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2024儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识要点...........月肵亏镇痛镇静治疗是儿童重症监护病房(PICU)治疗的重要组成部分。
2013年中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊学分会丿忱l学组和中国医师协会儿童重症医师分会共同制订了我国第一个PICU镇痛和镇静治疗专家共识(2013版），2018年进行了修订和补充(2018版).,近年来，随着儿童重症医学的发展，2023年3月起历时8个月对2018版再次进行更新修订，以进一步规范我国PICU镇痛镇静治疗。
镇痛镇静治疗的必要性、目的和意义1、镇痛镇静治疗的必要性P ICU患儿处千强烈的应激环境中，较普通病房患儿更容易发生疼痛、焦虑和恐惧。
疼痛、焦虑的近期不良反应包括对呼吸、循环、代谢、免疫及神经系统的影响；远期不良反应包括对生长发育、心理行为等身心方面的影响；同时也会给家庭和社会带来负面影响。
2、镇痛镇静治疗的目的和意义镇痛镇静治疗是指应用药物和非药物手段，缓解患儿的疼痛、焦虑，促进睡眠，诱导顺行性遗忘，改善舒适度，核心目的是支持和保护器官功能。
主要目的和意义包括：(1)使身体不适和疼痛最小化，减少不良剌激及交感神经系统的过度兴奋；(2)减轻焦虑，改善睡眠，诱导遗忘，使心理创伤最小化；(3)控制躁动，消除患儿无意识行为带来的隐患，保证检查、治疗顺利完成，保护生命安全；(4)降低代谢率，减轻代i射负担，减少氧耗，实现器官支持与功能保护；(5)减轻家长焦虑，改善医患合作。
镇痛镇静的治疗原则理想的镇痛镇静应建立在对患儿全面和动态评估的基础上，以目标为导向、与疾病种类及疾病所处阶段相适应。
目标导向性镇痛镇静策略已成为器官功能保护及功能衰竭防治的重要措施。
所有需要镇痛和（或）镇静的PICU患儿均应使用目标导向性镇痛镇静策略。
在器官功能＇不稳定期＇，应予深度镇痛镇静，目的是降低机体代谢率和氧耗，避免过度应激导致器官功能衰竭；在器官功能相对稳定期＇，应予浅镇痛镇静，目的是抑制躁动，减少不良事件发生，促进器官功能早日康复。
弥散性血管内凝血诊断中国专家共识主要内容弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。
在DIC发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床表现也多样化，容易与其他引起出凝血异常疾病相混淆，因此DIC的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。
一、临床表现DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。
除原发疾病临床表现外，尚有DIC各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。
DIC早期高凝状态期，可能无临床症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休克；消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要临床表现；继发性纤溶亢进期：出血更加广泛且严重，难以控制的内脏出血；脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭，呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因。
DIC典型的临床表现如下：1．出血：自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。
2．休克或微循环衰竭：休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。
3．微血管栓塞：累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管，根据受累器官差异可表现为：顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。
4．微血管病性溶血：较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。
二、实验室检查DIC的实验室检查包括两方面：一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间（PT）、部分激活的凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）。
D-二聚体、超敏C反应蛋白、抗凝血酶III与脑梗死程度相关性王萍;沈琦【摘要】目的：观察脑梗死患者D-二聚体（D-dimer，D-D）、超敏C反应蛋白（High sensitivity C reactive protein，hs-CRP）及抗凝血酶III （Antithrombin III，AT-III）水平变化。
方法：以92例脑梗死患者为脑梗死组，80例健康体检者为正常组。
比较2组受试者、轻度与中重度脑梗死患者血浆D-D、hs-CRP、AT-III水平，并进行相关性分析。
结果：脑梗死组血浆D-D、hs-CRP水平显著高于正常组，其AT-III水平显著低于正常组（P＜0.05）。
轻度组D-D水平显著低于中重度组（P＜0.01），其AT-I I I水平显著高于中重度组（P＜0.05）。
2组患者h s-CRP水平比较未见明显统计学差异（P＞0.05）。
Pearson相关分析显示，血浆D-D、hs-CRP水平与脑梗死病情呈显著正相关（P＜0.01），相关系数分别为r=0.631、r=0.652，AT-III（r=-0.609）与脑梗死病情呈显著负相关（P＜0.01）。
结论：脑梗死患者存在明显凝血功能异常、炎性因子高表达状态，使血浆D-D、hs-CRP、AT-III水平显著上升，指标变化对脑梗死患者病情预测、预后评估等均具有价值。
【期刊名称】《现代仪器与医疗》【年(卷),期】2016(022)003【总页数】3页(P76-78)【关键词】D-二聚体;高敏C反应蛋白;抗凝血酶III;脑梗死【作者】王萍;沈琦【作者单位】山东菏泽成武县人民医院神经内科一区，山东成武 274200;上海闵行华漕社区卫生服务中心，上海 201107【正文语种】中文【中图分类】R743.3随着我国人口老龄化，老年群体脑梗死人数有所增加［1］。
脑梗死致残、致死率均较高，判断梗死程度，及早干预治疗是改善患者预后关键。
有研究发现，D-二聚体（D-dimer，D-D）、超敏C反应蛋白（High sensitivity C reactive protein，hs-CRP）及抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）是机体炎性反应、反映高凝和纤溶亢进状态的重要标志物［2］。
D-二聚体、FDP与ATIII在神经内科的应用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》指出，急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见卒中类型，约占脑卒中的60%-80%。
近年研究热点为改善脑循环的多种措施包括：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法，都需要关注凝血凝血与出血平衡。
急性期并发症中，脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的约为1.5%-5%，因此需要关注何时开始抗凝和抗血小板治疗。
另外，深静脉血栓（DVT）在瘫痪重、年老及心房颤动者发生比例较高，症状性为2%。
DVT最重要的并发症为肺栓塞，需要给予预防和监测。
《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出，TIA是最常见的脑血管病类型，有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
其中，心源性栓塞（如心房颤动、急性心肌梗死瓣膜性心脏病）的抗栓治疗，需要进行抗凝治疗，以及监测手段。
《“Ｄ-二聚体检测”在急诊临床应用专家共识》中提到，D-二聚体检测不仅可以区分缺血性脑卒中的类型，对于脑卒中住院患者病死率的预测能力和出血性脑卒中早期神经损伤严重度的评估都有较好的临床应用价值。
一、动态监测的指标⏹D-二聚体（D-Dimer，简称DD），是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下水解产生的特异产物，高水平的DD被认为是高风险VTE的指证。
⏹FDP（纤维蛋白（原）降解产物），是纤维蛋白和纤维蛋白原的总和（包含DD），是纤溶系统被激活的标志，联合DD可大大提高诊断的特异性和准确性。
⏹抗凝血酶（AT），肝素类药物抗凝治疗及疗效判断的重要参考指标。
肝素/低分子肝素本身并没有抗凝功能，需要依赖与AT的结合才能够表现出抗凝效果。
AT活性低于50%，肝素类药物抗凝无效。
二、动态监测的周期⏹若患者为VTE中高风险，建议每隔2d监测，一周后复查近端或全下肢静脉超声。
⏹若患者为VTE低风险或无血栓症状的患者，建议3-5天监测一次。
⏹肝素/低分子肝素抗凝治疗，需要依赖AT，应该检测AT活性。
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急诊科专家共识及指南内容1. 急性胸痛评估和诊断
- 胸痛的分类和危险因素评估
- 心肌梗死和其他心血管疾病的诊断标准
- 实验室检查和影像学评估
2. 呼吸系统急症处理
- 急性呼吸窘迫综合征的评估和管理
- 肺栓塞的诊断和治疗
- 支气管哮喘急性发作的处理
3. 神经系统急症处理
- 急性缺血性卒中的诊断和治疗时间窗口
- 颅内出血的识别和初步处理
- 头部外伤的评估和管理
4. 创伤和损伤处理
- 创伤分级和初步评估
- 止血和伤口处理原则
- 骨折和关节损伤的临时固定
5. 中毒和药物滥用处理
- 常见中毒物质的识别和解毒措施
- 药物滥用的评估和初步干预
- 酒精中毒的处理
6. 儿科急症处理
- 婴儿和儿童的生命体征评估
- 发热和感染的处理
- 脱水和电解质紊乱的纠正
7. 产科和妇科急症处理
- 产程异常的识别和初步处理
- 异常子痫的管理
- 子宫外孕的诊断和初步处理
8. 老年人急症处理
- 老年人生理变化的评估
- 跌倒和骨折的预防和处理
- 谵妄和认知障碍的评估和初步管理
以上内容涵盖了急诊科常见的急症类型和处理原则,旨在为临床医生提供参考和指导。
具体的诊断和治疗还需结合患者的具体情况,并根据最新的医学证据和指南进行调整。
