肺功能检查

FVC是指最大吸气至肺总量(TLC)位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量(RV)位所呼出的气量。

用力呼气时单位时间内所呼出的气量又称为时间肺活量。

1．检查程序分为4个阶段(图1)。

2．测试曲线和指标：容积-时间曲线(V-T曲线)是呼气时间与容积变化的关系曲线(图2)。

流量-容积曲线(F-V曲线)是呼吸气体流量随肺容积变化的关系曲线(图3)。

FVC：指完全吸气至TLC位后以最大的努力、最快的速度做呼气，直至残气量位的全部肺容积。

在正常情况下，VC与FVC相等。

但在气流阻塞的情况下，用力呼气可致气道陷闭，VC可略大于FVCt秒用力呼气容积(FEV1)：指完全吸气至TLC位后在t秒以内的快速用力呼气量。

按呼气时间，可分为FEV0.5、FEV0.75、FEV1、FEV3和FEV6等指标，分别表示完全吸气后在0.5、0.75、1、3、6s的用力呼气量一秒率(FEV1／FVC)：是FEV1与FVC的比值，常用百分数(％)表示，是判断气流阻塞的主要指标。

气流阻塞时，给予充足的呼气时间，受试者可充分呼出气体，FVC可基本正常或轻度下降，但呼气速度减慢，FEV1／FVC下降；随着阻塞程度的加重，FEV1/FVC进一步下降；当严重气流阻塞时，受试者难以完成充分呼气，FVC也明显下降，FEV1/FVC反而有所升高。

因此FEV1/FVC可反映气流阻塞的存在，但不能准确反映阻塞的程度。

在严重气流阻塞的情况下，受试者充分完成FVC的时间显著延长，甚至达到20、30 S以上，但受试者难以耐受呼气时间过长，甚或晕厥，因此推荐以FEV1/VC、FEV1/FEV。

取代一秒率来评价气流阻塞。

其他情况不宜使用，否则易致误诊[14]最大呼气中期流量(MMEF)：指用力呼出气量为25％～75％肺活量问的平均呼气流量，亦可表示为FEF25%~27%。

计算方法如图2所示。

最大呼气中段曲线处于FVC非用力依赖部分，流量受小气道直径所影响，流量下降反映小气道的阻塞呼气峰值流量(PEF)：是指用力呼气时的最高气体流量，是反映气道通畅性及呼吸肌肉力量的一个重要指标。

(6)用力呼出x％肺活量时的瞬问呼气流量(FEF x%)。

根据呼出肺活量的百分率不同，可衍生出FEF25％、FEF50％、FEF75％，分别表示用力呼出25％、50％、75％肺活量时的瞬问呼气流量，单位是L/s。

最大自主通气量(MVV)MVV：是指1min内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量，即潮气量与呼吸频率的乘积。

MVV的大小与呼吸肌力量、胸廓弹性、肺组织弹性和气道阻力均相关，是一项综合评价肺通气功能储备量的指标。

1．MVV检查的程序：平静呼吸4～5次，待呼气容量基线平稳后，以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持续重复呼吸12 s或15 s。

休息5～10 min后重复第2次检查。

2．MVV的测试曲线和质量控制：MVV的V-T曲线（图6）可直观地反映呼吸的速度和深度。

正常人呼吸频率为60～120次/min，所测得的MVV值差异小[16]。

一般测定的呼吸频率宜在60次/min以上，理想频率为90～110次/min[1]，每次呼吸的容量约为50％～60％肺活量。

至少进行2次可接受的测试，误差应<8％[2]。

某些气道反应性明显增高者在努力呼吸过程中可出现咳嗽或气道痉挛，应在报告中说明。

3．MVV检查结果的选择：选择呼吸幅度基本一致、呼吸速度均匀的曲线。

将12 s或15 s的通气量乘以5或4，即为MVV。

重复测试应当选取MVV的最大值进行报告。

MVV与FEV，呈良好的线性相关关系，故临床上可用FEV。

换算MVV。

不同研究的换算公式不全相同，但结果差别不大。

常用的公式有：MVV(L/min)=FEV1(L)×35。

参考值与正常范围肺功能的参考值受多种因素影响，如年龄、身高、体重、性别、种族、体力活动或工种、生存环境、吸烟等，应尽量选取相似人群的参考值方程。

可参考穆魁津和刘世琬[17]编著的《全国肺功能正常值汇编》。

如选用国外参考值，应加用矫正系数[18]正常范围为肺功能参考方程的95％可信限，此最低临界值称为正常值下限(LLN)[19]。

理论上LLN是判断正常的标准，但计算繁琐，由于一般健康青年个体的变异约为2个标准差(约20％)，故临床上为了方便，FVC、FEV1、PEF等指标直接以参考值的80％为LLN[20-21]。

但这种方法存在一定的偏差，应予以注意。

FEV1/FVC无公认标准，原则上应结合病史和其他肺功能指标、检查图形进行诊断，推荐以FEV1/FVC≥92％预计值为正常[22]。

避免与慢阻肺的诊断标准(FEV1/FVC<0.7)混淆[23]。

(二)肺通气功能障碍的类型依通气功能损害的性质可分为阻塞性、限制性及混合性通气障碍，其V-T 曲线和F-V曲线见图7[24]。

各类型通气功能障碍的判断及鉴别见表5，判断流程见图8。

1．阻塞性通气障碍：指气道阻塞引起的通气障碍，原则上以FEV。

／FVC 下降为标准。

若FEV1/FVC低于预计值的92％，即使FEV1占预计值百分比>80％亦可判断为阻塞性通气功能障碍。

MMEF、FEF50%等指标显著下降，MVV也可下降，但FVCN在正常范围或只轻度下降[25]。

F-V曲线的特征性改变为呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷愈明显者气流受限愈重(图7)。

此外，还有一些特殊类型如下。

小气道功能障碍：是气道阻塞的早期表现。

小气道数量多，总横截面积大，对气流的阻力仅占总阻力的20％以下，早期病变时临床上可无症状和体征，通气功能改变也不显著，FVC、FEV1及FEV1／FVC尚在正常范围，但MMEF、FEF50%、FEF75%可显著下降，说明其对通气功能的影响主要为呼气中、后期的流量受限。

当该3项指标中有2项低于LLN，可判断为小气道功能障碍[2-5,19-20]。

上气道阻塞(UAO)：①可变胸外型UAO：阻塞部位在胸廓入口以外，吸气时气道内压低于大气压，气管壁趋于闭陷，吸气阻力增加致吸气流量受限明显；但呼气时因气道内压高于大气压而使气道趋于扩张，故气流受限可不明显。

F-V 曲线表现为吸气相特征性的平台样改变(图9A)，FEF50%／FIF50%>1[2-5,19-20]。

②可变胸内型UAO：阻塞部位在胸廓入口以内，吸气时胸腔负压增大，气道扩张，气道阻力下降，吸气相气流受限不甚明显；但呼气时胸腔负压显著下降，气管回缩，气道阻力增加使原有的阻塞加重，表现为呼气流量明显受限，尤其在用力依赖性的呼气早、中期，PEF、FEF25%、FEF50%显著下降，F-V曲线表现为呼气相特征性的平台样改变(图9B)，FEF50%／FIF50%<1[2-5,19-20]。

③固定型UAO：当UAO 病变部位较广泛或较僵硬，气流受限不再受呼吸时相影响，则为固定型UAO。

此时吸、呼气流量均显著受限而呈平台样改变，FEF50%／FIF50%接近1(图9C)。

单侧主支气管不完全性阻塞：健侧支气管阻力正常，呼吸早期流量迅速上升至峰值，故初始部分流量较大；患侧支气管阻力显著增大，呼吸流量显著减慢，故终末部分流量显著降低，F-V曲线呈双蝶形改变(图9D) [2-5,19-20]。

单侧主支气管完全阻塞：只有健侧肺通气，而患侧肺完全无通气，故表现为限制性通气障碍[4-5] (图7)。

2．限制性通气障碍：指胸肺扩张受限引起的通气障碍，主要表现为FVC明显下降(图7)。

气流明显受限者FVC也可下降，FVC的判断效能受影响，故肺容量指标如TLC、RV及RV/TLC对限制性通气障碍的判断更为精确[26] 。

3．混合性通气障碍：兼有阻塞及限制2种表现，主要为TLC、VC及FEV1/FVC 的下降，而FEV1降低更明显。

F-V曲线显示肺容量减少及呼气相降支向容量轴的凹陷(图7)。

此时应与假性混合性通气障碍区别，后者的VC减少是由于肺内RV增加所致，作RV测定或支气管舒张试验可资鉴别。

(三)肺通气功能障碍的程度通气功能障碍程度的判断应结合临床资料，其划分目的是协助临床医生判断疾病的严重程度[27-28]。

不同的临床协会和研究组织的评估标准有所差异。

本指南建议不论阻塞性、限制性或混合性通气障碍，均依照FEV1占预计值％来判断[17] (表6)。

七、肺量计检查的安全性肺量计检查最常见的不良反应是呼吸性碱中毒，由于反复用力深大呼吸、过度通气，呼出CO2过多所致，出现头晕、手足指端和面部口周麻木或针刺感、轻微手颤等症状，严重者可出现晕厥。

此时应让受试者安静休息，并注意保护受试者以防摔倒受伤，一般5～10 min可自行缓解；若仍未恢复，可用硬纸做成喇叭状，罩在患者的口鼻部，使呼出的CO2部分回吸[28-30]。

此外，还有一些少见的并发症，如气胸、咯血、心律失常、下颌关节脱臼、癫痫发作、腹部肌肉抽搐、低血糖症等。

当发生这些情况时应及时对症处理[5]。

肺量计检查的不良反应大多数是轻微的，危急重症的发生率很低，但医护人员仍应重视，检查前详细了解病史，排除禁忌证，以避免或减少不良事件的发生。

撰写组专家(按姓氏汉语拼音排序，排名不分先后)：高怡[广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所(呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心)]；韩江娜(中国医学科学院北京协和医院)；蒋雷服(江苏省人民医院)；李琦(首都医科大学附属北京胸科医院)；梁斌苗(四川大学华西医院)；刘志军(中南大学湘雅二医院)；阙呈立(北京大学第一医院)；宋元林(复旦大学附属中山医院)；孙兴国(国家心血管病中心心肺功能检测中心)；汪涛(华中科技大学同济医学院附属同济医院)；王惠妩(新疆医科大学第一附属医院)；谢燕清[呼吸疾病国家重点实验室(广州医科大学附属第一医院)广州呼吸疾病研究所、呼吸疾病国家临床医学研究中心]；杨文兰(上海市肺科医院)；赵桂华(河南省人民医院)；赵海涛(沈阳军区总医院)；郑劲平[广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所(呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心)]；周明娟(广东省中医院)参考文献[1] Miller MR，Hankinson J，Bmsasco V，et a1．Standardisation of spiromettT[J]．EurRespir J，2005，26：319-338．[2]穆魁津，林友华．肺功能检测原理与临床应用[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992：42—56．[3]朱蕾，刘又宁，于润江．临床肺功能[M]．北京：人民卫生出版社，2004：57-82．[4]郑劲平．肺功能学一基础与临床[M]．广东：广东科技出版社，2007：18-26．[5]郑劲平，高怡．肺功能检查实用指南[M]．北京：人民卫生出版社，2009：11-18．[6]朱蕾，李丽．常规肺功能的测定仪器和测定原理[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35：158—160．[7]郑劲平．肺功能检查研究进展[J]．中国实用内科杂志，2012，32：591-593．[8]贺正一，王浩彦，刘颖．简明临床肺功能测定与应用[M]．北京：科学技术文献出版社，2010．[9]郑劲平．用力肺功能检测质量控制及注意事项[J]．中华结核和呼吸杂志，2005，28：28：77-78．[10]高怡．肺活量和通气功能测定的技术规范与质量控制[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35：630—632．[11]国家质量监督检验检疫总局．中华人民共和国国家计量技术规范一肺功能仪校准规范(JJF一1213—2008)[M]．北京：中国计量出版社，2009．[12]中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组．肺功能检查(第一部分)——概述及一般情况[J]．中华结核和呼吸杂志，2014，37：402-405．[13]郑劲平，谢燕清，高怡．肺功能检查．北京：人民卫生电子音像出版社，2013．[14]朱蕾，沈勤军．成人常规肺功能参数及其临床意义[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35：75—77．[15]周明娟，郑劲平．肺功能检查的临床实用方法指标及含义『J]．中国实用内科杂志，2012，32：575—577．[16]Miller A．PulmonalT function tests in clinical and occupational lung disease[M]．Orlando：Grune and Stratton Ine，1985．[17]穆魁津，刘世琬．全国肺功能正常值汇编[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1990．[18]Zheng JP．Zhong NS．Nomlative values for pulmonary function testing in Chinese adults『J]．Chin Med J，2002，115：50—54．[19]Pellegrino R，Viegi G，Brusasco V，et a1．Interpretative strategies for lung function tests『J]．Eur Respir J，2005，26：948—968．[20]朱蕾，董利民．肺功能诊断[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35：235-237．[21]江梅，陈维清，郑劲平．肺通气功能正常参考值的研究进展[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36：973—976．[22]Lung function testing：selection of reference values and interpretative strategies．American Thoracic Society[J]．Am Rev Respir Dis，1991，144：1202-1218．[23]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志，2007，30：8—17．[24]郑劲平．肺通气功能检查图文报告解读[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35：394-396．[25]赵海涛．阻塞性通气功能障碍肺功能指标特点[J]．中国实用内科杂志，2012，32：581—583．[26]刘锦铭．限制性通气功能障碍肺功能指标特点[J]．中国实用内科杂志，2012，32：578—580．[27]郑劲平．肺通气功能障碍严重程度的分级[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，32：316—319．[28]朱蕾，周营营．回复“对阻塞性通气功能障碍严重程度与慢性阻塞性肺疾病严重程度标准的疑惑”[J]．中华结核和呼吸杂志，2009，32：319—320．[29]高怡，刘文婷，郑劲平，等．用力肺功能检查的不良反应观察及安全性探讨[J]．国际呼吸杂志，2012，32，992—996．[30]蒋雷服．常规肺功能测定的常见问题和处理对策[J]．中华结核和呼吸杂志，2012，35：716—717．(收稿日期：2014_02—09)(本文编辑：吕小东)。