注意事项在医院感染检查时，需要准备一些软件材料和注意事项。
对于医生来说，需要准备医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本等资料，并填写医院感染调查表、手术切口感染风险评估表等现病历资料。
护士则需要记录感控质量活动、环境卫生学监测、消毒剂监测、职业暴露等情况，并填写医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本等信息。
此外，还需要准备医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准等感控办下发的材料。
除了准备资料外，现场督查也很重要。
在手卫生方面，需要保持洗手池的清洁，并配备洗手液、干手纸和洗手图。
同时，需要配备快速手效和小包装快速手消，严格执行洗手或快速手消毒指征。
在接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后也需要进行洗手再消毒。
对于无菌物品，需要专柜存放，并确保包布清洁无破损、潮湿、过期，用封包带，并且运送物品应保持清洁，洁污分开。
此外，一次性包布禁止重复使用，无菌物品开启后需要密封。
特别需要注意干棉签与换药储槽。
3、消毒及灭菌：在使用消毒液时，需要标明名称和更换时间。
消毒液浓度也需要正确配制，一般情况下使用500浓度，而传染性及有血液污染的情况下需要使用2000浓度。
使用挥发性消毒剂时，需要加盖，同时进行浓度监测，84消毒液每天监测，戊二醛每周或每天监测。
需要注意的是，高度危险品不得采用浸泡方法灭菌，物品浸泡消毒时应完全浸泡。
对于小包装的碘消毒剂，一周内使用，内盖应当去除，用后关闭。
干罐应当标明灭菌标识，使用时间不超过4小时，取用时需要注意无菌操作，如果污染了，则需要更换。
碘酒酒精罐每周更换，灭菌2次。
盐水、呋喃西林每天更换，外用盐水24小时更换有开启时间。
4、一次性无菌物品：一次性无菌物品需要专柜存放并保持清洁干燥。
使用后不得放于治疗台上，配药时用后及时更换。
使用后应该放入医疗垃圾袋内。
5、医疗废物：严禁将医疗废物与生活垃圾混放。
Xx医院各科室在多重耐药菌管理中的分工及职责多重耐药菌（MDRO）发生与传播的影响因素多，比如抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性和环境卫生学等，涉及多个学科与部门，应建立多学科协作体系。
1、微生物室：负责多重耐药菌的诊断和监测，是发现多重耐药菌的第一关。
设立专门登记本《多耐药菌监测登记本》进行登记，按危急值通知临床科室告知医院感染管理科和送检的临床科室，报告单上必须标记“多重耐药菌，请接触隔离”等字样。
也可以充分应用杏林系统，形成医院感染监测、报告和数据共享平台，使得检验、院感、临床科室能在第一时间拿到监测信息。
监督临床科室送检的标本类型、送检时间以及采集方法，规范并提高临床微生物标本的送检率及标本合格率；至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其耐药情况。
2、医务科：负责督促医生落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，主管医师必须下“接触隔离”的长期医嘱并严格落实预防和控制措施，直到解除隔离方能停此医嘱。
3、护理部：主要督促护理人员落实多重耐药菌管理制度及预防和控制措施，在检验科报告多重耐药菌后，护理人员必须严格落实预防和控制措施，直到解除隔离。
4、药剂科：药学部定期抽查临床各科室病历进行处方点评，与临床科室及时沟通不合理用药情况；指导临床科室结合患者实际情况合理用药；完善特殊类抗菌药物使用前病原学送检；严格限制特殊类抗菌药物的使用。
定期公布各科室临床抗菌药使用及耐药情况，每季度公布使用排名前十位抗菌药名单。
5、院感科：（1）对重点科室开展多学科联合培训，包括医院感染管理科、药学部、检验科、感染科等多个学科专家对重点科室逐个开展MDRO相关知识培训，分管院领导、医务处、护理部等全程参与。
（2）督导临床科室多重耐药菌防控措施的落实情况，对临床MDRO感染/定植患者的安置，诊疗器械的使用，隔离标识、解除隔离标准，规范使用抗菌药物，医务人员标准预防等执行情况进行指导与督查；对发现的问题及时沟通反馈，并以书面形式下发整改通知书，追踪整改结果。
医院感染多重耐药菌（MDRO）管理制度一、监测范围包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
二、报告及流行病学调查为全面掌握导致耐药菌株感染的发病原因及流行特点，预防医院感染事件的发生，微生物室发现多重耐药菌株病例后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行督导及流行病学调查。
具体步骤如下：（一）微生物室发现MRSA、VRE、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等多重耐药菌株时，应立即电话通知主管医师，同时报告医院感染管理科。
（二）医院感染管理科在接到报告后，立即到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。
（三）分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人知晓。
（四）在医院感染管理科的指导下实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），同时参照《兰陵诚信医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防、控制措施》、《兰陵诚信医院多重耐药菌的预防控制措施》严格执行。
在床头牌、病历夹上放置相应隔离标志。
（五）多重耐药菌感染病人如需手术，应上报医务科，组织院内会诊，确定手术后，在《手术通知单》及《麻醉通知单》上“备注一栏”标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。
（六）做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
三、其它耐药菌管理根据我院细菌培养情况，除上述耐药菌外，耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌（MDRPA1）、嗜麦芽窄食单胞菌等可参照上述规定执行。
滕州市中心人民医院
多重耐药菌监测登记簿
2012.4
滕州市中心人民医院
多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度
（一）监测范围
包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶ESBLs)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌等。
微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
（二）监测及管理制度
1.建立健全对多重耐药菌的监测、报告和防控合作机制。
2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，
在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科。
3.分管医师应立即向科主任及护士长报告，由科主任及护士长通知全体医护人员,做到人人
知晓。
4.医院感染管理科接到报告后，立即进行流行病学调查，指导科室做好接触隔离和预防控
制措施。
可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，应立即向分管院长报告。
5.临床科室在医院感染管理科的指导下立即采取相应的预防控制措施：
6.对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，并做好病人及家属的相关知识的
健康宣教工作。
7.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，在门上粘贴接触隔
离标识，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。
8.严格执行手卫生。
9.诊疗用具应专用，不能专人专用的物品，在每次使用后必须消毒。
10.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用
抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。
11.感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性后，方可解除隔
离。
12.多重耐药菌感染病人如需手术，应在《手术通知单》及《麻醉通知单》上标注“多重耐
药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒；13.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。
（三）多重耐药菌预防控制措施
1.加强医务人员的手卫生
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。
医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
2.严格实施隔离措施
对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。
完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。
3.切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
4.加强医院环境卫生管理
各科室应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。
出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
5.加强抗菌药物的合理应用
各临床科室医务人员应当严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，尽量优化抗生素使用，减少或者延缓多重耐药菌的产生。
6.加强有关多重耐药菌感染，预防控制措施等方面的知识培训。
滕州市中心人民医院
多重耐药菌监测登记表
年月日
基本信息住院号姓名年龄性别
感染日期是否院感
临床诊断：
多重耐药菌名称：
危险因素：糖尿病□肝硬化□肿瘤□药瘾者□放疗□化疗□手术□使用呼吸机□动静脉插管□引流管□人工装置□营养不良□
WBC计数＜1.5×109/L□抗生素□泌尿道插管□
免疫抑制剂□其它□
抗
生
素
应
用
原
因
分
析
改
进
措
施
复
检
评
价
年月日
备注：该表用于对多重耐药菌（MRSA、VRE、ESBLS、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌）。
